Jak dál se vzděláváním ve všeobecné chirurgii

Všeobecně se v našich krajích dává do souvislosti úbytek počtu lékařů (včetně chirurgů) s evidentně nedostatečným finančním ohodnocením jejich práce, ale i s údajně nepřátelským systémem postgraduálního vzdělávání. První položka je zcela neoddiskutovatelná, věnujme se tedy položce druhé.

Především je nutné si vyjasnit tolik i u nás debatované postavení tzv. všeobecné chirurgie (general surgery) v hierarchii našeho, ale i evropského zdravotnictví. Přes všechny tendence atomizace chirurgie na jednotlivé specializace až superspecializace se i v evropském kontextu jeví postavení chirurgie všeobecné, především z praktického a organizačního hlediska, jako nezpochybnitelné, neboť tato chirurgie stále ještě poskytuje přes 80 % všech chirurgických služeb. I proto existuje v rámci EUMS (European Unite of Medical Specialists) sekce chirurgie (Section of Surgery ) a v ní divize všeobecné chirurgie (Division of General Surgery – uemssurg.org). Pouze 15−20 % pacientů vyžaduje léčbu a je léčeno na specializovaných pracovištích. Tento podíl pomalu, ale jistě narůstá v souvislosti s finančně-organizačními možnostmi jednotlivých států. Země, které si to mohou dovolit (např. Dánsko), postupně dramaticky redukují abundantní počty menších nemocnic (chirurgických pracovišť) a stahují pacienty do velkých center (často nově budovaných), kde jim pak lze poskytnout na vysoké úrovni kompletní specializovanou péči. V jiných bohatých evropských zemích je tento problém řešen různou měrou hybridních systémů. Nicméně lze konstatovat, že v středoevropských a východoevropských poměrech je specializace všeobecného chirurga stále nezbytnou podmínkou k zajištění kvalitní chirurgické zdravotní péče pro nejširší veřejnost.

Vzdělávání ve všeobecné chirurgii zatím není v EU nijak standardizované a jednotlivé země si tento problém řeší dle svých historických, organizačních a finančních parametrů na základě principu subsidiarity. Nicméně se v souvislosti s volným pohybem pracovníků v EU ukazuje, že jistá míra unifikace medicínského specializačního vzdělání je žádoucí, neboť úroveň tohoto vzdělání v různých oblastech EU je velmi nesouměřitelná a může působit praktické (ale i „iurisdikční“) potíže.

V současnosti lze v Evropě nalézt několik základních vzdělávacích systémů, které mohou tvořit i hybrid.

1. Pevně stanovený a různým způsobem kontrolovaný vzdělávací program, po jehož ověřeném absolvování lze přistoupit k závěrečné zkoušce (atestaci) formou písemného testu (obvykle MCQ − multiple choice questions), následovaného zkouškou ústní (převážně OSCE − objective structured clinical examination). Aplikováno ve většině západoevropských zemí.
2. Pevně stanovený vzdělávací program včetně přiděleného školitele, který je za organizaci a průběh školení plně zodpovědný a na základě jehož doporučení + logbook je po ukončení programu možno získat kvalifikační diplom bez přímé atestační zkoušky. Praxe ve Skandinávii.
3. Pevně stanovený vzdělávací program bez kontroly jeho faktického plnění. Po uplynutí stanovené minimální délky vzdělávání a formálním vyplnění logbooku možno přistoupit k atestační zkoušce, která zpravidla spočívá v zodpovězení několika otázek (obvykle 3), když většinou předchází selekční písemný test (v ČR však nikoliv). Systém používán často v zemích bývalého východního bloku.

Z výše uvedeného plynou rozdílné požadavky na průběh chirurgického vzdělávání, resp. jeho průběžného sledování a vyhodnocování, což v řadě případů vede i k možnosti jednání podvodného.

Tuto roztříštěnost se v poslední době ve zvýšené míře snaží řešit pomocí speciálního programu již výše zmíněná divize General Surgery v rámci UEMS. Naše republika byla vyzvána k participaci na tomto programu formou aplikace pionýrského projektu (Švýcarsko, Španělsko, ČR ), po jehož vyhodnocení by bylo možné (v. s. dobrovolné) využívání v rámci celé EU.

Kromě úpravy sylabu vzdělávání a zavedení testování (on-line průběžného, ale třeba i edukačního) by pro ČR byla hlavní změna v systému zkoušení – OSCE. Ve stručnosti, jde o relativně objektivní zkoušku, jejíž možný příklad je zobrazen na obrázku.

Adept atestace během 1 hodiny projde 6 stanicemi (6x10 minut) s různým zaměřením všeobecné chirurgie, přičemž dva examinátoři u každé ze stanic na základě předloženého klinického případu pokládají přesně stanovené otázky a podle stupně správnosti a úplnosti odpovědí přidělí odpovídající (opět hodnotou stanovený) počet bodů. Po uplynutí 10 minut přechází atestant k další stanici, nehledě na rozpracovanost dané klinické kauzy. Nakonec se získané body z jednotlivých stanic sečtou a výsledek zkoušky je dán číselným naplněním požadovaného prahu. Tato zkouška (obvykle aplikovaný princip i při studiu medicíny) je relativně objektivní, neboť všichni adepti dostanou stejné otázky a jejich reakce je zřetelně bodově hodnotitelná. Zkouška je stejně časově náročná pro všechny, a tak během např. 3 hodin je možné vyzkoušet 18 adeptů, zatímco v našem dosavadním systému to zpravidla trvá 3 dny. Nevýhodou je nutnost najednou angažovat 12 examinátorů a dále „logistický problém“ spočívající v prostorovém oddělení skupiny již vyzkoušených (6, 12, 18…) atestantů od ostatních, na zkoušku ještě čekajících. Zúčastnil jsem se jako examinátor několikerého takového zkoušení v rámci evropských zkoušek (EBSQ) a vše probíhalo hladce, přesně dle stanovených pravidel.

Záleží tedy jen na rozhodnutí výboru ČCHS a Akreditační komise MZ, zda tuto nabídku akceptovat. Vzhledem k tomu, že po ev. přijetí novely zákona 95/2004 bude nutné vytvořit nové vzdělávací programy, nabízí se ideální situace ke změně systému vzdělávání, hlavně jeho průběžného sledování a hodnocení, v duchu západoevropských zkušeností.

Prof. MUDr. F. Antoš, CSc., FEBS

chirurgická klinika 1. LFUK a IPVZ,

Nemocnice Na Bulovce,

180 00 Praha 8

e-mail: frantisek.antos@bulovka.cz