Rizika retroperitoneoskopické adrenalektomie

Souhrn

Úvod:
Miniinvazivní adrenalektomie se stala zlatým standardem operací nadledvin. Preferujeme retroperitoneoskopickou adrenalektomii s dorzálním přístupem. Cílem práce je prezentace kazuistiky pacienta s provedenou adrenalektomií a řešením neobvyklé komplikace peroperačního poranění dolní duté žíly.

Kazuistika:
47 letý pacient byl přijat do naší nemocnice k elektivní adrenalektomii vpravo. Důvodem operace byl hormonálně aktivní adenom s projevy Connova syndromu. Laboratorní vyšetření ukázala typické známky hyperaldosteronismu. Pacient měl jednoletou anamnézu neúspěšné léčby hypertenze kombinovanou medikamentózní terapií. Ultrazvukové vyšetření prokázalo zvětšenou nadledvinu vpravo o průměru 5,2 cm. CT scan břicha potvrdil výsledky ultrazvukového vyšetření. Byla indikována retroperitoneoskopická adrenalektomie. Intraoperačně došlo k poranění vena cava inferior. Vzhledem k hodnotě retrokapnoperitonea nedošlo ke krvácení. Poranění žíly bylo ošetřeno pokračujícím prolenovým stehem bez nutnosti konverze na otevřenou operaci. Pacient byl propuštěn domů třetí pooperační den bez dalších komplikací.

Závěr:
Retroperitoneoskopický přístup je hodnocen řadou autorů jako nový zlatý standard adrenalektomie. Přesto se mohou vyskytnout vážné komplikace, jako je např. poranění vena cava inferior. Toto poranění je možné ošetřit retroperitoneoskopicky. Je nutné zmínit potenciální riziko plynové embolie při vysoké hodnotě retrokapnoperitonea (20 mm Hg) a otevření lumen vena cava inferior.

Klíčová slova:
adrenalektomie – retroperitoneoskopie − komplikace

ÚVOD

Operace nadledvin patří k technicky náročnějším a méně frekventním operacím v rámci spektra operačních chirurgických výkonů. Nadledviny jsou anatomicky uloženy v retroperitoneu pod bránicí. Otevřený přístup k malému a hluboce uloženému orgánu vzhledem k jeho lokalizaci musí být při operaci otevřenou cestou velmi extenzivní. Miniinvazivní techniky zásadně usnadnily a zredukovaly operační přístup. Pacienti v případě adrenalektomie zásadně profitují z endoskopického přístupu. Historie miniinvazivních přístupů při adrenalektomiích prošla svým vývojem. V roce 1991 byla Snowem provedena první laparoskopická adrenalektomie transperitoneálním přístupem [1]. V roce 1993 provedl Mandressi poprvé adrenalektomii retroperitoneoskopickou cestou [2]. V současné době je popsáno pět základních endoskopických přístupových cest. Patří k nim přední transperitoneální přístup, laterální transperitoneální přístup, laterální retroperitoneální, zadní retroperitoneální a transtorakální transdiafragmatický. Tyto přístupy mohou být provedeny standardní laparo/retroperitoneoskopickou technikou či roboticky. Endoskopický přístup obecně se v dnešní době považuje za zlatý standard adrenalektomie [3,4]. Na druhé straně miniinvazivní přístupy s sebou přinesly některé specifické komplikace. Řešení těchto komplikací nebývá v souvislosti s miniinvazivními přístupy jednoduché [5]. 

KAZUISTIKA

Představujeme kazuistiku 47letého pacienta s adenomem pravé nadledviny velikosti 5,2 cm a verifikovaným Connovým syndromem. Pacient byl indikován k elektivní retroperitoneoskopické adrenalektomii. Důvodem představení této kazuistiky je intraoperační poranění dolní duté žíly a způsob ošetření tohoto potenciálně velmi vážného poranění.

Pacient měl hmotnost 89 kg a výšku 175 cm (BMI 29,1 kg/m²). Pacient měl jednoletou anamnézu hypertenze rezistentní k léčbě. Anamnesticky se nevyskytla žádná další sledovaná onemocnění. Před lety byla u něho provedena laparoskopická appendektomie pro akutní zánět. Pacient pravidelně užíval kombinaci antihypertenziv. Netrpěl žádnou alergií.

Při podrobném odběru anamnézy pacient udával typické příznaky pro hyperaldosteronismus, jako jsou časté močení, vyšší pocit žízně, bolesti hlavy, slabost, únavu a občasné svalové křeče.

Léčba arteriální hypertenze medikamentózní terapií nebyla úspěšná. Při iniciálním vyšetření se v laboratorních hodnotách nepotvrdily zásadní odchylky s výjimkou nesignifikantních odchylek v iontogramu. Hodnoty krevního obrazu a koagulační parametry byly v normě. Rentgenové vyšetření plic a srdce bylo normální, právě tak jako EKG. Později se však v biochemii opakovaně potvrdily dysbalance v iontogramu ve smyslu hypokalemie a hypokalcemie. Hypernatremie nebyla verifikovaná. Jednalo se o hodnoty natremie při horní hranici normy. Ultrazvukové vyšetření břicha ukázalo zvětšení pravé nadledviny, kterou později verifikovalo i CT vyšetření břicha (průměr 5,2 cm). Endokrinologické vyšetření včetně stanovení poměru plazmatický aldosteron/plazmatická reninová aktivita potvrdilo Connův syndrom způsobený adenomem pravé nadledviny. Na základě těchto vyšetření byl pacient indikován k pravostranné retroperitoneoskopické adrenalektomii. 

Anesteziolog v rámci předoperačního vyšetření vyhodnotil pacienta mírou rizika ASA II. Pacient podstoupil pravostrannou zadní retroperitoneoskopickou adrenalektomii v „jack-knife“ pozici standardním přístupem ze tří portů popsaným Walzem [6]. Byl použit 10mm port pro kameru, jeden 5mm port a jeden 12mm port. Postupovalo se standardizovanou operační technikou. Při preparaci nadledviny došlo k poranění dolní duté žíly (Obr. 1). Při tomto závažném poranění nedošlo ke krvácení vzhledem k hodnotě tlaku retrokapnoperitonea ve výši 20 mm Hg používaného v malém prostoru retroperitonea. Poranění bylo intraoperačně identifikováno po kompletním uvolnění nadledviny z jejího lůžka.

Defekt v dolní duté žíle byl přešit se zachováním retroperitoneoskopického přístupu pokračujícím prolenovým stehem 6/0 a uzel pojištěn klipem (Obr. 2). Patentnost sutury byla opakovaně intraoperačně testována redukcí hodnoty retrokapnoperitonea k hodnotě 0 mm Hg. Do retroperitonea byl zaveden Redonův drén Ch 12. Operace byla ukončena bez dalších komplikací. V průběhu celé operace byl pacient kardiopulmonálně stabilní. Pacient byl přijat k observaci na JIP na 24 hodin. Intraoperačně ani v rámci pooperačního sledování nevykázal klinické známky plynové embolie. Kontrolní hodnoty krevního obrazu byly v normě. Druhý pooperační den byl po provedení kontrolního ultrazvukového vyšetření břicha a retroperitonea, které nevykázalo patologický nález, odstraněn Redonův drén, který byl se stopovou sekrecí serosanguinolentního charakteru. Třetí pooperační den byl pacient propuštěn do domácí péče. Histologické vyšetření odstraněné nadledviny potvrdilo adenom. Efekt adrenalektomie při dalším sledování pacienta byl potvrzen úspěšnou léčbou hypertenze. Po dobu 7 měsíců byl pacient na monoterapii beta-blokátorem, který jsme později zcela vysadili. Sledované laboratorní hodnoty v souvislosti s Connovým syndromem se upravily do normálních hodnot.

DISKUZE

Indikací k adrenalektomii jsou obvykle hormonálně aktivní tumory nadledvin, hormonálně neaktivní tumory nadledviny větší než 5 cm identifikované jako incidentalomy, karcinom nadledvin, metastázy do nadledvin menší než 6 cm, hyperplazie nadledvin a další. Zásadní je diagnostika případné hormonální aktivity tumorů nadledvin. Pacienti v rámci vyšetřování podstupují standardní zobrazovací vyšetření (ultrazvukové vyšetření břicha, CT břicha a malé pánve, event. NMR). V případě tumorů suspektních z malignity je doporučeno FDG-PET/CT. U pacientů se suspekcí na feochromocytom kromě laboratorní diagnostiky přichází v úvahu vyšetření pomocí 123I-MIBG. U pacientů se provádí komplexní laboratorní vyšetření včetně příslušných hormonálních vyšetření [7].

V souvislosti s komplikacemi je potřebné zmínit kontraindikace operace, ke kterým patří následující: těžké kardiopulmonální onemocnění, těžko kompenzovatelné koagulopatie, venózní tromby u tumorů, lokálně pokročilé tumory a jako relativní kontraindikace bývají zmiňovány tumory větší než 12 cm a vyšší stupeň obezity. Někteří autoři však naopak uvádějí výhody retroperitoneoskopického přístupu u obézních pacientů [8].

Před operací je nutné zkorigovat hormonální a metabolické poruchy rezultující z hormonálně aktivních tumorů nadledvin. U feochromocytomů se podávají alfa-blokátory, event. beta-blokátory. Anestezii by u hormonálně aktivních nádorů měli vést zkušení anesteziologové.

Arteriální hypertenze provází nejenom feochromocytom. To je důvodem indikace ke kontinuálnímu intraoperačnímu měření arteriálního tlaku a parciálního tlaku CO₂ v arteriální krvi. Kontinuální monitorování je důležité při léčbě event. hypertenzní krize, která se vyskytuje u pacientů s feochromocytomem.

Jednotlivé miniinvazivní přístupy přinášejí svá pozitiva a negativa. Výhody a nevýhody jsou přehledně uvedeny v tabulce (Tab. 1). V případě zadního retroperitoneoskopického přístupu je velmi důležité pečlivé napolohování pacienta do pronační „jack-knife“ pozice (s podložením hrudníku a pánve tak, aby oblast břicha byla volná. Vhodné je lehké spuštění dolních končetin tak, aby došlo k anteflexi pánve a rozevřel se úhel mezi dolními žebry a lopatou kosti kyčelní. Používáme identickou techniku jako Walz.

Standardně zavádíme tři porty. 10mm port supraspinálně ve skapulární čáře. Začínáme vytvořením prostoru mezi Gerotovou fascií a svalovou vrstvou. Pracovní pole se doporučuje vytvořit spacerem, nicméně v našich podmínkách připravujeme tento prostor digitálně. Zakládáme retrokapnoperitoneum v závislosti na tělesné konstituci pacienta tak, abychom získali dostatečný přehled (20–24 mmHg). Zavádíme 5mm port mediálně v úhlu mezi paravertebrální muskulaturou a dolními žebry a 10mm port laterálně. Výjimečně u obézních pacientů přidáváme čtvrtý port. Standardně se používá 30stupňová optika. Následuje incize Gerotovy fascie a identifikace horního pólu ledviny. Horní pól ledviny společně s paravertebrální muskulaturou jsou důležité anatomické orientační body. Následuje vizualizace nadledviny, její preparace z kraniální, laterální a kaudální strany. Následně je identifikována mediálně jdoucí arteria suprarenalis superior, media a inferior, které mají obvykle malý kalibr a přerušují se harmonickým skalpelem. Pouze výjimečně používáme klipy. Důležitá je identifikace vén, z nichž nejvýznamnější je vena suprarenalis media. Tuto vénu, která je široká cca 5 mm, obvykle přerušujeme mezi klipy. Tkáň nadledviny v této oblasti jde velmi mediálně a v případě operace vpravo pak intimně naléhá na vena cava inferior. Důležité je kompletní odstranění nadledviny včetně výběžků podél cévního svazku. Po celou dobu je nutné tkáň nadledviny vzhledem k její fragilitě šetřit a doporučuje se velmi opatrná manipulace. Celé operaci napomáhá operační pozice pacienta, kdy intraabdominální orgány svou váhou směřují k podložce a tím zvětšují manipulační prostor v retroperitoneu. Po přerušení cévní stopky je kompletně uvolněná nadledvina vložena do endobagu a extrahovaná po rozšíření rány po 10mm portu supraspinálně. Důležitým momentem v závěru celé operace je postupné snižování tlaku retrokapnoperitonea až k nulovým hodnotám. Tím je možné identifikovat event. venózní krvácení. Drén obvykle není potřebný. Následuje uzávěr ran po vrstvách. Operační technika je standardizovaná [9,10].

Intraoperačně se zavádí NGS, která se bezprostředně po operaci odstraňuje. Močový katétr není rutinně zaváděn. V perioperačním období se uplatňují principy fast tracku. Důležitá je časná fyzioterapie. Pooperační sledování krevního tlaku a kontrola parciálního tlaku CO₂ v arteriální krvi jsou rutinní součásti péče. Hormonální a metabolické poruchy musejí být korigovány, profylaxe žilní trombózy nízkomolekulárními preparáty dle standardů, v případě zavedení drenáže je doporučeno její časné odstranění.

Intraoperačně může dojít k poranění peritonea či pleury, poranění vena cava inferior, vena hepatica posterior, poranění jater, sleziny, poranění pankreatu, střev, subkostálních nervů a některým dalším raritním poraněním. Při iatrogenní lézi pleury má být proveden rentgenogram plic a srdce k vyloučení pneumotoraxu. Někdy mohou mít pacienti pooperačně podkožní emfyzém.

Operaci je možné provést rovněž roboticky [11]. Někteří autoři používají přístupu single port [12]. Pooperačně se mohou vyskytnout následující komplikace: krvácení, infekce, paralytický ileus, tvorba pankreatické píštěle. Vzácně se mohou vyskytnout interkostální neuralgie.

V našem případě byla intraoperačně poraněna vena cava inferior. Jde o raritní poranění, které je zmiňováno v literatuře [13,14]. Zvládnutí krvácení při dorzálním retroperitoneoskopickém přístupu není jednoduché. Otázka krvácení je velmi zajímavá z hlediska fyziologického a patofyziologického. Venózní tlak je dán dynamickým tlakem produkovaným kontrakcí levé komory, hydrostatickým tlakem daným sloupcem krve a statickým tlakem daným elasticitou stěny vény. Dynamická komponenta u vena cava inferior je minimální. Venózní tlaky ve vena cava inferior jsou nižší, než je hodnota tlaku v retroperitoneu v průběhu operace.

Základem při krvácení je udržení přehledu v operačním poli. V případě krvácení při retroperitoneoskopii je potřebné zvýšit hodnotu tlaku v retroperitoneu. Toto opatření sice vede k zastavení krvácení, avšak může vést k plynové embolii. Po zastavení krvácení zvýšením tlaku v retroperitoneu je možné provést suturu poraněné vény tak, jak jsme to udělali v našem případě. Naložení cévních svorek s následnou suturou je další možností, avšak pro limitovaný prostor není tento postup zcela jednoduchý. Další možností je tamponáda operačního pole přes malou incizi, změna operační pozice pacienta z „jack-knife“ na supinační pozici a konverze na otevřený přístup. Změna polohy během anestezie však není jednoduchá a vyžaduje rovněž určitý čas. Miniinvazivní přístupy single portem nebo NOTES přístupy jsou z hlediska řešení komplikací rizikové [15]. Byla prezentovaná řada studií srovnávajících transperitoneální a retroperitoneální přístup. Vykazují však heterogenní závěry. Shodují se však na rychlejší rekonvalescenci a na menší pooperační bolesti [16]. Je nutné zdůraznit koncentraci operací, jako jsou adrenalektomie, do center [17].

ZÁVĚR

V našem operačním portfoliu je řada technik adrenalektomie. Na našem pracovišti používáme dominantně dorzální retroperitoneoskopickou adrenalektomii, se kterou máme velmi dobré zkušenosti. Vyžaduje delší trénink pro chirurgy, protože při této technice postrádáme standardní záchytné anatomické body, jak jsme zvyklí při transperitoneálním přístupu. Někteří autoři ji označují díky řadě výhod za novodobý zlatý standard [18]. Na druhé straně musíme být připraveni řešit některé komplikace, které díky intraoperační poloze pacienta nejsou jednoduché ke zvládnutí. Je nutné být připraven na efektivní řešení komplikací a dovolujeme si v tomto případě poskytnout návod na řešení.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS., MBA

Ruskova 681

724 00 Ostrava

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk