Laparoskopická protektivní ileostomie v chirurgii karcinomu rekta

Souhrn

Úvod:
Nízká přední resekce rekta (LAR – Low Anterior Resection) s totální mezorektální excizí (TME) představuje standardní operační techniku pro pacienty s nízce uloženým karcinomem rekta. LAR je často doplňována o konstrukci protektivní ileostomie (PI) ve snaze minimalizovat riziko anastomotického leaku a jeho důsledků. Cílem studie je analyzovat výsledky vlastního souboru pacientů po laparoskopické LAR s PI, se zaměřením se na morbiditu asociovanou s PI.

Metoda:
Retrospektivní klinická studie, do které byli zahrnuti pacienti, kteří ve Fakultní nemocnici Ostrava podstoupili laparoskopickou LAR s PI pro nízce uložený karcinom rekta v letech 2013–2015. Zvolený design studie nevyžadoval randomizaci.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno celkem 52 pacientů po laparoskopické LAR s PI. Průměrná vzdálenost nádoru od anokutánní linie byla 9,1±2,3 cm. V souboru bylo 15,4 % pacientů klasifikovaných jako ASA I, 53,8 % pacientů klasifikovaných jako ASA II a 30,8 % jako ASA III. Pooperační komplikace byly zaznamenány u 20 (38,5 %) pacientů, z toho se u 7 (13,5 %) pacientů jednalo o komplikace související s PI. Tři z těchto pacientů byli indikováni k akutní chirurgické revizi pro známky střevní neprůchodnosti v oblasti PI. Příčinou byla semirotace PI kolem její podélné osy u 2 pacientů a volvulus tenké kličky kolem PI u jednoho pacienta.

Průměrný časový interval mezi konstrukcí PI a jejím zrušením byl 252 dní. V rámci celého časového intervalu mezi konstrukcí PI a jejím zrušením byly komplikace asociované s PI pozorované celkem u 25 (48,1 %) pacientů, u sedmi pacientů byla zaznamenána více než jedna komplikace. Méně závažné komplikace (peristomální dermatitida, krvácení ze stomie, herniace stomie, infekce rány po zrušení stomie) byly pozorovány u 17 (32,7 %) pacientů, závažné komplikace (semirotace stomie uvedené výše, dehydratace v důsledku vysokých odpadů ze stomie, intraabdominální absces po zrušení ileostomie) u 8 (15,4 %) pacientů.

Závěr:
PI nabízí v chirurgii karcinomu rekta ochranu nízké kolorektální, resp. koloanální anastomózy. Tento benefit je však vyvažován vysokým rizikem vzniku komplikací v průběhu celého časového intervalu mezi konstrukcí a zrušením PI. Toto je nutné brát v úvahu při rozhodování se, zda PI u daného pacienta konstruovat či nikoliv.

Klíčové slova:
karcinom rekta – nízká resekce rekta – laparoskopie – protektivní ileostomie – komplikace asociované s ileostomií

ÚVOD

V chirurgii karcinomu rekta došlo v průběhu posledních desetiletí k několika významným změnám – byl zaveden koncept totální mezorektální excize, „double stapling“ technika, je patrný trend posunu k minimálně invazivním technikám resekce. V současnosti je pro nízce uložený karcinom rekta standardní operační technikou nízká přední resekce rekta (LAR – Low Anterior Resection) s totální mezorektální excizí (TME), aby tak bylo minimalizováno riziko lokální rekurence nádoru a dosaženo co nejlepšího přežívání [1−3].

Dehiscence anastomózy (anastomotický leak) představuje nejzávažnější a rovněž nejvíce sledovanou komplikaci LAR, která je zatížena vysokou morbiditou a mortalitou [4−6]. Recentní metaanalýza uvádí četnost leaku po LAR v rozpětí 1−29 % a kumulovanou frekvenci 11 % [4]. Na mnoha pracovištích je ve snaze minimalizovat riziko anastomotického leaku (resp. jeho důsledků) doplňována LAR o konstrukci protektivní ileostomie (PI). Z technického hlediska představuje PI jednoduchý výkon, je však zatížena poměrně vysokou morbiditou, výrazným snížením kvality života nemocného, nutností dalšího operačního výkonu (zrušení ileostomie) i zvýšením nákladů na ošetřovatelský materiál [6−12].

Laparoskopická resekce rekta představuje bezpečnou chirurgickou techniku, která je asociována s rychlejší rekonvalescencí, sníženou pooperační bolestivostí a morbiditou, lepším kosmetickým efektem a lepší kvalitou života v průběhu prvních měsíců po výkonu [13−16]. Nevýhodou miniinvazivního přístupu je ztráta taktilního vjemu, limitovaná vizualizace operačního pole, limitovaný prostor pro manipulaci s laparoskopickými nástroji, někdy kontroverzní pohled na laparoskopii u obézních pacientů a rovněž akutnost operace [31,32]. Právě tyto faktory mohou hrát důležitou roli v průběhu laparoskopické konstrukce PI na závěr LAR.

Cílem této studie je analyzovat výsledky vlastního souboru pacientů po laparoskopické LAR s PI, se zaměřením se na morbiditu asociovanou s PI.

METODA

Studie byla koncipována jako retrospektivní kohortová klinická studie. Všichni pacienti, kteří ve Fakultní nemocnici Ostrava podstoupili laparoskopickou LAR s PI pro nízce uložený karcinom rekta (vzdálenost aborálního okraje tumoru od anokutánní hranice ≤12 cm) v období od 1. 1. 2013 do 30. 6. 2015 byli zvažováni pro zařazení do studie.

Exkluzivním kritériem byla přítomnost jiného maligního onemocnění a předoperačně nebo pooperačně diagnostikované metastatické postižení (stadium IV karcinomu rekta). Pacienti, u kterých byla nutná konverze na laparotomický výkon, byli rovněž ze studie exkludováni. Primárním cílem studie bylo vyhodnocení morbidity asociované s PI.

Laparoskopická LAR byla prováděna standardní onkochirurgickou technikou, která zahrnovala vysokou ligaci arteria et vena mesenterica inferior, TME (totální mezorektální excizi), přerušení rekta bezpečně pod tumorem pomocí endostapleru a mechanickou end-to-end kolorektální anastomózu. PI byla vyšita do oblasti pravého mezogastria do místa předem vyznačeného stomickou sestrou.

Demografické a klinické údaje byly získány ze zdravotní dokumentace – z nemocničního informačního systému. Zvolený design studie nevyžadoval randomizaci. Zvýšená pozornost byla věnována detekci komplikací asociovaných s PI – údaje byly získány z dokumentace stomických sester. Data byla analyzována a vyhodnocena s použitím metod popisné statistiky.

VÝSLEDKY

Laparoskopickou LAR s PI podstoupilo ve sledovaném období (1. 1. 2013 do 30. 6. 2015) celkem 64 pacientů, kteří byli zvažováni pro zařazení do studie. V tomto období podstoupilo LAR bez PI celkem 8 pacientů. S ohledem na design studie bylo 12 (18,7 %) pacientů exkludováno – důvodem bylo IV. stadium karcinomu rekta, přítomnost jiného maligního onemocnění nebo konverze na laparotomický výkon. Studijní soubor byl proto tvořen 52 pacienty, jejichž data byla podrobena následující analýze.

Průměrný věk pacientů byl 64,3±8,3 roku; průměrný BMI (Body Mass Index) byl 27,3±10,2. V souboru bylo 22 (42,3 %) žen a 30 (57,7 %) mužů. Při hodnocení operačního rizika podle ASA (American Association of Anesthesiologists) byla většina pacientů (53,8 %) klasifikována jako ASA II, 16 pacientů (30,8 %) jako ASA III a 8 pacientů (15,4 %) jako ASA I.

Průměrná vzdálenost nádoru od anokutánní linie (měřeno předoperačně pomocí rigidního rektoskopu) byla 9,1±2,3 cm. Neoadjuvantní radiochemoterapii (dlouhý režim) podstoupilo celkem 32 (61,5 %) pacientů. Dle pooperačního stagingu karcinomu rekta (pTNM) bylo 10 (19,2 %) pacientů hodnoceno jako stadium I, 17 (32,7 %) pacientů jako stadium II a 25 (48,1 %) pacientů jako stadium III.

V průběhu 30 dní od LAR (30denní pooperační morbidita) byly pozorovány pooperační komplikace celkem u 20 (38,5 %) našich pacientů. Dle Clavien-Dindo klasifikačního systému byly komplikace hodnoceny jako stupeň I–II u 11 (21,2 %) pacientů a jako stupeň III–IV u 9 (17,3 %) pacientů. Symptomatický anastomotický leak nebyl zaznamenán u žádného z pacientů (rutinní testování dehiscence anastomózy v pooperačním období nebylo prováděno).

Komplikace asociované s PI tvořily jednu třetinu všech pooperačních komplikací – byly pozorovány u 7 (13,5 %) pacientů. Tři z těchto komplikací byly indikací k akutní chirurgické revizi v brzkém pooperačním období (pro klinické známky střevní neprůchodnosti v oblasti ileostomie). Operační revize prokázala jako příčinu neprůchodnosti semirotaci axiální ileostomie kolem její podélné osy (o 180°) u dvou pacientů a volvulus tenké kličky kolem ileostomie u jednoho pacienta. Tyto komplikace považujeme za specifické pro laparoskopickou techniku konstrukce PI (další podrobnosti uvádíme v rámci podkapitoly Diskuze). Průměrná pooperační délka hospitalizace byla 11,9±4,6 dne. Žádný z pacientů v pooperačním období nezemřel – pooperační 30denní mortalita byla 0 %.

V rámci celého časového intervalu mezi konstrukcí PI a jejím zrušením byly komplikace asociované s PI zaznamenány celkem u 25 (48,1 %) pacientů, u sedmi pacientů byla pozorována více než jedna komplikace. Početnosti jednotlivých typů komplikací asociovaných s PI jsou prezentovány v Tab. 1.

Méně závažné komplikace (peristomální dermatitida, krvácení ze stomie, herniace stomie, infekce rány po zrušení PI) byly pozorovány u 17 (32,7 %) pacientů. Závažné komplikace (pooperační obstrukce v oblasti stomie uvedené výše, dehydratace v důsledku vysokých odpadů ze stomie, intraabdominální absces po zrušení ileostomie) byly pozorovány u 8 (15,4 %) pacientů.

Průměrný časový interval mezi konstrukcí ileostomie a jejím zrušením byl v našem souboru 252 dní (více než 8 měsíců). Opožděný uzávěr PI je v odborné literatuře definován jako uzávěr PI po více než 4 měsících [17]. Zrušení PI do 4 měsíců bylo provedeno pouze u malé části našich pacientů – u 11 (21,2 %) pacientů. PI nebyla zrušena u 4 (7,7 %) pacientů v důsledku lokální recidivy či generalizace onemocnění.

DISKUZE

Konstrukce PI v rámci LAR je rozšířenou technikou ochrany nízké anastomózy. V odborné literatuře však nacházíme kontroverze týkající se role PI v chirurgii rekta. V mnoha studiích byl zkoumán vztah mezi PI a četností anastomotického leaku s různými závěry. Někteří autoři na základě dosažených výsledků doporučují konstruovat PI rutinně, jiní konstrukci PI nedoporučují [8,18−23]. Recentní Cochrane metaanalýza na základě dat 6 randomizovaných studií s celkovým počtem 648 pacientů vedla k závěru, že konstrukce PI je asociována s nižší četností anastomotického leaku, nižší četností akutních reoperací, avšak signifikantní rozdíl v mortalitě nebyl prokázán [24].

V dostupných databázích (PubMed, Scopus) nacházíme hodně studií, které hodnotí vliv PI na četnost a závažnost anastomotického leaku. Avšak jen poměrně malé množství studií je zaměřeno na morbiditu asociovanou s PI. Je alarmující, že i přes výrazný pokrok v chirurgické technice a perioperační péči zůstávají počty komplikací asociovaných s PI vysoké. Pooperační komplikace (včetně komplikací souvisejících s PI) přitom často vedou k prodlevě v započetí adjuvantní léčby, resp. ke snížené toleranci pacienta vůči této léčbě [7,8,11]. Časová prodleva adjuvantní terapie je následně asociována s horšími onkologickými výsledky (horším přežíváním pacientů).

Prevalence komplikací asociovaných s PI je v dostupné literatuře uváděna v širokém rozmezí – od 10 % do více než 60 % [10−12,18−22,25,26]. Široký rozptyl prevalence je především důsledkem metodologických rozdílů mezi jednotlivými studiemi (rozdíly ve způsobech detekce a zaznamenávání komplikací asociovaných s PI). Dalším důležitým faktorem je skutečnost, že mnoho komplikací asociovaných s PI řeší stomické sestry. Chirurg tak s mnoha komplikacemi vůbec nepřichází do styku – jejich četnost je v odborné literatuře proto často podhodnocována [12,18,25]. Právě analýza komplikací asociovaných s PI byla hlavním cílem naší studie, poměrně vysoký počet zaznamenaných komplikací (zjištěných u 48,1 % pacientů) proto není překvapivý. V rámci databází PubMed a Scopus jsme identifikovali pouze jedinou studii zaměřenou na hodnocení komplikací asociovaných s laparoskopickou protektivní ileostomií v chirurgii karcinomu rekta. Jedná se o studii publikovanou autory z našeho pracoviště v Surgical Endoscopy [27].

Nastro et al. publikovali data týkající se souboru 1216 stomických pacientů. Pozorovali přitom celkem 1219 komplikací u 681 (56 %) pacientů. Většina zaznamenaných komplikací (807 komplikací u 564 pacientů) byla klasifikována jako závažné komplikace [12]. Gessler et al. analyzovali soubor 262 pacientů s PI – 43 % z těchto pacientů mělo komplikace související s PI. Akutní opětovné přijetí do nemocnice bylo nutné u 41 (15,6 %) pacientů [28]. Åkesson et al. zaznamenali morbiditu asociovanou s PI u 66 % pacientů [29]. Na druhé straně Seo et al. publikovali komplikace asociované s PI jen u 12 % ze 246 pacientů [18].

Spektrum komplikací souvisejících s PI je široké – od lehkých, vyžadujících pouze lokální péči, až po závažné komplikace, jež vyžadují reoperaci a prodlouženou hospitalizaci [11,25,26]. Závažné komplikace jsme zaznamenali u 15,4 % našich pacientů; akutní reoperace byla nutná u 3 (5,8 %) pacientů. Tato poměrně vysoká četnost závažných komplikací asociovaných s PI je nejvíce alarmujícím výstupem naší studie. S ohledem na dostupnou literaturu však rozhodně není raritní. Shellito et al. ve svém review konstatují, že reoperace pro komplikace související se stomií jsou nutné u 15–20 % pacientů s ileostomií nebo kolostomií [25]. Recentní analýza dat vycházejících z American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, která zahrnovala 991 pacientů, poukázala, že opětovná hospitalizace (v důsledku PI) byla nutná u 20,3 % pacientů, přičemž 4,5 % pacientů muselo být reoperováno [10].

Nejzávažnějšími komplikacemi asociovanými s PI, které jsme u našich pacientů zaznamenali, byly technické chyby při laparoskopické konstrukci PI. Akutní operační revize byla vynucena klinickými známkami střevní neprůchodnosti v oblasti ileostomie u 3 pacientů. Z toho u dvou pacientů byla obstrukce důsledkem semirotace tenké (ileostomické) kličky kolem její podélné osy. Domníváme se, že tato komplikace by měla být považována za typickou pro laparoskopickou techniku konstrukce PI. Za základní faktory, které predisponují ke vzniku této komplikace, považujeme limitované zorné pole a limitovaný rozsah pohybu laparoskopických nástrojů.

Pro situaci v době konstrukce PI na závěr laparoskopické LAR platí: minilaparotomie (lokalizovaná v levém hypogastriu) je již obvykle uzavřena, kamera je umístěna v 10mm portu v blízkosti pupku a dva pracovní porty (obvykle 5mm a 12mm) jsou lokalizovány v pravém mezogastriu a hypogastriu. V důsledku výše uvedeného umístění jednotlivých portů je zorné pole chirurga výrazně limitováno (kamera je umístěna jen několik centimetrů od terminálního ilea i od místa budoucí stomie). Oba pracovní nástroje jsou navíc velmi blízko terminálního ilea (jeden port je lokalizován v pravém mezogastriu v místě budoucí stomie). Toto umístění portů nabízí minimální prostor pro manipulaci s terminálním ileem pomocí laparoskopických nástrojů (aby byla umožněna technicky správná konstrukce PI). Laparoskopická kontrola vyšité PI je opět poměrně obtížná pro velmi malou vzdálenost kamery od stomické kličky. Dalším predisponujícím faktorem pro vznik technických chyb je také skutečnost, že konstrukce PI představuje poslední krok v závěru komplexní operace – pozornost chirurga i celého operačního teamu je tudíž značně snížená (zejména s ohledem na to, že se jedná o technicky jednoduchou záležitost).

Vzhledem k výše uvedeným faktům je možnost technického pochybení při konstrukci PI na závěr laparoskopické LAR poměrně vysoká. I když je konstrukce PI technicky mnohem méně náročná než laparoskopická LAR, pečlivá operační technika je nevyhnutelná ve snaze minimalizovat riziko možných komplikací. Pozornost musí být věnována zejména správné orientaci přívodného a odvodného raménka PI.

PI má bezpochyby velmi výrazný negativní vliv na běžný život pacienta (fyzické, mentální i sociální postižení). Robertson ve své práci velmi názorně uvedl, že pacienti s PI musejí čelit iritaci kůže v okolí stomie, zápachu, častému prosakování kolem stomické pomůcky i sociálnímu stigmatu [30]. Výsledný kosmetický rozdíl mezi pacienty po laparoskopické LAR s/bez PI je zřejmý. Na jedné straně pacienti (laparoskopická LAR) s několika drobnými jizvičkami a jizvou po minilaparotomií ve směru štěpitelnosti kůže v levém podbřišku. Na straně druhé pacienti s výše zmíněnými jizvami a prolabující PI, která kontinuálně odvádí řídkou stolici. PI je přítomna u pacienta několik měsíců, poté je v daném místě výrazná (a esteticky nepříznivá) jizva, eventuálně může vzniknout hernie.

Doba, po kterou má pacient PI, představuje další velmi důležitý faktor s negativním vlivem nejen na kvalitu života pacientů. S narůstajícím časovým intervalem (mezi konstrukcí a zrušením PI) narůstá také riziko vzniku různých komplikací asociovaných s PI. V našem souboru byla průměrná doba zrušení PI více než 8 měsíců; jenom 21,2 % pacientů podstoupilo zrušení PI do 4 měsíců od její konstrukce. Hlavním důvodem tohoto poměrně dlouhého intervalu u většiny našich pacientů byla aplikace adjuvantní systémové léčby. Velmi podobná data týkající se dlouhých časových intervalů zrušení PI nacházíme i u jiných studií. Flooden et al. pozorovali opožděné zrušení PI u 81 % pacientů (po více než 4 měsících). Nejčastějším důvodem byla nízká medicínská priorita přikládaná zrušení PI, adjuvantní chemoterapie byla důvodem opoždění pouze u 10 % pacientů [17]. Průměrný čas zrušení PI publikovaný Gesslerem byl 178 dní (cca 6 měsíců) [28]. Seo ve své studii referoval průměrný čas více než 7 měsíců [18]. Waterland pozoroval průměrný čas 6 měsíců, přičemž 50 % jeho pacientů podstoupilo zrušení PI po více než 6 měsících [32].

S ohledem na výše uvedené skutečnosti konstatujeme, že PI nabízí pacientům ochranu nízké rektální anastomózy za cenu: 1) vysokého rizika komplikací asociovaných s ileostomií, 2) závažné redukce kvality života po dobu více než půl roku a 3) nutnosti podstoupit další operační výkon s nepříznivým kosmetickým efektem a asociovanou morbiditou. V návaznosti na výstupy naší studie došlo na našem pracovišti ke změně indikací konstrukce PI (není již prováděna rutinně, ale selektivně). Domníváme se, že PI by neměla být konstruována rutinně u všech pacientů podstupujících LAR, ale pouze selektivně po pečlivém zvážení přítomnosti rizikových faktorů pro dehiscenci anastomózy (neoadjuvantní radiochemoterapie, úzká pánev, technické problémy při TME, resp. při konstrukci anastomózy, špatný celkový zdravotní stav pacienta).

ZÁVĚR

Protektivní ileostomie nabízí v chirurgii karcinomu rekta ochranu nízké kolorektální, resp. koloanální anastomózy. Tento benefit je však vyvažován vysokým rizikem vzniku komplikací v průběhu celého časového intervalu mezi konstrukcí a zrušením PI. Toto je nutné brát v úvahu při rozhodování se, zda u daného pacienta PI konstruovat či nikoliv. V průběhu laparoskopické LAR je navíc nevyhnutelné věnovat zvýšenou pozornost konstrukci PI s cílem vytvořit dobře fungující stomii a minimalizovat riziko komplikací asociovaných s PI.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

LF Ostravské univerzity,

Syllabova 19

Ostrava

e-mail: peterihnat@yahoo.com