Zlomeniny báze 5. metatarzu

Súhrn

Zlomeniny báze 5 metatarzu patří mezi nejčastější zlomeniny v oblasti nohy. Vznikají typicky nepřímým násilím při sportovních úrazech. Tato oblast je zároveň místem s častým výskytem únavových zlomenin.

Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a zobrazovacích metodách. Základní zobrazovací metodou je RTG snímek nohy ve třech projekcích. Magnetická rezonance se používá především pro časnou diagnostiku únavových zlomenin. CT má význam zejména u komplexních poranění nohy k vyloučení přidružených zlomenin.

Klasifikací zlomenin báze 5. metatarzu bylo v posledních 50 letech publikováno několik, a to podle lokalizace, vzhledu lomné linie, typu léčby, hojení a komplikací. V dnešní době je nejčastěji užívaná klasifikace podle Lawrence a Botte.

Ke konzervativní léčbě jsou indikovány zlomeniny nedislokované či minimálně dislokované a také zlomeniny u starších pacientů a pacientů kontraindikovaných k operační léčbě. Metodou volby je u nedislokovaných zlomenin Barouk bota s odlehčováním podle tolerance pacienta, u zlomenin s dislokací do 2 mm nízká sádrová fixace (tzv. Essex-Loprestiho střevíc). K operační léčbě jsou indikovány zlomeniny dislokované o více než 2 mm nebo postihující více než 30 % kloubní plochy kuboidometatarzálního kloubu. K osteosyntéze je nejčastěji používán intramedulárně zavedený šroub, tahová cerkláž, K-dráty nebo dlahy. U únavových zlomenin je preferována operační léčba z důvodu menšího rizika vzniku pakloubu, dlouhé doby hojení a rizika refraktur.

Mezi nejčastější komplikace léčby zlomenin báze 5. metatarzu patří prodloužené hojení, vznik pakloubu a refraktur a dyskomfort.

Klíčová slova:
zlomeniny báze 5. metatarzu – diagnostika - léčba – komplikace

Úvod

Zlomeninám báze 5. metatarzu je v poslední době věnována stále větší pozornost. I když první významný popis tohoto poranění byl publikován před více jak 100 lety [1], není v jejich klasifikaci, diagnostice a léčbě dosaženo shody [2,3,4,5]. Cílem tohoto článku je podat přehled současného stavu této problematiky.

Historie

Zlomeniny v oblasti báze 5. metatarzu (5. mtt) byly poprvé detailně popsány sirem Robertem Jonesem v roce 1902 [1]. Článek obsahoval popis šesti případů zlomeniny báze 5. mtt včetně té, kterou utrpěl samotný Jones při tanci (odtud název „dancers fracture“) [1]. Od té doby jsou tyto zlomeniny spojovány s jeho jménem.

V původní práci jsou do souboru zahrnuty i únavové zlomeniny. Přestože z hlediska etiologie jde o zcela odlišnou entitu, nazývají je někteří autoři nesprávně Jonesovou zlomeninou [6,7]. Jiní autoři [7,8] označují avulzní zlomeninu báze 5. mtt jako pseudoJonesovu zlomeninu.

Později se zlomeninami 5. mtt zabývali Stewart [9], Dameron [3,10], Lawrence a Botte [11], Quill [6] a Torg [12], kteří zavedli klasifikaci těchto zlomenin.

Anatomie

Pátý metatarz má díky své poloze na zevním okraji přednoží specifické postavení ve stavbě nohy. Na jeho mohutnou bázi se upíná řada vazů a svalů a současně tvoří koncovou část tzv. supinační linie [13].

Metatarz je tvořen bází, diafýzou, krčkem a hlavičkou [2,6,14,15]. Jako bázi označuje rozšířenou proximální část kosti, ze které se laterálně vyklenuje mohutná kostní prominence – tuberositas metatarsi quinti, v anglické literatuře někdy označovaná jako „styloid proces“ [4,15]. Tuberozita výrazně přesahuje přes zevní okraj os cuboideum. Proximální část báze nese triangulární kloubní plochu pro os cuboideum. Na mediální ploše báze se nachází oválná kloubní ploška pro bázi 4. metatarzu. Na plantární ploše lze nalézt konkávní otisk m. abductor digiti minimi. Dorzální plocha je lehce konvexní a slouží k úponu svalů. Distálním směrem se báze zužuje a zhruba 1,5 až 2 cm přechází do diafýzy. Tato oblast tvoří proximální metafýzu kosti.

Báze 5. mtt artikuluje proximálně s os cuboideum. Kloubní pouzdro je zesíleno dorzálními a plantárními tarzo-metatarzálními vazy. Mediálně artikuluje báze 5. mtt s laterální kloubní ploškou báze 4. mtt. Stabilitu kloubu zajišťují metatarzální dorzální a plantární vazy.

Na dorzální plochu báze se mediálně upíná šlacha m. peroneus tertius, šlacha m. peroneus brevis se upíná laterálně od šlachy předešlé. Na plantární plochu báze inzerují terminální vlákna lig. plantare longum a šlachy m. tibialis posterior a začíná zde m. flexor digiti minimi [2,3,4,6,14].

Cévní zásobení 5. mtt je velmi diskutovanou problematikou. Báze je vyživována konečnými větvemi a. tibialis anterior et. posterior, konkrétně prostřednictvím aa. metatarsales dorsales vycházejícími z a. plantaris lateralis a aa. metatarsales plantares z a. arcuata resp. a. dorsalis pedis [3,4,14]. Diafýza je vyživována prostřednictvím a. nutriticia, odstupující ze 4. plantární arterie. Céva vstupuje do 5. mtt z medioplantární strany cca 2 cm od tuberozity a směřuje především distálně. Snížená vaskularita kosti na rozhraní cévního systému báze při distálním okraji tuberozity a diafýzy bývá považována za příčinu poruchy hojení zlomenin v této oblasti [5,16]. Tento názor je však diskutabilní a nelze vyloučit vlivy biomechanické.

V oblasti báze 5. metatarzu lze nalézt akcesorní kůstky, které mohou být při neznalosti považovány za zlomeninu. Velmi časté je os peroneum, sezamská kůstka ve šlaše m. peroneus longus, uložená proximálně od báze 5. mtt v těsné blízkosti os cuboideum s prevalencí až 30 % [17]. Extrémně vzácné je os vesalianum lokalizované proximálně od báze 5. mtt v těsné blízkosti úponu m. peroneus brevis s prevalencí v populaci 0,1−0,4 % [17,18].

Epidemiologie

Zlomeniny 5. metatarzu tvoří 1−2 % všech zlomenin. Jejich incidence je uváděna 30/100 000 obyvatel za rok. Jsou nejčastější zlomeninou v oblasti nohy a tvoří 69 % všech zlomenin metatarzů [19,20,22] s maximálním výskytem ve třetí dekádě u mužů a v šesté dekádě u žen [19,20,21,23]. Muži bývají postiženi častěji, a to v poměru 3:2 [23].

Mechanismus úrazu

Akutní zlomeniny báze 5. metatarzu mohou vznikat přímým a nepřímým mechanismem, časté jsou i zlomeniny únavové.

Nepřímé násilí, tedy avulze, je nejčastější příčinou poranění báze 5. mtt. Ta představuje konečnou část supinační linie začínající distální fibulou a pokračují po zevní části nohy distálně. Je-li noha při špatném došlapu či pádu z výšky v inverzi, supinaci a plantiflexi, dochází k avulzi části báze [3,5,20,24,25]. Dříve byla avulze přisuzována tahu m. peroneus brevis, tomu však neodpovídá anatomie úponu šlachy. Studie na anatomických preparátech ukázaly, že rozhodující je při distorzi napětí vazů, které se na bázi upínají [8,26]. Tah m. peroneus brevis může být příčinou dislokace zlomenin báze [7].

Přímé násilí představuje nejčastěji pád těžkého břemena na zevní stranu nohy nebo šlápnutí koněm [3,5,20,24,25].

Únavové zlomeniny, lokalizované obvykle v meta-diafyzárním přechodu, jsou důsledkem opakovaného přetěžování převyšujícího reparativní schopnosti kosti. Zevní strana nohy je při pohybu vystavena značnému zatížení a k jeho koncentraci v oblasti meta-diafyzárního přechodu napomáhá i úpon peroneálních svalů [3,5,27−29].

Diagnostika

Diagnostický proces zahrnuje anamnézu, klinické a radiologické vyšetření. Nutné je vyšetřit i hlezenní a Chopartův kloub, které jsou součástí supinační linie [13].

Anamnéza: U akutních úrazů je důležitý úrazový mechanismus a případné předchozí úrazy, při podezření na únavovou zlomeninu pak intenzita a charakter zátěže, vznik a délka trvání bolesti. Část pacientů uvádí prasknutí či lupnutí při běhu, chůzi či doskoku. Pro únavovou zlomeninu je typický několika týdenní dyskomfort zhoršující se při zátěži s následným pocitem prasknutí. Ptáme se i na případná systémová onemocnění jako diabetes, revmatologické či onkologické onemocnění [2,15].

Klinický nález: U akutní zlomeniny je to kulhání, otok zevní strany nohy, popř. viditelný plantární hematom, palpační bolestivost v oblasti báze 5. mtt na laterálním okraji nohy, bolestivý pokus o inverzi a supinaci [2,15]. 

RTG: Základním rtg vyšetřením je snímek nohy ve třech projekcích: předozadní (AP), šikmé a bočné [13,15,18]. Oblast báze 5. mtt je nejlépe hodnotitelná v šikmé projekci. Některé zlomeniny jsou naopak dobře viditelné v bočné projekci (Obr. 1). Únavové zlomeniny jsou na rtg snímku viditelné až v pokročilejší fázi onemocnění, tj. po dvou až šesti týdnech od začátku klinických příznaků [30,31]. Při prvním vyšetření ukáže rtg snímek zlomeninu pouze v 9 % [30,31].

CT: Toto vyšetření má své uplatnění především u komplexních poranění nohy. V případě zlomeniny báze 5. mtt jsou indikací CT některé nitrokloubní zlomeniny. U únavových zlomenin může CT ukázat lomnou linii dříve než rtg snímek. Je možné využít ho i k hodnocení fáze hojení těchto zlomenin [18].

MR: Magnetická rezonance je suverénní metoda pro diagnostiku únavových zlomenin, které prokáže o několik týdnů dříve než rtg snímek. Důležitá je i v rámci diferenciální diagnostiky. Časné stádium únavové zlomeniny je charakterizované fokální hyperémií a lokalizovaným edémem kostní dřeně, což koreluje se vznikem mikrofraktur a kostní resorpcí (Obr. 2). Na MR toto stadium nejlépe zobrazí sekvence STIR (short tau inversion recovery), která má nejvyšší senzitivitu právě k otoku kostní dřeně. Následně dochází k rozvoji periostitidy a periostálního otoku opět zřejmého na STIR a v T2 váženém obrazu. Při další progresi se objevuje edém kostní dřeně i v T1 váženém obrazu. Následně se objevuje lomná linie procházející většinou nejprve pouze laterální kortikou, která je doprovázena edémem měkkých tkání a svalů v okolí [23,30,31,32,33]. Z technického hlediska přináší 3 T systémy lepší rozlišení edému kostní dřeně a kratší dobu vyšetření ve srovnání s konvenčními 1,5 T, nicméně senzitivita je srovnatelná a 1,5T MRI jsou tak zcela dostačující pro diagnostiku únavových zlomenin [30,31].

Ultrazvuk: Je metoda finančně méně náročná a časově dostupnější než MR. Kromě přidružených poranění měkkých tkání může ultrazvuk prokázat i časné stádium únavové zlomeniny [34,35].

Scintigrafie: Vyšetření pomocí radionuklidu technecia (99m Tc) bylo v minulosti považováno za zlatý standard v diagnostice únavových zlomenin. Ve srovnání s magnetickou rezonancí se ale jedná o invazivnější, pacienta více zatěžující vyšetření, ale s menší senzitivitou a specificitou [23,36].

Klasifikace

V posledních 50 letech bylo publikováno několik klasifikací dělících zlomeniny 5. mtt podle lokalizace, průběhu lomné linie na RTG, typu léčby, hojení a komplikací [3,6,9,10,11,12]. Žádná z nich však nebyla všeobecně akceptována.

Stewart [9] v r. 1960 klasifikoval zlomeniny báze 5. mtt podle lokalizace lomné linie a anatomie zlomeniny:

• Typ I – extraartikulární příčná nebo šikmá zlomenina rozhraní báze a diafýzy,
• Typ II − intraartikulární avulzní zlomenina báze,
• Typ III − avulzní zlomenina styloidu,
• Typ IV − kominutivní zlomenina zasahující intaartikulárně,
• Typ V −   parciální epifyzeální avulze s nebo bez zlomeniny.

Dameron [3,10] v r. 1970 rozdělil zlomeniny báze 5. mtt podle průběhu lomné linie na tři zóny, které korelovaly s průběhem hojení a výskytu komplikací:

• Zóna I − avulzní zlomenina tuberosity,
• Zóna II − zlomenina v oblasti přechodu metafýzy a diafýzy,
• Zóna III − stress fraktura proximální diafýzy.

Torg [12] v r. 1984 klasifikoval únavové zlomeniny podle charakteru lomné linie, délky hojení (prodloužené hojení, pakloub) a výskytu komplikací:

• Typ I – „early“ (ostrá lomná linie, bez intramedulární sklerózy nebo reakce kortiky),
• Typ II – „delayed union“ (rozšíření lomné linie s resorpcí kosti a sklerózou),
• Typ III –  „nonunion“ (široká lomná linie, periostání reakce, kompletní obliterace kanálu sklerotickou kostí). (Obr. 3)

Lawrence a Botte [11] publikovali v r. 1993 dnes nejčastěji užívanou klasifikaci zlomenin báze 5. mtt založenou na lokalizaci lomné linie:

• Zóna I – avulzní zlomeniny tuberozity,
• Zóna II – tzv. Jonesova zlomenina,
• Zóna III – únavová zlomenina diafýzy distálně od intermetatarzálního (4.–5. mtt) kloubu.

Quill [6] v r. 1995 navázal na klasifikaci Damerona a Torga, kterou dále rozšířil o subtypy stress zlomeniny:

•   I − zlomeniny tuberosity,
•   II − Jonesova zlomenina,
•   III − stress fraktura
•      A − zlomenina akutní,
•      B − zlomenina s prodlouženým hojením,
•      C – pakloub.

Lee et al. [33] rozdělili v r. 2011, resp. r. 2013 únavové zlomeniny podle chronicity a velikosti tzv. plantar gap měřeného na standardním šikmém RTG snímku nohy:

• Typ A1 − akutní kompletní zlomenina,
• Typ A2 − akutní nebo chronická kompletní zlomenina,
• Typ B1 − inkompletní zlomenina s „plantar gap“ do 1 mm,
• Typ B2 − inkompletní zlomenina s „plantar gap“ nad 1 mm.

Klasifikace používaná autory: Na základě analýzy 510 případů jsme rozdělili zlomeniny báze 5. mtt podle vztahu lomné linie k jejím kloubním ploškám (Obr. 4):

• I. typ – lomná linie probíhá extraartikulárně a odděluje špičku tuberozitu od báze,
• II. typ – lomná linie probíhá kuboideo-metatarzálním kloubem, kloub intermetatarzální je intaktní,
• III. typ – lomná linie prochází intermetatarzálním (4. až 5. mtt) kloubem, kloubní plocha kuboideo-metatarzálního kloubu je nepostižena, jedná se o tzv. Jonesovu zlomeninu,
• IV. stress fraktura, kdy lomná linie probíhá extraartikulárně metafýzou, přibližně 1,5 až 2 cm od kloubní linie kuboideo-metatarzálního kloubu.

Léčba akutních zlomenin

Při léčbě zlomenin báze 5. mtt je nutno přihlížet k typu zlomeniny, stupni dislokace, věku, lokálním podmínkám a celkovému stavu pacienta. Konzervativní léčba je primárně indikována u nedislokovaných a minimálně dislokovaných zlomenin (do 2 mm). Konzervativně dále léčíme zlomeniny u starších pacientů a pacientů kontraindikovaných k operační léčbě [11,18].

Léčba spočívá ve fixaci a odlehčení o francouzských berlích. Možností fixace je mnoho, běžně používaná je podkolenní sádrová dlaha, méně známý je tzv. Essex-Lopressti střevíc. V nabídce jsou i různé typy ortéz, bandáží, výhodná je tzv. Barouk bota (Obr. 5).

Doba do zhojení zlomeniny bývá uváděna mezi 6−8 týdny, částečná zátěž doporučována u zlomenin tuberozity dle tolerance pacienta ihned, u Jonesovy zlomeniny po 2−3 týdnech, plná zátěž dle RTG kontroly po cca 6 týdnech [3,10,11,21,37,38].

 Dameron [3,10] léčil 100 extraartikulárních zlomenin tuberozity pouze bandáží a odlehčováním o berlích podle potřeby. Kromě jednoho případu se všechny klinicky zhojily během 3 týdnů. Podobné výsledky publikovali i další autoři [6,12]. Dameron [10] dále doporučil opatrnost při volbě typu fixace u Jonesovy zlomeniny, která ve srovnání se zlomeninou tuberosity vyžaduje striktnější léčbu a fixaci nízkou sádrou.

Lawrence a Botte [11] učinili podobnou zkušenost jak Dameron. V případě Jonesovy zlomeniny doporučili imobilizaci nízkou sádrou a chůzi bez zátěže po dobu 6 až 8 týdnů.

Wiener a Zenios [37,38] prokázali u souboru 60 pacientů signifikantně lepší výsledky a rychlejší návrat k běžným aktivitám u zlomenin tuberozity léčených elastickou bandáží ve srovnání se sádrovou fixací.

Vorlat et al. [21] prokázali horší výsledky u souboru 32 pacientů se zlomeninou tuberozity léčených striktně plným odlehčováním a proto doporučili se tomuto způsobu léčby vyhnout. Prognóza konzervativní léčby je bez ohledu na zvolený typ fixace dobrá, ale reziduální obtíže mohou u pacientů přetrvávat až 6 měsíců [39].

Na našem pracovišti léčíme nedislokované zlomeniny tuberozity botou Baroukova typu (konkrétně Darco OrthoWedge) s počátečním odlehčováním o berlích dle bolesti. U pacientů s nedislokovanou Jonesovou zlomeninou začínáme fixací Essex-Loprestiho střevícem, který po 2 až 3 týdnech výměníme za Barouk botu. U pacientů s dislokací zlomeniny do 2 mm a pacientů s dislokovanou zlomeninou kontraindikovaných k operačnímu výkonu používáme Essex-Lopresstiho střevíc do zhojení zlomeniny.

Operační léčba je indikována u zlomenin dislokovaných o více než 2 mm nebo oddělující více než 30 % plochy kuboideo-metatarzálního kloubu. Relativní indikací jsou nedislokované zlomeniny u mladých aktivních sportovců, kde je výhodou kratší doba léčení, menší riziko refraktur, nevýhodou možná bolestivá jizva či prominence osteosyntetického materiálu [6,10,18,41].

Možnosti fixace jsou různé, tj. od tahové cerkláže (Obr. 6), přes intramedulárně zavedený šroub (Obr. 7), transfixaci K-dráty až po preformovanou dlahu.

Rammelt et al. [18] doporučili jako metodu volby u dislokovaných zlomenin otevřenou repozici a osteosyntézu tahovou cerkláží. Osteosyntézu bikortikálně zavedeným šroubem považují klinicky za stejně efektivní.

Hussainova studie [40] na kadaverech prokázala, že osteosyntéza bikortikálně zavedeným šroubem je signifikantně pevnější.

Massada et al. [41] publikovali výborné výsledky u 17 profesionálních atletů se zlomeninou ve II. a III. zóně léčených intramedulárně zavedeným 4,5mm kanylovaným šroubem. Zhojení bylo dosaženo během 7,5 týdne.

Mahajan et al. [43] ošetřili 23 zlomenin II. a III. typu osteosyntézou perkutánně transverzálně bikortikálně zavedeným 4mm kanylovaným šroubem s průměrnou dobou hojení 6,3 týdne a žádnou refrakturou.

Pooperačně doporučuje většina autorů v závislosti na stabilitě osteosyntézy doplňkovu fixaci sádrou či ortézou [6,10,18,40,42]. Doba léčení do plné zátěže se pohybuje mezi 5 až 11 týdny [10,18,40,41,42].

Na našem pracovišti indikujeme k operaci pacienty s akutní zlomeninou báze 5. mtt dislokovanou o více než 2 mm nebo oddělující více než 30 % plochy kuboidometatarzálního kloubu. Tahovou cerkláž používáme u extraartikulárních i intraartikulárních zlomenin tuberozity a u některých případů Jonesovy zlomeniny. U té lze použít i intramedulárně zavedený 4,5mm kortikální šroub.

Léčba únavových zlomenin

Pro volbu léčebného postupu se u těchto zlomenin je doporučováno postupovat podle Torgovy klasifikace [12].

Zlomeniny typu Torg I jsou indikovány ke konzervativní léčbě s fixací a odlehčováním po dobu 6 až 12 týdnů. Zlomeniny typu Torg II mohou být léčeny konzervativně, avšak u mladých aktivních sportovců je doporučena operační léčba. Zlomeniny typu Torg III jsou indikovány k operační léčbě [6,12].

Zkušenosti však ukázaly, že konzervativní léčba stress zlomenin je spojena s dlouhou dobou imobilizace a vyšším výskytem refraktur a pakloubů. Proto je v poslední době doporučována operační léčba [18,29]. Např. Quill [6] popsal zvýšený výskyt refraktur u konzervativně léčených stress fraktur a proto doporučil operovat.

Nejčastěji používanou metodou je intramedulárně zavedený šroub eventuálně doplněný spongioplastikou. Porter [43] publikoval vynikající výsledky bez výskytu refraktury při použití intramedulárního 4,5mm šroubu s návratem ke sportovní zátěži do 7,5 týdne. DeLee [29] dosáhl tímto způsobem u 10 atletů zhojení zlomeniny během 7,5 týdne s plnou zátěží za 8,5 týdne. Giske et al. [44] dosáhli u atletů pomocí 6,5mm spongiózního šroubu výborné výsledky s brzkým návratem k původní sportovní výkonnosti. Popovic et al. [16] však nedoporučují použití 6,5mm šroubu u intramedulární dutiny s průměrem menším než 5 mm. Reese et al. [45] preferují co největšího průměru šroubu a uvádějí, že průměr menší než 4 mm by měl být používán s opatrností. Lee et al. [46] dosáhli dobrých výsledků modifikovanou tahovou cerkláží.

Při přítomnosti sklerózy je doporučována spongioplastika [12]. Dále diskutovanou technikou je aplikace autologního aspirátu kostní dřeně v kombinaci s intramedulárně zavedeným šroubem – Murawsky a Kennedy [32] tak dosáhli radiologického zhojení během 5,5 týdne a návratem ke sportu za 8 týdnů po operaci.

Na našem pracovišti indikujeme osteosyntézu únavových zlomenin u mladých aktivních pacientů. Operaci preferujeme i u nesportujících pacientů se zlomeninou typu Torg II a III, pokud není přítomna lokální či systémová kontraindikace. Standardně používáme intramedulární 4,5mm kortikální šroub. Po operaci doporučujeme po dobu 4–6 týdnů Baroukovu botu. Spongioplastiku považujeme za zbytečnou.

Komplikace

Mezi specifické komplikace konzervativní i operační léčby patří prodloužené hojení, vznik pakloubu a refraktur, zejména u únavových zlomenin (Obr. 8).

U operační léčby jsou poruchy hojení rány (serom, hematom, povrchový infekt), bolestivá prominence kovů, suboptimální zavedení osteosyntetického materiálu s možností porušení kortiky distálně od zlomeniny, poranění n. cutaneus dorsi pedis lateralis a poranění šlachy m. peroneus brevis [20,22,23,29,45,46,47,48].

Závěr

Zlomeniny proximální části 5. mtt patří k nejčastějším zlomeninám v oblasti nohy. Diagnóza je založena na klinickém vyšetření, rtg snímcích nohy ve třech projekcích a u únavových zlomenin na MRI. Konzervativní postup je indikován u akutních nedislokovaných zlomenin, preferována je přitom funkční léčba. Akutní dislokované zlomeniny a zlomeniny únavové je lépe operovat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Kamila Bušková

Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: buskokam@uvn.cz