Transanální totální mezorektální excize pro karcinom distálního rekta – první výsledky

Súhrn

Úvod:
Tato práce referuje první zkušenosti s laparoskopicky asistovanou transanální totální excizí mezorekta u pacientů s karcinomem středního a dolního rekta.

Metody:
V období od října 2013 do května 2014 bylo na dvou pracovištích (CHK FN Brno, CHO KOC Nový Jičín) operováno 17 pacientů technikou transanální totální mezorektální excize. V souboru bylo 11 mužů a 6 žen ve věku 49–81 let. Vzdálenost dolního okraje tumoru od análního okraje byla 30–80 mm, medián 60 mm. U všech pacientů byla konstruována ručně šitá kolo-anální anastomóza.

Výsledek:
U všech operovaných byl dosažen negativní distální resekční okraj. Cirkumferentní resekční okraj byl pozitivní ve dvou případech. Kvalita totální mezorektální excize byla hodnocena v 8 případech jako kompletní a v 9 případech jako téměř kompletní. Dehiscence kolo-anální anastomózy byla zaznamenána ve dvou případech (12 %). Operační čas se pohyboval v rozsahu 212–375 minut (medián 280 minut). Medián pooperační hospitalizace byl 9 dnů v rozsahu 6 až 30 dnů, v případě řešení anastomotické a rané komplikace.

Závěr:
Na základě prvních získaných zkušeností hodnotíme výkon jako realizovatelný a bezpečný v podmínkách našich chirurgických pracovišť s uspokojivými patologickými výsledky. Přesné indikace zatím nelze jednoznačně doporučit. Předpoklad je, že k transanální totální mezorektální excizi by měli být indikováni pacienti s nízce uloženým karcinomem rekta, event. s úzkou pánví, objemným mezorektem a objemnou prostatou.

Klíčová slova:
totální mezorektální excize − transanální minimálně invazivní chirurgie

Úvod

Transanální přístup k totální mezorektální excizi (TAMIS-TME) je novou operační technikou. Hlavním cílem u onkologických pacientů je snaha o provedení R0 resekce při dosažení maximální kvality totální mezorektální excize. Ta je často znesnadněna nepříznivými anatomickými poměry, zejména u obézních mužů s úzkou pánví a objemnou prostatou. Transanální preparace se týká právě distálního úseku mezorekta, těžko dosažitelného při přístupu abdominálním. Při transanálním přístupu je ihned v úvodu operace přímá kontrola vzdálenosti distální resekční linie (DRM) od dolního okraje tumoru.

Metody

K operačnímu výkonu byli indikováni pacienti s primárním karcinomem středního a dolního rekta (≤8 cm od análního okraje), s absencí infiltrace do levátorového svalstva a svěračů, bez infiltrace mezorektální fascie. Všichni pacienti byli standardně vyšetřeni: kolonoskopie s biopsií, magnetická rezonance rekta (MRI), transrektální ultrasonografie (TRUS), rigidní rektoskopie, CT k vyloučení metastatického postižení. Po stanovení stagingu byli posouzeni multidisciplinární onkologickou indikační komisí k plánu terapeutického postupu, zejména z pohledu indikace neoadjuvantní onkologické léčby.

Do souboru bylo zařazeno 17 pacientů s TAMIS-TME operovaných v období od října 2013 do května 2014. Celkem bylo na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno operováno 9 pacientů a na Chirurgickém oddělení Komplexního onkologického centra Nový Jičín 8 pacientů (Tab. 1). V souboru bylo 11 mužů a 6 žen ve věku 49–81 let, s mediánem 68 let (Tab. 1). Vzdálenost dolního okraje tumoru od ano-kutánního přechodu (AV) byla 30–80 mm, s mediánem 60 mm. Neoadjuvantní onkologická terapie byla indikována u 12 pacientů. U 9 pacientů byla aplikována konkomitantní chemoradioterapie (LRT+CHT), u dvou radioterapie v krátkém režimu (SRT) a u jednoho s resekabilní jaterní metastázou byla indikována chemo-bioterapie (CHT+BT). U jednoho pacienta byla před zahájením neoadjuvantní terapie pro stenozující tumor založena derivační ileostomie. U jednoho pacienta byl pro kompletní klinickou odpověď po neoadjuvantní léčbě zvolen postup „watch and wait“. Následně při dispenzárních kontrolách byl pro „lokální recidivu“ indikován k operační intervenci s celkovým odstupem 392 dnů po ukončení LR+CHT (Tab. 2).

Tato práce prospektivně hodnotí u nerandomizovaného selektovaného souboru pacientů vybraná perioperační, patologickoanatomická a onkologická data.

Popis operační techniky:

Operace má dvě fáze. Fázi abdominální a transanální.

Transanální fáze: Po cirkulárním natnutí stěny rekta nad svěrači s využitím rozvěrače je pomocí monopolárního koagulačního nože vytvořen dostatečný prostor perirektálně umožňující insuflaci medicinálního plynu. Distální okraj resekátu je slepě uzavřen suturou, vypláchnut cytocidním roztokem. Následně je přes anus zaveden speciální vstup s pracovními kanály. Užity byly: SILS^TM Port (Covidien, Irsko), GelPOINT Path (Applied Medical, USA) a Endorec® (Aspide Medical, Francie). Po zavedení 5 či 10mm 30° optiky a dvou pracovních laparoskopických nástrojů je postupně uvolněno mezorektum od okolních tkání. Při preparaci je využívána mimo ostré preparace i pneumodisekce s postupným navyšováním tlaku při nízkém průtoku plynu (cca 3 l/s).

Abdominální fáze: Standardně je vykonán vysoký podvaz dolních mezenterických cév s preparací mezokolon mediolaterálním směrem. Ve většině případů je nutné důsledné uvolnění lienální flexury a transverza od omenta. Následně je preparované mezorektum v jeho proximální části. Při zahájení operace transanální fází dojde k propojení s vrstvou vytyčenou transanálně a resekční fáze je dokončena. Při zahájení operace transabdominálním přístupem pokračujeme v preparaci mezorekta vpředu do úrovně semenných váčků (nebo úrovně proximální části pochvy) a vzadu v exkavaci křížové kosti přibližně do úrovně S2-S3. Následně je v operaci pokračováno transanální fází uvedenou výše.

Extrakci resekátu je možné provést transanálně. V případě, že mezorektum či tumor jsou objemné, je k extrakci resekátu možné využít místo zaznačené k provedení protektivní ileostomie či krátký Pfannenstielův řez.

Kolo-anální anastomóza byla ve všech případech konstruována manuálně. U žádného z pacientů nebyl konstruován kolický J-pouch či koloplastika. Ve všech případech byla provedena anastomóza jednotlivými stehy side to end či end to end.

Pokud nebyla axiální ileostomie provedena před neoadjuvantní léčbou u stenozujícího tumoru, byla konstruována v závěru operace. Do malé pánve byl standardně zaváděn silikonový břišní drén. Transanální drenáž jsme nezaváděli.

Zátěž stravou byla časná, dle tolerance pacientem. Zrušení protektivní ileostomie bylo indikováno u nekomplikovaného průběhu s odstupem přibližně šesti až osmi týdnů (medián 54 dní) od operace po anoskopickém ověření zhojení anastomózy a rehabilitaci svěračů.

Hlavním cílem, na který jsme se v této publikaci zaměřili, je zhodnocení perioperačních dat. Samozřejmě v naší společné studii předpokládáme sledování střednědobých i dlouhodobých dat onkologických i funkčních, která chceme později publikovat a porovnat s ostatními výkony užívanými u tumorů rekta.

Výsledky

Délka operace byla 212−375 minut s mediánem 280 minut. Největší krevní ztráta v průběhu výkonu činila 900 ml, pouze u tří operovaných přesáhla 500 ml (medián 200 ml). U žádného pacienta nebylo nutné hrazení krevními deriváty. Délka hospitalizace byla od 6 do 30 dnů s mediánem 9 dní. Pooperační komplikace byly zaznamenány u 8 pacientů, hodnoceny byly s využitím klasifikace dle Dindo-Clavien (Tab. 3)[1]. U dvou pacientů byl zaznamenán klinicky manifestní leak z anastomózy (tedy u 12 % všech operovaných), který byl řešen v jednom případě transanální revizí se suturou defektu a redrenáží dutiny břišní a následně pro selhání resutury drenáží s použitím Endosponge (BBraun, Tutlingen, Německo). Ve druhém případě byl v rámci rehospitalizace transanálně opět zaveden Endosponge s dobrým efektem.

Zrušení protektivní ileostomie proběhlo za 40 až 153 dnů od primární operace s mediánem 54 dní. Odstup 153 dnů si vyžádal pacient, který měl po resekčním výkonu léčenou kolitidu a necítil se v dostatečné kondici podstoupit druhou operaci dříve. Problémy s kontinencí lze zatím hodnotit jen v odstupu 3 měsíců u 7 pacientů, kde ke zhoršení kontinence po zrušení ileostomie ve smyslu urgencí došlo u většiny pacientů, inkontinence řídké stolice je udávána nejčastěji 2−4 x týdně a počet stolic se pohybuje mezi 1–15 za den. V jednom případě si obtěžující průjmy těsně po operaci vyžádaly delší hospitalizaci. Většina pacientů udává postupné zlepšení zpravidla po spolupráci s rehabilitačním specialistou. Všichni operovaní pacienti žijí a jsou buď v onkologické péči, nebo onkochirurgické dispenzarizaci.

Vstupní klinická stadia pacientů, neoadjuvantní léčba a definitivní histologická klasifikace tumorů rekta jsou shrnuty v Tab. 2. U čtyř pacientů vlastní tumor nebyl v resekátu nalezen. Ve dvou případech se jednalo o negativní nález po předchozí endoskopické polypektomii s nálezem karcinomu zasahujícího do resekční linie s lymfangioinvazí. U těchto dvou pacientů nebyla indikační komisí doporučena transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM). V jednom případě se jednalo o kompletní patologickou odpověď na neoadjuvantní chemoradioterapii (pCR) a jednou o T0N1 nález, tedy stadium III. Lymfatické uzliny byly pozitivní u 6 pacientů, negativní u 11 pacientů. Celkový počet vyšetřených uzlin se pohyboval od 3 do 36, s mediánem 17. Vzdálenost tumoru od DRM byla od 2 mm do 45 mm při měření patologem s mediánem 20 mm. Ve třech případech byla patologem změřena vzdálenost DRM menší než 1 cm (2, 5 a 6 mm). Peroperačně v těchto případech byl nález při protětí rekta pod kontrolou zraku hodnocen vždy více než 1 cm pod tumorem. V žádném z hodnocených resekátů nebyla zaznamenána pozitivita DRM. Kvalita totální mezorektální excize verifikovaná patologem s využitím Quirkeho protokolu [2] byla u 8 pacientů zhodnocena jako kompletní a v 9 případech jako téměř kompletní. Při hodnocení cirkumferentní resekční linie (CRM) byla u 2 pacientů zaznamenána pozitivita resekční linie. CRM zde byla 0,4 mm a 0,95 mm. Rozmezí CRM bylo od 0,4 mm do 12 mm s mediánem 8 mm.

Diskuze

TAMIS-TME představuje podstatnou změnu taktiky operačních výkonů u tumorů rekta. Objevují se i práce využívající tuto techniku i u benigních chorob, např. u ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby či komplexních fistulací [3,4]. Metoda TAMIS zajišťuje velmi dobrý přehled o makroskopické vzdálenosti distálního okraje tumoru od resekční linie. V našem souboru pacientů byl medián vzdálenosti tumoru od distální resekční linie (DRM) 20 mm. U žádného z pacientů nebyla distální resekční linie pozitivní, což je velmi dobrý výsledek u takto selektované skupiny pacientů s mediánem výšky tumoru od AV 60 mm. Ve srovnatelně rozsáhlém souboru publikovaném Atallahem byl dosažen medián 22,5 mm při výškách tumoru od AV v rozsahu 1 až 9 cm. Obdobně Lacy dosáhl mediánu DRM 26 mm při rozsahu vzdáleností od AV 2–15 cm. Sylla uvádí DRM 0,8 až 10 mm při vzdálenostech tumoru od AV v rozsahu 4,5 až 10 cm [3,5,6].

Kvalita totální mezorektální excize má jednoznačně vliv na incidenci lokoregionální recidivy a přežívání pacientů [2]. Přínos TAMIS-TME z hlediska dlouhodobých onkologických výsledků z našeho souboru zatím nelze hodnotit. U žádného z pacientů jsme ale nezaznamenali nekompletní TME, tedy s výrazným poškozením resekátu. Atallah u svých 20 pacientů dosáhl kompletnosti, téměř kompletnosti, respektive nekompletnosti v 55 %, 30 % a 10 %. Sylla uvádí kompletnost mezorektální excize u všech 5 pacientů, obdobně je hodnoceno 5 resekátů v práci Velthuise [3,5,7]. Lacy u 20 pacientů s tumory do 15 cm uvádí kvalitu jako „uspokojivou“ u všech pacientů. Kvalita tedy byla pravděpodobně kompletní nebo téměř kompletní [6]. Naše výsledky stran kvality TME lze tedy považovat za porovnatelné s dosud publikovanými soubory a metoda se jeví jako šetrná s nízkým rizikem poškození mezorekta.

Z hlediska počtu získaných lymfatických uzlin jsme dosáhli mediánu 17 uzlin a 82 % pacientů mělo vyšetřeno 12 a více uzlin. V porovnatelných pracích bylo dosaženo mediánu 15,9−22,5 (rozsah 9−51), případně byl zisk 12 a více uzlin v 80 % resekátů [3,6].

Krevní ztráta odhadovaná anesteziologem byla nízká (medián 200 ml; rozsah 50−900 ml), což je v souhlase s výsledky ostatních autorů, kde medián byl 50−170 ml (rozsah 0−300) [3,4,5,6,8].

Délka operačního času prozatím není uspokojivá s mediánem 280 minut (212−375). V ostatních pracích se medián operačního času pohybuje kolem 240 minut s rozsahem 85–423 minut [3,4,5,6,7,8]. Předpokládáme možnost zkrácení výkonu po stabilizaci chirurgické techniky. Další a možná perspektivnější možností se jeví simultánní provádění operace ve dvou týmech, kdy první tým operuje transanálně a druhý tým provádí současně abdominální fázi.

Na definitivní zhodnocení funkčních výsledků je zatím příliš krátký interval od zrušení stomie u většiny pacientů, proto je zde obsáhleji nepublikujeme. Významné riziko inkontinence má samozřejmě i předoperační radioterapie. Rozhodně je přítomnost poruchy kontinence před operací kontraindikací koloanální anastomózy. V dosud publikovaných pracích o transanální TME jsou funkční výsledky zmiňovány jen okrajově vzhledem ke krátkému follow up. V publikacích zaměřených na funkční výsledky po intersfinkterické resekci (ISR) či koloanální anastomóze je dobré kontinence dosahováno u 32–80 % pacientů, urgence se vyskytují u 2−31 % a inkontinence řídké stolice je pozorována u 11−63 %. Počet stolic je popisován v rozsahu 1−9 denně [9,10].

Závěr

TAMIS je metodou umožňující kvalitní, onkologicky radikální a bezpečný resekční výkon pro tumory distálního a středního rekta, u kterých je indikována TME se zachováním svěračů. Funkční výsledky se dle prvních zkušeností jeví jako akceptovatelné. Z hlediska dlouhodobé perspektivy bude jistě nutné porovnat výskyt lokálních recidiv a přežívání s ostatními chirurgickými postupy. Dle nynějších poznatků jsou tyto onkologické výstupy závislé i na kvalitě chirurgického výkonu, tedy kvalitě TME a intaktnosti resekčních linií. Právě metoda TAMIS by mohla vést k jejich zlepšení u pacientů s rizikovými faktory, jako jsou obezita, mužské pohlaví, objemná prostata a nízko lokalizované léze.

Seznam zkratek:

AV − Ano-kutánní přechod

CRM − Cirkumferentní resekční okraj

CT − Výpočetní tomografie

DRM − Distální resekční okraj

CHT+BT − Chemo-bioterapie

ISR − Intersfinkterická resekce

LRT+CHT − Radioterapie v dlouhém režimu s konkomitantní chemoterapií

MRI − Magnetická rezonance

pCR − Kompletní remise hodnocená patologem (ypT0N0M0)

SRT − Radioterapie v krátkém režimu

SSI − Raná infekce

TAMIS − Transanální minimálně invazivní chirurgie

TEM − Transanální endoskopická mikrochirurgie

TME − Totální mezorektální excize

TRUS − Transanální ultrasonografie

Publikace vznikla v rámci projektu IGA MZ ČR: Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta. (NT13726-4/2012)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Kala Zdeněk, CSc.

Chirurgická klinika

Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: zkala@fnbrno.cz