Lux et veritas past, present, and future

V tomto čísle Rozhledů v chirurgii se věnujeme miniinvazivní chirurgii. Jako titul jsem si dovolil uvést název článku od Harrella z roku 2005 [1]. Wikipedia ve své anglické verzi po zadání hesla miniinvazivní chirurgie udává, že jde o moderní chirurgickou techniku, při které je vlastní operace provedena daleko od lokalizace malých incizí kdekoliv na těle. I takto se dá miniinvazivní chirurgie definovat. Miniinvazivní přístup se stal standardem v řadě specializací. Zpočátku byla synonymem pro miniinvazivní chirurgii laparoskopie. V dnešní době je však miniinvazivní chirurgie daleko širší pojem. Zahrnuje celé spektrum operací od laparoskopických operací přes torakoskopické operace, artroskopie, miniinvazivní přístupy v neurochirurgii, plastické chirurgii a dalších oborech. Miniinvazivní přístupy se stávají standardem jak v elektivní, tak v akutní operativě. Uplatňují se v diagnostice i v terapii. Zpočátku byly používány pro benigní onemocnění, později se etablovaly i pro řadu maligních onemocnění. Stále častěji se používají ultrazvukově či CT navigované přístupy s miniinvazivním přístupem. V německé Wikipedii je definice posunuta na operační zákroky, kdy se používá endoskopický nebo obecně malý přístup. Můžeme zde tedy zařadit kromě výše uvedených také operace, jako jsou otevřené plastiky tříselných kýl, operace štítné žlázy prováděné z miniincizí nebo miniinvazivní přístupy používané v ortopedii, traumatologii a dalších specializacích. V souvislosti s miniinvazivní chirurgií můžeme hovořit obecně o minimální traumatizaci pacienta jak v souvislosti s operací, ale rovněž v perioperačním období a můžeme zde zahrnout např. principy ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

Pacienti při použití miniinvazivních technik profitují z řady výhod oproti standardním otevřeným operacím. Nejčastěji bývají zmiňovány rychlejší čas rekonvalescence, menší bolestivost a tím rychlejší mobilizace a dřívější návrat k běžným aktivitám vedle celé řady dalších. Nicméně zásadním faktem zůstávají pozitivní dopady na redukci morbidity a mortality či redukce nutných intervencí. V každém případě se miniinvazivní techniky etablovaly a u řady operací se staly zlatým standardem. Dříve se dělaly operace jako laparoskopická cholecystektomie či hernioplastika vždy za hospitalizace. Dnes se v řadě center provádějí operace v režimu jednodenní chirurgie, včetně tak rozsáhlých operací, jako je např. adrenalektomie.

Miniinvazivní chirurgie prošla dlouhým vývojem a nadále se rozvíjí. Chirurgové vždy potřebovali mít dobrý přehled v operačním poli. To dříve umožňoval po vynálezu anestezie široký přístup do organismu a zároveň potřebovali mít dostatečné osvětlení operačního pole. Historie použití nástrojů k vizualizaci vnitřního prostoru těla sahá až do starého Řecka a Říma. Již tehdy lékaři používali specula např. při anoskopii. V roce 1800 byla popsána uretroskopie s použitím světla ze svíčky. Tím začala éra iluminace. Desormeaux v Paříži použil jako zdroj světla při endoskopii lampu se směsí alkoholu a terpentýnu. Přelomem ve skopiích byl Edisonův vynález žárovky. Technický rozvoj umožnil umístit malou žárovku do jemného tubusu. Nitze a Leiter již v roce 1879 zkonstruovali rigidní endoskop s žárovkou s platinovým odporovým drátem a systémem čoček. Většina těchto endoskopů se využívala v urologii. Johann von Mikulicz na základě spolupráce s Leiterem zkonstruoval rigidní endoskop určený k vyšetření jícnu [2]. Ott v Petrohradě v roce 1901 provedl první endoskopické vyšetření břišní dutiny přes incizi v zadní stěně vaginy. Kelling v Drážďanech v roce 1902 provedl u psa první laparoskopii a k dosažení lepšího přehledu v dutině břišní vytvořil pneumoperitoneum. Jacobeus ze Stockholmu publikoval první iniciální soubor pacientů s laparoskopií v roce 1910, Švýcarský gynekolog Zollikofer zavedl používání CO₂ pro vytvoření pneumoperitonea v roce 1924. Veress zkonstruoval speciální jehlu k zavedení pneumoperitonea v roce 1938 a tato jehla se používá na řadě pracovišť dodnes [1]. První laparoskopické terapeutické zákroky se datují z 30. let minulého století. Teprve v druhé polovině 20. století díky fibrooptice bylo možné využít jasnějšího zdroje světla a tím posunout hranice endoskopie. Dalším technickým krokem byly jemné čipové kamery umístěné na konci nástrojů, které umožnily vysílat obraz z konce nástroje. Kvalitnější optika s širokoúhlými monitory, 3D zobrazení, miniaturizace nástrojů, single porty a robotická technologie pokračují v definování miniinvazivní chirurgie. Zvětšení na velkém monitoru zlepšuje nejenom bezpečnost, ale umožňuje rovněž perfektní asistenci. Operace mohou být navigovány pomocí intraoperačního CT nebo dalších radiologických modalit. Endoluminální resekce, navigovaná chirurgie, virtuální 3D zobrazení a telerobotická chirurgie nemají daleko k běžné realitě. Výkonné miniaturní servomotory a instrumenty designované mikroinženýrskou technikou budou moci být zavedeny do tělesných dutin, kde bude možné provádět zákroky. Nové materiály umožňují dokonalejší konstrukci instrumentů včetně angulovaných nástrojů. Nástroje umožňující jistou suturu a konstrukci anastomóz posunou meze mininvazivní chirurgie ještě dále. Všechny tyto technické kroky umožnily rozmach miniinvazivní chirurgie.

Je nezbytné zmínit racionální zachování standardizovaných operačních postupů, tak jak se za desetiletí etablovaly v otevřené chirurgii. Malé přístupy, jako např. při thyreoidektomii z miniincize, často neumožní kvalitní přehled v operačním poli (vzpomeňme např. na dřívější provádění jejunostomie s relativně obtížnou orientací orální a aborální části tenké kličky) a mohou vést k prodloužení operačního času a větší traumatizaci přístupové cesty. Tyto přístupy neznamenají vždy benefit pro pacienta. Požadavky pacientů jsou často velkým stimulem pro použití miniinvazivních přístupů. Záleží na kvalitní komunikaci mezi odborníky a laickou veřejností.

Chirurgové potřebují operační sály vybavené komplexní technologií a personál se musí naučit využívat nové techniky v plném spektru možností. Řada pracovišť disponuje sofistikovanými hybridními operačními sály. Inovátoři a výzkumníci posouvají chirurgii dále dopředu. Některé vývojové směry se však pravděpodobně ukážou jako slepé nebo se budou využívat vysoce selektivně. V této souvislosti bych si dovolil zmínit NOTES principy. Není bez zajímavosti zmínit, že již v době první republiky prováděl olomoucký gynekolog prof. dr. Bittmann apendektomii transvaginální cestou. Vyhledávaly ho pacientky jako primabaleríny a další, které měly zájem na bezjizevném přístupu do břišní dutiny. Tato technika je tedy známa bezmála 100 let a využívá se vysoce selektivně i přes rutinní provádění např. transgastrické cholecystektomie na některých pracovištích (např. některé kliniky Universität zu Köln) [3]. Udává se, že asi 40 % všech operací na klinikách provádějících celé spektrum operací, je prováděno miniinvazivními technikami. Jde o operace počínaje cholecystektomií přes standardizované kolorektální operace až po komplikované operace jater, pro nádory jícnu či slinivky. Některá pracoviště provádějící selektivně některé operace mohou dosahovat čísel miniinvazivních operací blížících se 100 %. Důležité je dodržení standardů kvality. European Association of Endoscopic Surgeons (EAES) připomíná následující: Je nutné zachovat bezpečnost pro pacienta. Rovněž apelují na dostatečnou přípravu a trénink chirurgů. Při zachování pravidel evidence based medicine musíme znát své hranice a vždy mít na mysli benefit pacienta. V této souvislosti bych si dovolil použít citát Antoina de Saint-Exupéryho: „Tady je moje tajemství. Je jednoduché. Správně vidíme jedině srdcem.“

Chirurgie s sebou přináší určitou míru morbidity a mortality. Miniinvazivní technika je jedním z faktorů, které se podílejí na redukci těchto proměnných. Nový rozvoj znamená prolomení dosud respektovaných bariér a překročení zavedených pravidel a posun za dnes akceptované „normální“ hranice. Toto platí i v této oblasti. Je třeba definovat, co je bezpečné a co není bezpečné pro pacienty a co má význam a kde se význam již vytrácí [2].

Doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS., MBA

Ruskova 681

532 25 Ostrava

e-mail: zonca@centrum-chirurgie.cz