Kombinovaný chirurgický management infekce hemodialyzačního cévního přístupu bakteriologickým agens Clostridium perfringens

Súhrn

Infekce protetických hemodialyzačních (HD) píštělí je jedna z nejčastějších komplikací cévních přístupů u hemodialyzovaných pacientů. Výskyt anaerobní infekce je velmi vzácný. Management léčby je v tomto případě pro chirurga velkou výzvou. Referujeme komplikovaný případ infikované autologní hemodialyzační píštěle Clostridiem perfringens na pravém předloktí u polymorbidní pacientky s chronickým renálním selháním a myelodysplastickým syndromem. Pacientka po opakovaném založení HD píštěle s následnými polybakteriálními lokálními infekčními komplikacemi. V terénu infekčních komplikací se vyvinula destruktivní klostridiová infekce. U této velmi vzácné infekční komplikace netypickým bakt. agens je nutná včasná diagnostika a komplexní multimodalitní péče zahrnující chirurgickou, antibiotickou a podpůrnou terapii. Klinické implikace a optimální terapie u těchto případů nejsou přesně stanoveny.

Klíčová slova:
cévní přístup infekce – Clostridium perfringens

Úvod

Celosvětová populace především v západních státech vyspělého světa stárne a tomu odpovídá i vzrůstající výskyt chronického renálního selhání a potřeba zajištění adekvátního cévního přístupu pro hemodialyzační procedury. V rozvinutých evropských zemích tvoří hemodialyzovaní pacienti 0,02–0,08 % celkové populace. Pro chronickou dialýzu je u pacientů indikováno založení arteriovenózního cévního hemodialyzačního přístupu. V dnešní době jsou přesně stanovena kritéria pro založení arteriovenózních (AV) píštělí, zahrnující komplexní pohled na pacienta vycházející z klinického stavu, úrovně renálního selhání, dominance končetiny a kvality použitelných autologních žilních štěpů versus protetických náhrad, jakožto štěpů druhé volby. Velké množství AV a protetických píštělí v celosvětové hemodialyzační populaci vede ke vzniku různorodých komplikací. Mezi komplikace provázející pacienty s HD AV píštělí patří intimální hyperplazie venózní anastomózy, krvácení z píštěle, stenóza píštěle, perigraft serom, otok končetiny, pseudoaneuryzma, tepenný steal fenomén, trombóza, neuropatie a infekční komplikace. Infekční komplikace protetických, ale i autologních píštělí mohou být velmi nepříjemné a mohou mít díky častým komorbiditám u pacientů s HD terapií fatální následky.

Kazuistika

72letá, obézní, polymorbidní, hemodialyzovaná pacientka, diabetička na inzulinoterapii s myelodysplastickým syndromem, arteriální hypertenzí, renálním selháním diabetické etiologie. Hemodialýza byla u pacientky zahájena v roce 2010 přes brachiobasilickou píštěl v levé kubitě. V květnu 2012 byla AV píštěl pro rozvoj pseudoaneuryzmatického postižení a stafylokokovou infekci zrušena. Pacientka byla od června 2012 dočasně dialyzována přes permanentní tunelizovaný HD katétr, přes vena jugularis interna vpravo. Na konci června 2012 založena radiocefalická píštěl na pravé končetině. V listopadu téhož roku došlo k infekčnímu poškození píštěle vedoucí k selhání funkce cévního přístupu a nemožnosti jeho použití k hemodialýze a bylo provedeno přesazení píštěle výše na předloktí. Tři dny po přesazení píštěle pacientka přichází s febriliemi, intermitentními třesavkami, flegmonózně prosáklým předloktím a rozvíjející se plošnou nekrózou cca 15x8 cm na pravém předloktí (Obr. 1). Pacientka s rozvíjejícím se septickým stavem. Provedeno zrušení píštěle a excize nekrotické kůže s chirurgickým debridementem rány s náběrem mikrobiologického materiálu. Nasazena intravenózní empirická terapie, hemokultury s následnou pozitivitou Klebsiella pneumonie. Z rány vykultivováno Clostridium perfringens, Enterococcus faecium, Acinetobacter, Enterobacter ESBL a kvasinky. Zahájena cílená kombinovaná antibiotická terapie zahrnující Linezolid, Oxacilin a Flukonazol. Pro febrilie, vysoké CRP a klinický stav provedena extrakce permanentního tunelizovaného HD katétru. Po iniciálním chirurgickém debridementu pokračujeme ve striktní lokální bariérové terapii monoterapeutickým neutrálním superoxidovým roztokem, převazy a lokální debridement provádíme 4krát denně (Obr. 2). Pro zlepšení hojení rány zahajujeme přetlakovou terapii kyslíkem v hyperbarické komoře po dobu 90 min. během 5 dnů s max. 2,5 ATA (absolute atmosfere). Během hospitalizace pokles zánětlivých markerů, ústup febrilií s následným zlepšením klinického stavu, hemodialýza nově zavedeným HD katétrem cestou vena femoralis l. dx. Po zlepšení lokálního nálezu zahájena terapie VAC (vacuum assisted closure) systémem. Dochází k vyčištění rány s granulací defektu (Obr. 3). Pacientka bez febrílií, v dobrém klinickém stavu s granulační tkání v plošném defektu předána na nefrologické pracoviště k další péči. Následné naše opakované kontroly pacientky se stále se zlepšujícím lokálním nálezem, čistou ránou s postupnou okrajovou epitelizací.

Diskuze

Infekce je nepříjemnou komplikací všech chronických dialyzovaných pacientů. Infekce signifikantně ohrožuje funkci píštěle a kvalitu života pacienta. Všeobecné faktory vedoucí ke vzniku infekce u všech typů píštělí jsou bakteremie, imunosuprese, špatná hygiena a technika opakované kanylace [1,2]. Vznik infekčních komplikací je u těchto pacientů vyšší a až 35 % z nich přijde o založený cévní zkrat pro jeho infekci v poměru 1:2 ve prospěch protetických píštělí [3]. Pacienti v HD programu často trpí nutričním a imunitním deficitem [4]. Infekce se nejčastěji manifestuje difuzní celulitidou nebo abscesy v místě napichování píštěle. Protetické píštěle jsou z hlediska náchylnosti rizikovější než autologní. Infekce protetických píštělí se vyskytuje u 5–20 % pacientů [5]. Velmi riziková je ruptura anastomózy z důvodu infekce protézy s následným krvácením [6]. V případě abscedující infekce je nutná chirurgická revize s prodlouženou antibiotickou terapií [5]. Ve spektru infekcí se setkáváme jak s grampozitivními bakteriemi, tak s gramnegativními bakteriemi a polymikrobiálními nálezy [7]. Nejčastější infekce jsou nálezy s grampozitivními bakteriemi, a to především Stafylococcus aureus [8]. Anaerobní infekce cévních přístupů je vzácná [9,10]. U hemodialyzovaných pacientů se předpokládá možnost potenciace anaerobních infekcí sníženým oxidačně redukčním potenciálem na buněčné úrovni [11]. Pro lokální růst Clostridium perfringens jsou důležité aminokyseliny a růstové faktory, které bakterie dokážou utilizovat z nekrotické tkáně. Specifikem klostridiových infekcí je pomalu se šířící infekce, bez časných systémových projevů [12]. Imunokompromitovaní pacienti, mezi které se pacienti v HD programu řadí, jsou k infekci náchylnější [13,14]. Inkubační doba plynaté sněti je od několika hodin až po 3 dny. Infekce se lokálně projevuje intenzivní bolestí v postižené ráně. Bolest je mnohem větší, než by se dalo očekávat vzhledem k velikosti a vzhledu rány. V okolí rány je tuhý edém, z rány vytéká řídký serózně hemoragický exsudát. Kůže v okolí rány je zprvu bledá a velmi citlivá na dotyk, během hodin dochází k třáskání. Posléze se na kůži objevují černě zbarvené puchýře a ložiska nekrózy. Z celkových příznaků dominují u pacienta neklid, horečka a hypotenze. Incidence plynaté sněti byla jedna z největších během první světové války a dosahovala u otevřených fraktur k 6 % a u otevřených ran k 1 % [15]. V dnešní době díky časné diagnostice a vhodné terapii incidence klesá, v USA je výskyt cca 3000 případů za rok [15]. Data pro Českou republiku nejsou. Mortalita je vysoká a dosahuje až 60–70 %, především tam, kde lokalizace infekce nedovoluje radikální excizi postižených tkání. Základním diagnostickým opatřením je odběr exsudátu, obsahu puchýře nebo vzorku tkáně na bakteriologické vyšetření, s následnou verifikací nálezu. Léčba musí být komplexní a musí být provedena neodkladně po stanovení diagnózy. Jejím základem jsou tři skupiny opatření, která všechna jsou pro úspěšnou léčbu nezbytná. Zahrnují chirurgický výkon, antibiotickou terapii a celkovou intenzivní podpůrnou terapii. Celková intenzivní léčba spočívá v oxygenoterapii, rehydrataci, monitoraci nemocného, dle potřeby podání oběhových podpor, transfuzí, diuretik a analgetik. V našem případě šlo o pacientku polymorbidní, imunokompromitovanou ještě myelodysplastickým syndromem. U této pacientky se potencovala imunokompetence jak z hlediska myelodysplastického syndromu, diabetu mellitu, tak i ze samotné nutnosti hemodialýzy. Přestože některé klostridiové infekce jsou exogenní, část infekcí může mít zdroj ve vlastní flóře pacientů. Rizikové je místo vpichu, a proto tedy základem prevence této infekce je dodržení pravidel asepse při napichovaní zkratu. Podkladem terapie je komplexní pohled na řešení těžkých infekcí, intravenózní cílená antibiotická terapie bránící progresi a šíření infekce. Pro lokální léčbu jsme využili hyperbarickou komoru pro zvýšení dodávky kyslíku do postižené tkáně a zvýšení oxidativně redukčního potenciálu. Klíčem je snížení produkce toxinů [17]. Dle výsledku prací zabývajících se problematikou anaerobních infekcí vyplývá, že morbidita i mortalita signifikantně klesají u kombinované terapie využívající hyperbarickou komoru, chirurgický debridement a antibiotickou terapii [18,19].

Důležitým faktorem léčby je časná a přesná diagnóza založená především na klinické symptomatologii a mikrobiologickém určení agens. Základem chirurgické intervence je opakovaný debridement, excize postižené tkáně a aplikace baktericidních látek. Pro zlepšení mikrocirkulace v tkáni jsme v našem případě po vyčištění rány použili podtlakový VAC (vacuum assisted closure) systém. Nedílnou součástí léčby pro zlepšení hojení rány po eliminaci infekce je adekvátní nutrice, korekce iontové dysbalance a diabetu mellitu.

MUDr. David Janák

Na Vrcholu 12

130 00 Praha

e-mail: David.Janak@vfn.cz