Kontroverzní témata v diagnostice a léčbě varixů dolních končetin

Česká verzia

Autoři: S. Kašpar
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 2, s. 85-87.
Kategorie: Zpráva

Žilní chirurgie je obor, který se v posledních letech velmi prudce rozvíjí a řada postupů, které ještě v nedávné době byly považovány za gold standards, má dnes další alternativy, které přinášejí srovnatelné nebo i lepší výsledky v diagnostice a léčbě. Týká se to především chronické žilní insuficience dolních končetin, která se nejčastěji manifestuje v podobě kmenových varixů. Žilní městky dolních končetin jsou velmi častým onemocněním, které podle různých epidemiologických studií postihuje 50−55 % dospělých žen a 10−50 % dospělých mužů, a jedná se tak o chorobu s velkým zdravotním a společenským významem.

V listopadu 2014 se v Hradci Králové konaly 39. Flebologické dny s mezinárodní účastí, jejichž hlavní náplní byla diskuze přítomných odborníků (především chirurgů) zabývajících se diagnostikou a léčbou varixů dolních končetin a jejich komplikací. Setkání se zúčastnili lékaři nejen z ČR a Slovenska, ale také ze Švédska, Maďarska, Polska, Rakouska a Ruska.

Do programu konference bylo kromě standardních přednáškových sdělení zařazeno sedm sekcí flebologických kontroverzí. V každé z těchto sekcí prezentovali renomovaní řečníci více či méně protichůdné názory na zadané téma; po jejich přednáškách následovala diskuze z pléna a na závěr tajné hlasování publika pomocí elektronického hlasovacího zařízení. Výsledky tohoto hlasování jsou v mnoha ohledech zajímavé, a proto si je – společně se základními diskutovanými fakty – dovolíme prezentovat širší chirurgické obci.

Kontroverze č. 1: Jak nejlépe vyšetřovat ultrazvukem povrchový žilní systém − vleže, nebo vestoje?

Duplexní sonografie je dnes základním laboratorním vyšetřením ve flebologii, které svým významem předčí rentgenovou flebografii i pletyzmografii. Pro dobrý výsledek ultrazvukového vyšetření je důležitý kvalitní přístroj, jeho optimální nastavení, správný výběr sondy, erudovaný lékař a také spolupráce s pacientem. Mezi faktory, které mohou kvalitu diagnostiky ovlivnit, patří i poloha, ve které pacienta vyšetřujeme. Teoreticky lze pacienta vyšetřovat v poloze horizontální, semihorizontální (reverzní Trendelenburg) a vertikální a lze použít různé provokační manévry (Valsalva, zevní komprese, dekomprese i manévry více fyziologické). Prakticky je však nutné používat takovou kombinaci manévru a polohy, která zajistí maximální správnost vyšetření. Celkem 83 % ze 103 hlasujících lékařů dává přednost vyšetření povrchového žilního systému vestoje − Graf 1.

**Graf 1. Jak nejlépe vyšetřovat povrchový žilní systém ultrazvukem?**

Kontroverze č. 2: Moderní chirurgii varixů je lepší provádět v celkové, nebo lokální anestezii?

Moderní intervenční postupy v léčbě chronické žilní insuficience v průběhu posledních let postupně vytlačují klasické chirurgické metody. Jedním ze společných znaků těchto především endovaskulárních postupů (radiofrekvenční a laserová termoablace) je to, že nevyžadují provedení celkové a mnohdy ani lokální anestezie (mechano-chemická ablace a speciální lepidlo). Nicméně však zákroky v celkové anestezii nelze stále považovat za obsoletní a to někdy ani v případě endovaskulárních operací. Především u pacientů s ulcus cruris venosum, kde je potřeba peroperačně defekt řádně ošetřit, je celková, spinální nebo epidurální anestezie metodou volby. Celkem 69 % z 89 aktivně hlasujících upřednostňuje lokální anestezii v nekomplikované epifasciální žilní chirurgii – Graf 2.

**Graf 2. Anestezie v moderní chirurgii varixů**

Kontroverze č. 3: Krosektomie při endovenózní ablaci − ano či ne?

Tradiční chirurgická terapie kmenových křečových žil dolních končetin spočívá v řádně provedené krosektomii velké nebo malé safény doplněné v indikovaných případech strippingem kmene příslušné safény a odstraněním vlastních varikózních konvolutů. V souladu s touto klasickou koncepcí znamená nedokonalá resekce či ligatura všech větví v třísle nebo v podkolení hlavní příčinu recidivy. Po více než jedno století je tento klasický postup používán na všech chirurgických pracovištích po celém světě. Existuje však řada potenciálních komplikací krosektomie a strippingu: krvácení s podkožními hematomy a bolestivostí, infekce, možnosti poranění periferních nervů, vznik neovaskularizace jako příčiny možné budoucí recidivy a podobně. Proto se možnost nahrazení krosektomie a strippingu méně invazivním postupem jeví jako velmi atraktivní. Podle mnoha studií není vzhledem k typu refluxu v kmenových žilách krosektomie nutná u zhruba 50 % kmenových varixů. Jak však postupovat u zbylé poloviny pacientů? Existuje několik alternativních technik s vyloučením krosektomie: radiofrekvenční nebo laserová termoablace, stripping kmene safény se zachováním suficientní junkce, ošetření safény přehřátou párou, mechano-chemická ablace (MOCA), ultrazvukem řízená pěnová skleroterapie nebo uzávěr safény speciálním lepidlem (SAPHEON).

Ani tyto postupy však nejsou zcela bez jakýchkoliv komplikací. Zhruba ve 4 % případů může dojít k rekanalizaci obliterované safény, nelze úplně vyloučit ani částečnou protruzi trombu do hlubokého žilního systému, i když tato situace byla při podrobných ultrazvukových kontrolách zjištěna zcela ojediněle.

Z 98 hlasujících nepovažuje 63 % účastníků krosektomii při standardní endovenózní ablaci za indikovanou – Graf 3.

**Graf 3. Krosektomie při standardní endovenózní ablaci kmenových žil**

Kontroverze č. 4: Optimální endovenózní léčba kmenových varixů je laser, nebo radiofrekvence?

Radiofrekvenční ablace kmenových žil je určena pro endovaskulární koagulaci u pacientů s žilním refluxem. Nabízí endovenózní, minimálně invazivní alternativu strippingu. Při použití speciálního katetru je tento systém schopen uzavřít žílu a zrušit reflux. Jedná se o ambulantní výkon, který se může provádět jen v lokální anestezii. Kontrolovaného smrštění žíly se dosahuje pomocí radiofrekvenční energie a odporového zahřívání.

V roce 1999 poprvé Boné publikoval práci týkající se endoluminálního laserového působení na žílu a v letech 2001−2002 pak započal velký rozvoj laserových nitrožilních technik. Objevovaly se a stále se objevují generátory s vyššími vlnovými délkami (810 až 1550 nm) a také vlákna s nejrůznějšími úpravami aktivní koncové části. Od výkonu prováděných v celkové anestezii (a zpočátku také s krosektomií) se většina autorů přesunula k výkonům prováděným v lokální anestezii nebo neuroleptanalgezii, zcela endovenózně a pod perioperační kontrolou ultrazvukem. Některé země, respektive jejich zdravotní instituce a odborné společnosti (USA, Nizozemí, Velká Británie) označily endovenózní metody jako metodu první volby v terapii křečových žil.

Optimální endovenózní léčbou kmenových varixů je podle 80 hlasujících účastníků radiofrekvenční uzávěr (66 %) proti laserovému ošetření (34 %) – Graf 4.

**Graf 4. Optimální endovenózní léčba kmenových varixů**

Kontroverze č. 5: Je třeba léčit bércové perforátory?

Jaký je rozdíl mezi safénou a perforátorem? Obě struktury pronikají svalovou fascií a transportují krev z povrchového žilního systému do systému hlubokého, a tudíž lze říci, že obě safény jsou v podstatě dva široké perforátory. Pokud jsou safény insuficientní, standardně je radikálně léčíme strippingem nebo termickou ablací. Proč bychom měli jednat jinak ve vztahu k perforátorům? Zpětný tok v bércových perforátorech je stále všeobecně považován za škodlivý reflux zapříčiňující hemodynamické poruchy. Na druhé straně však někteří autoři tvrdí, že insuficientní perforátory slouží pouze jako re-entry kanály pro krev vedenou refluxem v safénách a že se většina z nich normalizuje po vyřešení refluxu v povrchovém žilním systému. Podle této teorie odstraní zrušení safénozního refluxu hemodynamickou poruchu a normalizuje fyziologický žilní tlak a pletysmografické hodnoty i přesto, že jsou dále přítomny široké a často i insuficientní bércové perforátory.

Z 92 hlasujících se 66 % přiklání k nutnosti léčit bércové perforátory – Graf 5.

Kontroverze č. 6: Recidivy v oblasti junkcí − chirurgická revize, nebo pěnová skleroterapie?

Recidivy po operacích varixů se objevují stále poměrně často. Opakovaně bylo prokázáno, že recidivy po krosektomii velké safény mají nejčastěji původ právě v třísle. Obvyklou příčinou je ponechaná malá žilní větev, která časem zbytní a vyživuje další distální varikozity. Někdy je příčinou také nedokonalé anatomické zhodnocení oblasti a v důsledku toho ponechání i celé vlastní junkce. Další možnosti – jako např. duplikatura junkce – jsou již velmi vzácné.

I u zkušených cévních chirurgů se recidivy objevují – signifikantně častěji v podkolení, což je dáno především častými anomáliemi saféno-popliteální junkce, ale i v třísle. To je přisuzováno také tzv. neovaskularizaci – tedy nově vytvořené komunikaci z oblasti krosektomie mezi femorální žílou a povrchními varixy.

Významnými faktory v minimalizaci recidiv je přesné předoperační sonografické zmapování žilního systému a pečlivá operační technika včetně výkonů směřujících k omezení neovaskulogenezy – např. Gore-Texový patch, sutura fossa ovalis nebo inverzní steh pahýlu safény. Ve vlastním řešení recidiv v oblasti junkcí spolu soupeří chirurgická reoperace a pěnová skleroterapie. Celkem 88 aktivně hlasujících vyjádřilo s mírnou převahou (55 %) tendenci k chirurgické reoperaci – Graf 6.

Kontroverze č. 7: Povrchové žilní záněty včetně kmenových − léčba konzervativní, nebo chirurgická?

Povrchová tromboflebitida, dnes spíše nazývaná povrchová žilní trombóza (PŽT), je poměrně heterogenním onemocněním. Její závažnost je dána jednak stavem postižené žíly (varikózní či nevarikózní), jednak lokalizací a rozsahem procesu, ale také specifickými rizikovými faktory pacienta, zejména možným hyperkoagulačním stavem. Podle novějších názorů je PŽT chápána jako součást žilní tromboembolické nemoci. Hyperkoagulabilita hraje významnou roli v etiopatogenezi jak hluboké, tak povrchové žilní trombózy. Nedávné epidemiologické studie u PŽT prokázaly dosti vysoký výskyt současné či následné hluboké žilní trombózy či dokonce plicní embolie.

Vzhledem k heterogenitě onemocnění a nedostatku kvalitních důkazů nejsou odborná doporučení pro léčbu akutní PŽT zcela jednoznačná. Řada autorů se přiklání k doporučení antikoagulační terapie, respektive nízkomolekulárního heparinu či fondaparinuxu, intenzita a délka léčby však není jasně stanovena. V literatuře se uvádí i možnost chirurgické léčby včetně kompletního odstranění velké safény a jejích přítoků. Hlavní devízou chirurgické léčby je rychlý ústup příznaků onemocnění a dlouhodobá spokojenost pacienta. Všeobecně je akceptována chirurgická léčba i při ascenzi trombózy směrem do saféno-femorální junkce (SFJ). Pokud proces přestoupí přes SFJ do hlubokého žilního systému, je možno současně provést i ileofemorální trombektomii Fogartyho katétrem. Z 85 hlasujících se celé 3/4 vyjádřily pro konzervativní léčbu PŽT – Graf 7.