Klinický přínos stanovení zbytkové choroby u nemocných s B-chronickou lymfocytární leukemií

Chronická B-lymfocytární leukemie (B-CLL) byla dlouhá léta považována za konvenčně nevyléčitelné, opakovaně relabující a většinou indolentní onemocnění. Během poslední dekády však došlo k rychlému pokroku v poznání původu a genetických změn nádorového lymfocytu (1). Nově B-CLL chápeme jako geneticky a klinicky velmi heterogenní onemocnění. Ruku v ruce s poznatky základního výzkumu se objevily nové léčebné modality, které umožňují dosáhnout hlubších a déletrvajících remisí. Terapeutický cíl se u většiny nemocných s B-CLL přesouvá od paliativní léčby ke snaze o navození co nejdelší kompletní remise (2).

Donedávna platná kritéria hodnocení léčebné odpovědi National Cancer Institute–Working Group (NCI-WG) z roku 1996 definovala kompletní remisi (CR) pouze na základě klinického vyšetření, hodnot krevního obrazu a morfologického hodnocení kostní dřeně (3). Bylo přesvědčivě prokázáno, že nemocní, kteří dosáhli kvalitní léčebné odpovědi (kompletní remise) mají delší přežití než pacienti s parciální léčebnou odpovědí. Pomocí metod vícebarevné průtokové cytometrie a molekulární genetiky (PCR) však bylo zjištěno, že významná část nemocných, kteří dosáhli kompletní remise dle NCI-WG kritérií měla prokazatelnou minimální reziduální nemoc (minimal residual disease, MRD).

Zavedení imunoterapie a kombinovaných fludarabinových léčebných režimů přineslo zásadní zvýšení účinnosti terapie. Vysoké procento nemocných nyní dosahuje kompletních remisí a objevila se potřeba zpřesnit hodnocení léčebné odpovědi. Revidovaná NCI-WG kritéria z roku 2008 (4) proto doplňují hodnocení remise o možnost stanovení zbytkové nemoci. Za remisi s negativní MRD se považuje stav, kdy je dosaženo redukce nádorového klonu pod 1 buňku B-CLL na 10 000 leukocytů (10^-4 ).

V klinické praxi se prosadily dvě metody stanovení zbytkové nemoci: vícebarevná průtoková cytometrie a kvantitativní alelově specifická PCR (ASO-PCR). Čtyřbarevná multiparametrická průtoková cytometrie je rychlá, cenově dostupná a díky publikovaným standardům i reprodukovatelná metoda. Díky kombinací protilátek (nejčastěji CD5/CD19/CD20/CD38 nebo CD5/CD19/CD23/CD45) dosahuje citlivosti 10^-4 až 10^-5. V případě zastoupení zbytkové populace buněk nad 0,01 % dosahuje cytometrie až 95% konkordance s výsledky ASO-PCR (5, 6). Alelově specifická PCR využívá identifikace maligního klonu pomocí unikátní V_H-D-J_H přestavbě variabilní části genu těžkého imunoglobulinového řetězce (IgV_H). Metoda je technicky náročná a vyžaduje stanovení pořadí bází úseků DNA (sekvenování) a syntézu pro konkrétního pacienta specifických primerů. Citlivost se pohybuje v rozmezí 10^-5 až 10^-6 a díky metodě „real time PCR“ umožňuje i kvantifikaci a sledování dynamiky nádorového klonu (6).

Významem dosažení MRD negativity se zabývala řada prospektivních studií. Často citovaná studie Moretona (7) analyzovala 91 předléčených nemocných u nichž byla podán alemtuzumab. MRD byla detekována průtokovou cytometrií z periferní krve. Osmnáct nemocných (20 %) dosáhlo MRD negativní kompletní remise, 4 z nich byli dále transplantováni (2 autologně, 2 alogenně). Pacienti s MRD negativní kompletní remisí měli signifikantně delší interval bez léčby než pacienti s MRD pozitivní kompletní remisí (medián nedosažen vs. 20 měsíců, P < 0,0001). Nemocní s negativitou MRD přežívali déle než nemocní s MRD+ kompletní remisí (medián nedosažen vs. 60 měsíců, P = 0,0007). Závažným problémem byl výskyt infekcí včetně invazivních mykóz a těžkých sepsí.

Přínos přidání rituximabu režimu fludarabin+cyklofosfamid (FCR) analyzovala prospektivní randomizovaná studie CLL8 (8). Na základě analýzy 471 nemocných byl prokázán výrazný přínos rituximabu pro dosažení MRD negativní kompletní remise. Počet nemocných, kteří dosáhli eradikace MRD byl v rameni FCR téměř dvojnásobný (periferní krev 66,4 % vs. 34,2 %, P < 0,0001; kostní dřeň 47,6 % vs. 27,3 %). Dosažení co možná největší deplece nádorového klonu mělo významný vliv na dobu do progrese nemoci (obr. 1), a to bez ohledu na léčebné rameno.

Italská studie (9) prokázala přínos rituximabu v udržovací léčbě MRD+ pacientů. Skupina Giovanni del Poety studovala soubor 75 nemocných, kteří byli po indukční léčbě 6 cykly fludarabinu (25 mg/m² i.v.) konsolidováni 4 cykly rituximabu (375 mg/m² á 1 měsíc). Po indukční léčbě 81 % nemocných dosáhlo CR a 13 % PR. MRD byla hodnocena průtokovou cytometrií z kostní dřeně: 25 nemocných dosáhlo MRD negativity, 46 pacientů bylo MRD+. Nemocní s pozitivní zbytkovou nemocí byli buď sledováni (18 pacientů), nebo léčeni udržovací terapií rituximabem (28 nemocných). Udržovací léčba byla podávána 14 měsíců v měsíčních intervalech (4 cykly 375 mg/m², poté 12 cyklů 150 mg/m²). MRD + nemocní, kteří absolvovali udržovací léčbu měli delší trvání léčebné odpovědi (87 % vs. 32 % v 5 letech, P = 0,0001). Nebyl rozdíl v přežití do progrese mezi nemocnými, kteří dosáhli MRD negativity po indukci a těmi, kteří byli léčeni pro MRD pozitivitu udržovací léčbou.

Sledování kinetiky reziduální nemoci se jeví jako velmi užitečné u nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk (allo-SCT). Prospektivní studie 30 nemocných po allo-SCT provedené redukovaným přípravným režimem demonstrovala úzký vztah mezi reakcí štěpu proti leukemii (GVL) a přítomností MRD (10). Ve skupině nemocných, kteří nedosáhli MRD negativity ani po redukci imunosupresivní léčby bylo pozorováno 5 z celkových 6 relapsů.

Minimální zbytková nemoc je robustní a nezávislý faktor přežití u nemocných s B-CLL. Pro rutinní klinickou praxi se nabízí dvě zásadní otázky: u koho MRD vyšetřovat, případně zda je dosažení eradikace zbytkové nemoci terapeutickým cílem?

Považujeme za účelné vyšetřovat MRD z kostní dřeně u nemocných v CR po léčbě první linie neredukovanou imunochemoterapií. Sledování dynamiky nádorového klonu z periferní krve má u konvečně léčených nemocných smysl jen po podání další konsolidační léčby. Pacienti po alogenní transplantaci krvetvorných buněk naproti tomu profitují z pravidelného citlivého monitorování zbytkové nemoci pomocí ASO-PCR (12).

Otázka, zda dosažení vymizení minimální zbytkové nemoci je léčebným cílem u všech nemocných léčených moderní imunochemoterapií, zůstává kontroverzní. Snaha eliminovat zbytkovou populaci buněk alemtuzumabem bohužel vede k častým a závažným infekčním komplikacím a měla by být vyhrazena pro nemocné s rizikovou genetickou změnou (delece 17p, delece 11q) a dobrým stavem tělesné kondice (11).

Současná konvenční schémata indukční léčby (FCR) pravděpodobně dosáhla svého maxima co do účinnosti a tolerovatelné toxicity. Další zlepšení léčebných výsledků se neobejde bez dlouhodobého potlačení zbytkového nádorového klonu. Budoucnost bezpečné a efektivní léčby pravděpodobně leží v průsečíku dostatečně účinné indukce a nízce toxické následné (udržovací) terapie. Zda a v jaké podskupině nemocných bude monitorování zbytkové nemoci považováno za standard, ukáží probíhající klinické studie.

MUDr. Vít Procházka

Hemato-onkologická klinika

Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova – 6

775 20 Olomouc

e-mail: vit.prochazka@fnol.cz