Rozsah resekce a laparoskopie u divertikulární choroby colon sigmoideum

Dovolil bych si reagovat na články věnující se chirurgické léčbě a laparoskopii divertikulární choroby v rámci postgraduálního vzdělávání v Rozhledech v chirurgii v čísle 7. Jedná se o aktuální problematiku, přičemž v České republice zůstávají indikace k elektivním operacím méně frekventované. Tato problematika byla velice přehledně zpracovaná. Chtěl bych však okomentovat a doplnit dvě věci týkající se rozsahu resekce a laparoskopie u divertikulární choroby colon sigmoideum.

První je otázka rozsahu resekce. Rozsah resekce směrem proximálním se řídí intraoperačním nálezem. V případě postižení colon sigmoideum to znamená, že proximální resekční linie musí jít tak daleko, dokud je střevní stěna hypertrofická a palpačně rigidní. Další divertikly, které se vyskytují orálně se střevní stěnou již normální, nemusejí být resekovány. Distální linie je velmi důležitá. Udává se, že je prediktorem event. recidivy onemocnění. Podstatné je to, že musí být odstraněna vysokotlaká zóna v oblasti rektosigmoideálního přechodu. Na to se klade extrémní důraz. Anastomóza musí být v oblasti proximální třetiny rekta. Vznik divertiklů je bezesporu multifaktoriální, ale je známým faktem, že pacienti s divertikulární chorobou mají zvýšený intraluminální tlak ve střevě. Týká se to jak klidových, tak postprandiálních a neostigminem provokovaných tlaků v colon sigmoideum. Také bylo zjištěno, že asymptomatičtí pacienti s divertikly mají nižší tlaky v kolon než symptomatičtí [1].

Na zvýšeném intraluminálním tlaku v oblasti colon sigmoideum se uplatňují faktory patofyziologické a anatomické. Z patofyziologických faktorů je třeba jmenovat vysoký obsah bezezbytkové stravy s malým obsahem vlákniny u západní populace. To vede k prodloužení tranzitního času, vyšší svalové aktivitě střeva, ke sklonu k hypersegmentaci a vyšší resorpci vody. Hlavní funkcí tračníku z hlediska fyziologického je resorpce vody, Na+ a dalších minerálů. Dochází k odstranění přibližně 90 % tekutiny. Do kolon přichází denně 1000@2000 ml izotonického chymu. Tento se přeměňuje na asi 200@250 ml polotuhé stolice a u pacientů s vysokým intraluminálním tlakem je to ještě méně. Propulzní aktivita střeva je možná pouze za vyšších tlaků [2,3], což se týká především aborálních částí kolon.

Z anatomických faktorů uplatňujících se na zvýšeném intraluminálním tlaku v colon sigmoideum je třeba zmínit, že tato část má z celého kolon nejužší průměr. Podle Laplaceova zákona je intraluminální tlak přímo úměrný povrchovému napětí na stěně a nepřímo úměrný poloměru. Také se uvádí, že anatomicky sigma plní určitou roli spirálovitého sifonu, což vede rovněž ke zpomalené pasáži a zvýšenému tlaku. Uvádí se, že zvýšené hodnoty intraluminálního tlaku jsou nad 90 mm Hg.

Celým tímto patofyziologickým procesem dostává divertikulární choroba vlastní dynamiku, kterou pak konzervativní medody nejsou schopny zvládnout [4].

Druhá je otázka laparoskopie. Autoři v ní zmiňují, že až do roku 1991 byly všechny resekční výkony na sigmatu prováděny otevřenou operační technikou, která dodnes zůstává zlatým standardem. Tomu bych si dovolil zásadně oponovat. Jako příklad bych uvedl multicentrickou prospektivní LAPDIV-CAMIC studii, která zahájila nábor pacientů v roce 2005. Tato studie měla srovnat laparoskopickou a otevřenou resekci colon sigmoideum. Bylo plánováno dosažení nejméně 302 pacientů v každé skupině, aby hodnocení bylo statisticky významné. Pacienti však měli možnost se rozhodnout pro zařazení do studie v randomizované volbě metody nebo měli možnost se přímo rozhodnout pro laparoskopickou nebo otevřenou resekci sigmatu. Během prvních tří let náboru ze 453 pacientů bylo pouze 156 randomizováno. 277 pacientů se primárně rozhodlo pro laparoskopickou operaci a 27 pacientů pro otevřenou resekci. Studie nebyla tedy provedena v zamýšleném rozsahu a zůstává bez výpovědní hodnoty, protože nebylo dosaženo minimálního počtu stanovených pacientů. Byla provedena analýza pacientů. Randomizovanými pacienty byly častěji ženy a měly častěji akutní divertikulitidu. Autoři na základě malého vzorku a nerandomizovaných dat uzavřeli, že laparoskopie není lepší než otevřená metoda, pokud jde o pooperační kvalitu života a incidenci komplikací, nicméně rozhodující je právě komentář náboru pacientů. Tento je považován za vlastní výstup studie [5]. Je zde určitá paralela s laparoskopickou cholecystektomií, která byla všeobecně přijata i bez randomizovaných studií. Divertikulární choroba je typická pro západní populaci, kde jsou laparoskopické metody všeobecně dostupné. Můžeme tedy konstatovat, že zlatým standardem v západní populaci minimálně u elektivních operací je laparoskopická resekce sigmatu. Závěry kongresu EAES z Vídně z roku 2013 také jednoznačně preferují laparoskopickou resekci u elektivních výkonů a u Hinchey II-III jako metodu volby. Existuje řada kohortových studií podporujících toto tvrzení. Také bych si dovolil okomentovat použití Veressovy jehly. Standardním postupem je otevřené zakládání pneumoperitonea bez použití Veressovy jehly.

Principiálně představuje laparoskopická resekce colon sigmoideum pro divertikulární chorobu a její komplikace standardní operaci, která je identická jako nízká resekce rekta u onkologických onemocnění. Vždy se doporučuje vizualizovat slezinu s mobilizací lienální flexury k zajištění beznapěťové anastomózy. Toto se praktikuje i v případě dolichosigmatu. Zde je určitá paralela s vizualizací (a monitorací) n. laryngeus recurrens u štítné žlázy.

Zlatým diagnostickým standardem u akutní divertikulitidy je vyšetření CT břicha a malé pánve s použitím triple kontrastu (per os, intravenózní, per rektum).

Doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS.

Ruskova 681

724 00 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk