Neočekávané vedlejší nálezy při ¹⁸F-FDG-PET/CT hodnocení léčebné odpovědi či následném sledování pacientů léčených pro ne-hodgkinský lymfom

Souhrn

Pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím 2-[18F] fluoro-2-deoxy-D-glukózy (¹⁸F-FDG) představuje neinvazivní trojrozměrnou vyšetřovací metodu vhodnou ke vstupní diagnostice a stážování ne-hodgkinských lymfomů (NHL), stejně tak jako k hodnocení léčebné odpovědi či k ověření relapsu choroby. ¹⁸F-FDG však není látka specificky metabolizovaná pouze buňkami lymfomu, ale její utilizace je zvýšena při různých nenádorových procesech nebo u řady neoplázií s vystupňovanou glykolýzou. Integrované ¹⁸F-FDG PET/CT systémy dnes sice umožňují precizní lokalizaci léze akumulující ¹⁸F-FDG a zvyšují tak senzitivitu a specificitu vyšetření, ale potenciální omyly nebo obtížnosti v interpretaci nálezů vyžadují zvýšenou pozornost a těsnou spolupráci mezi radiologem, lékařem nukleární medicíny a hematologem. V naší práci popisujeme soubor 20 pacientů s léčeným NHL, kteří měli pozitivní nález při ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření v průběhu terapie, po jejím skončení nebo při podezření na relaps choroby a u nichž byla detailní analýzou, delším pozorováním či biopticky prokázána neočekávaná diagnóza. 14 pacientů mělo provedenu tkáňovou biopsii s následným histopatologickým vyšetřením, u 6 nemocných byla diagnóza stanovena kombinací anamnézy, PET/CT snímků, paraklinických vyšetření a popřípadě dalšího sledování nemocného. U 13 pacientů se zvýšenou akumulací ¹⁸F-FDG byl nalezen zánět infekčního či neinfekčního původu, u 5 nemocných bylo prokázáno jiné nádorové onemocnění (1 maligní a 4 benigní nádory) a u zbylých 3 nemocných byl popsán jiný nález (hyperplazie thymu u 2 pacientů a koloidní eufunkční struma u 1 nemocné). Pomocí prezentace uvedených případů chceme upozornit na to, že pozitivní nálezy při ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření u pacientů v průběhu terapie nebo po jejím skončení musí být velmi pozorně společně interpretovány radiologem, lékařem nukleární medicíny a hematologem a u případů s podezřením na výskyt jiného onemocnění než lymfomu by měla být včas indikována biopsie takovéto tkáně. Tento individuální přístup sníží riziko potencionálních diagnostických a léčebných pochybení.

Klíčová slova:
¹⁸F-FDG PET, PET/CT, lymfom, hodnocení léčebné odpovědi, limity, omyly, neočekávané nálezy

Úvod

Ne-hodgkinské lymfomy (NHL) představují rozšířené a zároveň velmi dobře léčitelné nádory lidské patologie. Stanovení rozsahu a šíření nádoru v organismu, resp. postižení jednotlivých orgánů a tkání spolu s pečlivým zhodnocením individuálních prognostických faktorů je základním krokem k výběru adekvátní protinádorové terapie a zároveň odrazovým můstkem pro pozdější hodnocení léčebné odpovědi a eventuální rozhodování o dalším léčebném postupu při zjištění zbytkové choroby v organismu (1). Prvotním cílem současné standardní terapie NHL je totiž dosažení kompletní remise choroby (CR), která je předpokladem dlouhodobého přežití, resp. možnosti vyléčení řady podtypů lymfomů (2).

Zobrazovací techniky hrají v popsaném procesu velmi důležitou roli (3). Standardním zobrazovacím vyšetřením pro určení rozsahu postižení organismu lymfomem, zvláště v oblasti hrudníku, břicha, retroperitoneálního prostoru a pánve, se stala výpočetní tomografie (CT), která při použití perorálních a nitrožilních kontrastních látek dokáže přesně popsat anatomické (strukturální) změny ve zmíněných oblastech. Přínos CT vyšetření je však výrazně limitován při hodnocení léčebné odpovědi, kdy tato metoda nedokáže rozlišit, zda případná zbytková tkáň nalezená na tomografických snímcích po léčbě představuje pouhé fibrotické reziduum nebo zda jde o stále aktivní nádorovou masu. Že jde o poměrně častý problém, lze demonstrovat na výsledcích francouzské studie, kdy Coiffier s kolegy zjistili, že u více než čtvrtiny (27 %) intenzivně léčených nemocných s DLBCL zůstává po léčbě reziduum tkáně, k jejíž povaze se nelze pomocí konvenčních zobrazovacích technik (CT) blíže vyjádřit (4). To znamená, že může jít jak o vazivovou tkáň bez zbytků životaschopných nádorových buněk (většina případů), ale také o zbytek aktivního nádorového procesu. Další nevýhodou CT je poměrně nízká schopnost detekce difuzního postižení mimouzlinových tkání a rozhodnutí o tom, zda jsou zmnožené uzliny hraniční velikosti infiltrovány lymfomem či nikoliv. V těchto situacích potřebujeme další doplňující informaci, jež umožní s vysokou pravděpodobností rozhodnout o tom, zda je tkáň či orgán infiltrován buňkami lymfomu či nikoliv. Takovou metodou se dnes zdá být pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím analogu glukózy značeného izotopem fluoru - 2-[18F] fluoro-2-deoxy-D-glukózy (¹⁸F-FDG) (5, 6, 7). Metoda využívá toho, že nádorové buňky většiny NHL mají významně zvýšený metabolický obrat glukózy (zvýšenou glykolýzu) a proto ve zvýšené míře zpracovávají i podanou ¹⁸F-FDG (8). ¹⁸F-FDG není nádorově specifická látka a může být zvýšeně fyziologicky metabolizována i některými tkáněmi (mozková, srdeční, střevní) nebo také v oblasti zánětu, jiného nádoru či dalšího podobného procesu v organismu (9, 10). Systematická metaanalýza 20 reprezentativních studií u nemocných s maligními lymfomy zjistila, že medián senzitivity ¹⁸F-FDG PET vyšetření u NHL je 87,5 % a medián specificity 93,8 % (11). To znamená zhruba o 15 % vyšší senzitivitu oproti CT vyšetření a zhruba stejnou senzitivitu. Studie se také zabývala počty falešně pozitivních výsledků a dokumentovala jich celkem 11,4 % ze všech vyšetření. Celkově lze konstatovat, že PET vyšetření má u maligních lymfomů pozitivní prediktivní hodnotu zhruba 70–80 %, zatímco negativní prediktivní hodnota se pohybuje kolem 85 % (12).

Výhody obou metod (¹⁸F-FDG PET a CT) a jejich určitá komplementarita se staly racionálním důvodem pro integraci obou metod v jednom „hybridním“ přístrojovém PET/CT systému (13). Ten dokáže precizně anatomicky i funkčně lokalizovat patologickou lézi a dále zvýšit senzitivitu i specificitu vyšetření (14). I přesto se zejména v průběhu léčby či po léčbě relativně často dostáváme do situací, kdy lymfom může být maskován fyziologickou distribucí ¹⁸F-FDG nebo jiný proces, který vykazuje zvýšený metabolismus glukózy, může patologickou lymfomovou tkáň napodobit (15, 16). Nenádorové procesy se zvýšeným metabolismem glukózy (infekční a zánětlivá ložiska, autoimunitní procesy, granulomatózní choroby, ale i drobná traumata) mohou být při ¹⁸F-FDG PET vyšetření jen velmi těžce odlišitelné od nádorové infiltrace a mohou se u pacientů léčených pro lymfom vyskytovat souběžně. Podobně může ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření odhalit jiný nádorový proces, který v organismu nemocného probíhá souběžně nebo vzniká jako následek prodělané chemoterapie či radioterapie. Rozhodnutí o původu PET-pozitivní léze je pro další péči o nemocného mimořádně důležité. Proto jsme v našem článku chtěli představit zajímavé vedlejší nálezy zjištěné při ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření u našich pacientů léčených pro NHL.

Soubor nemocných a metody

Sledovaná skupina čítala 20 pacientů s NHL (11 žen a 9 mužů) ve věku 28–81 let (medián 51 let), kteří měli provedeno ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření v průběhu léčby (tzv. časné PET/CT vyšetření) nebo v různém odstupu po léčbě (v rámci hodnocení léčebné odpovědi nebo při podezření na relaps choroby) na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice Olomouc v letech 2006 –2008. Základní charakteristiky nemocných jsou shrnuty v tabulce 1.

Pacienti se dostavili k ¹⁸FFDG PET/CT vyšetření na Kliniku nukleární medicíny Fakultní nemocnice Olomouc lační (nejméně 6 hodin) a byla jim změřena hladina krevní glukózy. Pokud glykemie nepřesahovala 10 mmol/l, bylo pacientům nitrožilně podáno 400 MBq 2-deoxy-2-[18F] fluoro-D-glukózy (18F-FDG) na 70 kg hmotnosti pacienta s přepočtem aplikované aktivity na hmotnost aktuální. 60 minut po aplikaci ¹⁸F-FDG a perorálním podání roztoku kontrastní látky a těsně po vyprázdnění močového měchýře pacientem bylo zahájeno PET/CT vyšetření na skeneru Biograph 16 HI-REZ firmy Siemens. CT snímání bylo prováděno po nitrožilním podání neionické kontrastní látky typicky v rozsahu od báze lební po horní třetinu stehen se vzpaženými horními končetinami. V indikovaných případech byl rozsah snímání dle potřeby modifikován. Oblast plic byla snímána se zadržením dechu pacienta ve výdechové poloze. Následovalo kaudokraniální snímání PET, jejíž data byla zpracována za použití iterativní rekonstrukce. Transmisní korekce na zeslabení záření gama byla provedena pomocí CT. Všechny PET, CT a PET/CT nálezy byly hodnoceny nezávisle radiologem a lékařem nukleární medicíny a výsledky byly prezentovány formou mezioborového semináře. Jako pozitivní byla vizuálně hodnocena léze s fokální nebo difuzní akumulací ¹⁸F-FDG vyšší v porovnání s pozadím, respektive se strukturami mediastinálního krevního zásobení. Semikvantitativní hodnocení (standardized uptake value – SUV) nebylo použito. Podle charakteru PET/CT nálezu, anamnézy, klinického stavu a dalších laboratorních a paraklinických údajů bylo rozhodnuto o biopsii ¹⁸F-FDG PET pozitivního nálezu nebo o jeho dalším sledování.

Výsledky

V přiložené tabulce 1 shrnujeme výsledky vedlejších nálezů u pacientů léčených pro NHL. U každého nemocného je zároveň uvedeno, zda u něj byla provedena biopsie ¹⁸F-FDG PET pozitivního nálezu. Ta byla indikována u 14 z 20 nemocných (70 %). Vedlejší ¹⁸F-FDG PET/CT nálezy korelované s výsledky biopsie či klinickým nálezem můžeme rozdělit do 3 kategorií:

1. Zánětlivá reakce jako příčina ¹⁸F-FDG PET pozitivity
2. Benigní a maligní ¹⁸F-FDG PET pozitivní nádory nelymfocytárního původu
3. Jiné ¹⁸F-FDG PET pozitivní nálezy

Do první skupiny ¹⁸F-FDG PET pozitivních nálezů zánětlivého (infekčního i neinfekčního) původu bylo možné zařadit 13 nemocných. Nejčastěji zánět postihoval plicní parenchym. U 1 pacienta byla diagnostikována klinicky nevýznamná drobná bakteriální bronchopneumonie, která reagovala na léčbu antibiotiky (vymizení ložiska bylo ověřeno CT kontrolou). U další nemocné byl diagnostikován plicní infiltrát, který byla dále vyšetřen bronchoskopicky a biopticky. Infekční agens nebylo prokázáno, stav byl uzavřen jako nespecifický zánět. U posledního nemocného, který byl vyšetřen s horečkami a symptomy infekce dýchacích cest po ukončení protinádorové léčby (imunochemoterapie s anti-CD20 protilátkou), byla při PET/CT vyšetření nalezena mnohotná oboustranná atypická ložiska plicního parenchymu. Při pátrání po etiologii těchto ložisek byla zachycena pozitivita PCR vyšetření na průkaz Toxoplasma gondii a nemocný byl úspěšně zaléčen razantní cílenou protiinfekční terapií. U 3 nemocných byl na PET/CT snímcích nalezen a biopticky ověřen granulomatózní zánět. U 2 z nich byla prokázána sarkoidóza v oblasti hilových a mediastinálních uzlin (u jednoho z nich vznikla na udržovací terapii interferonem a imitovala relaps choroby, u druhé nemocné byl v anamnéze údaj o léčené sarkoidóze v minulosti) (obr. 1). 1 nemocný s difuzním B-velkobuněčným lymfomem (DLBCL) byl vyšetřen pro podezření na relaps choroby po vysoce dávkované terapii s autologní transplantací kmenových buněk. Na PET/CT skenech byla prokázána ¹⁸F-FDG PET pozitivní ložiska v játrech, pozitivita lymfatických uzlin v oblasti portální žíly, sleziny a truncus coeliacus a výrazná difuzní pozitivita byla identifikována v parenchymu sleziny. Pro narůstající bolestivou splenomegalii byla indikována splenektomie a zároveň byly k histopatologickému vyšetření odebrány 2 lymfatické uzliny a vzorek jaterní tkáně. Ve všech tkáních patolog nalezl blíže nespecifický granulomatózní zánět, jehož etiologii se nepodařilo objasnit ani rozsáhlým laboratorně-klinickým vyšetřením nemocného. Pacient i dva roky od tohoto nálezu zůstává v klinicky dobrém stavu, v laboratorních vyšetřeních je přítomen jen obraz lehké hepatopatie s převahou mírné intrahepatální cholestázy, velikost a charakter lymfatických uzlin zůstávají nezměněny. U dalších dvou nemocných byla po skončení imunochemoterapie v rámci hodnocení léčebné odpovědi nalezena ¹⁸F-FDG PET pozitivní léze v oblasti trávicího traktu. U prvního z nich byl ověřován PET pozitivní nález lokalizovaný v žaludku, který při endoskopickém vyšetření vykazoval známky nekomplikované chronické gastritidy. Tento nález potvrdilo i histopatologické vyšetření 6 vzorků odebrané tkáně. Infekce Helicobacterem pylori nebyla detekována. U druhého pacienta byla nalezena PET pozitivní tkáň v oblasti vzestupného tračníku. Endoskopicky a biopticky byl v této lokalizaci potvrzen nespecifický střevní zánět typu ulcerózní kolitidy, jejíž lehká forma se vyskytovala i v anamnéze nemocné. Další nemocná měla PET pozitivní nález zachycený v tkáni štítné žlázy, punkční cytologie odhalila lymfocytární thyreoitidu. V dalším případě byly při podezření na relaps lymfomu detekovány ¹⁸F-FDG PET pozitivní uzliny na krku a v axile. Chirurgicky byly dvě uzliny vyňaty a histopatologické vyšetření nalezlo jen reaktivní lymfadenopatii nejasné etiologie (obr. 2). Nemocná byla 2 roky po imunochemoterapii s rituximabem a vysocedávkované terapii pro relaps DLBCL, v posledním půlroce před vyšetřením prodělala opakované záněty horních cest dýchacích, které vyžadovaly léčbu antibiotiky a opakované podání imunoglobulinů z důvodů těžkého deficitu všech jejich tříd. Další nemocný s lokalizovaným DLBCL měl po imunochemoterapii nalezenu ¹⁸F-FDG PET pozitivní axilární uzlinu o velikosti 20x10 mm. Ta byla extirpována a v histologickém nálezu byla přítomna pouze nespecifická fibrohyalinóza. U poslední pacientky s původně agresivním DLBCL vyrůstajícím z maxilárního sinu ¹⁸F-FDG PET/CT odhalilo metabolicky aktivní tkáň lokalizovanou v horní čelisti nemocné. Podrobná analýza snímků, následné cílené rtg vyšetření a drobný stomatologicko-chirurgický zákrok detekoval exacerbovanou chronickou periodontitidu lokalizovanou kolem zubu 15. Nález byl v odstupu kontrolován rentgenologicky a při tomto vyšetření již nebyl zánět přítomen.

Druhá skupina vedlejších nálezů zahrnovala benigní a maligní ¹⁸F-FDG PET pozitivní nádory nelymfocytárního původu. Tento podsoubor čítal 5 vyšetřených nemocných. U 4 nemocných šlo o benigní nádory, u 1 nemocné byl detekován maligní nádor. 2 nemocní měli ¹⁸F-FDG PET pozitivní podezřelý nález na štítné žláze. U obou byl indikován bioptický zákrok a histopatologické vyšetření, které odhalilo medulární karcinom v prvním případě a folikulární adenom v případě druhém. U dvou nemocných byly detekovány ¹⁸F-FDG PET pozitivní léze v sestupném tračníku. Endoskopické vyšetření verifikovalo střevní polypy u obou vyšetřených, histopatologický nález potvrdil tubuluvilózní a polypózní adenomy (obr. 3). Poslední nemocná měla při vyšetření po léčbě lymfomu, který byl původně lokalizován v retroperitoneu a malé pánvi, výrazně ¹⁸F-FDG PET pozitivní nález ve stěně dělohy. U nemocné bylo indikováno kontrolní gynekologické vyšetření. Gynekolog srovnal klinické a ultrazvukové nálezy z posledních 5 let a potvrdil, že se jedná o stacionární leiomyom děložního těla (obr. 4). Pro nejasné potíže a podezření na relaps choroby bylo ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření opakováno po roce. Relaps nebyl potvrzen, jako vedlejší nález opět dominoval výrazně ¹⁸F-FDG PET pozitivní leiomyom dělohy.

Poslední skupinu tvořily vedlejší nálezy, které nebylo možné zařadit ani do jedné z výše uvedených předchozích skupin. Ve 2 případech byla v předním mediastinu nalezena ¹⁸F-FDG PET pozitivní tkáň, která při podrobném zkoumání PET/CT snímků měla typické anatomicko-morfologické znaky aktivovaného thymu (obr. 5). U obou pacientů nebyla navíc tato oblast ¹⁸F-FDG PET pozitivní při vyšetření před zahájením léčby. U nemocných byla provedena po půl roce kontrola nálezu, který v časovém odstupu mírně regredoval v prvním případě, resp. neměnil svoji velikost a aktivitu v případě druhém. U poslední nemocné kontrolní ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření odhalilo pozitivní tkáň v oblasti štítné žlázy (obr. 6). Opakovanou punkční cytologií nebyl prokázán ani zánět, ani nádorová infiltrace, nemocná byla klinicky, laboratorně a pomocí ultrazvuku dále sledována. Nález byl uzavřen jako koloidní struma bez poruchy funkce žlázy. Při kontrolním vyšetření o 12 měsíců později nebyla zvýšená akumulace ¹⁸F-FDG ve štítné žláze již patrná.

Diskuse

Velmi významný pokrok v možnostech stanovení léčebné odpovědi u pacientů s NHL znamenalo zavedení metody ¹⁸F-FDG-PET a později i PET/CT do rutinní klinické praxe (17, 18). ¹⁸F-FDG-PET a PET/CT přinesly oproti konvenčním radiologickým a radioizotopickým vyšetřením zjednodušení vyšetřovacího postupu a významné zpřesnění finálních výsledků zobrazení. Publikované studie také potvrdily jednoznačný rozdíl v přežití nemocných, kteří měli po skončení léčby pozitivní reziduální tkáň dle ¹⁸F-FDG-PET vyšetření ve srovnání s těmi, kteří dosáhli PET-negativního obrazu (5, 6, 7). Brzy se také objevila řada prací, které hodnotily význam tzv. časného ¹⁸F-FDG-PET vyšetření, které bylo prováděno po 1–3 cyklech léčby (19, 20, 21). Všechny prokázaly jednoznačný prediktivní význam časného ¹⁸F-FDG-PET vyšetření pro prognózu a přežití nemocných s DLBCL.

I když nástup ¹⁸F-FDG-PET/CT hybridních systémů zvýšil specificitu vyšetření a vylepšil naše diferenciálně diagnostické možnosti v hodnocení ¹⁸FDG-PET pozitivních lézí při hodnocení léčebné odpovědi nebo při vyšetření pro podezření na relaps choroby, stále jsme v klinické praxi konfrontování s celou řadou nálezů, které pravděpodobně s původním lymfomem nesouvisí a obecně jsou označovány jako nálezy vedlejší, nečekané či překvapivé (10, 15, 16, 22). V souvislosti s takovou možností musíme mít stále na mysli, že molekula ¹⁸F-FDG je také metabolizována ve zvýšené míře fyziologicky některými tkáněmi a orgány, resp. jinými nádorovými či nenádorovými procesy, jež mohou v organismu pacientů s NHL v průběhu léčby nebo po jejím ukončení probíhat. A právě odlišení přetrvávající pozitivity ¹⁸F-FDG-PET ve viabilní nádorové tkáni především od nenádorových reaktivních, reparativních či zánětlivých změn může činit v hodnocení PET/CT nálezů – ať již v klinických studiích nebo každodenní praxi – významný problém. V literatuře se již objevily samostatné práce, jež na takové nálezy upozorňují (23, 24).

Řada ¹⁸F-FDG-PET pozitivních nálezů může vyplývat z intenzivního, i když interindividuálně proměnlivého metabolismu glukózy v řadě tkání. Tyto situace jsou většinou v literatuře dobře zdokumentovány a zkušeným lékařem nukleární medicíny standardně rozpoznány (10–17). Patří sem pravidelná vysoká míra metabolismu ¹⁸FDG v mozku, u některých jedinců v myokardu, trávicím systému (žaludku, céku a tračníku), pravidelně ve vývodných cestách močových, jimiž je ¹⁸F-FDG vylučována či v hrudní paraspinální oblasti tzv. hnědého tuku, kde může probíhat intenzivní anaerobní glykolýza. U mladších nemocných je zvýšená míra metabolismu ¹⁸F-FDG pravidelně nalézána v slinných žlázách, v thymu nebo v kosterním svalstvu po fyzické zátěži nebo při křečích.

Mnohé z nenádorových reaktivních, zánětlivých či reparačních změn, které mohou vzniknout při léčbě či po léčbě lymfomu, již představuje obtížnější diferenciálně-diagnostický problém. Tyto procesy mohou souviset s aplikací léků (aktivace kostní dřeně po filgrastimu, reakce regionální lymfatické uzliny po podkožní či nitrosvalové aplikaci léku), s reparačními tkáňovými procesy (po chirurgickém zákroku, po radioterapii), s infekčními chorobami (virové, bakteriální, plísňové i parazitární) a autoimunitními (vaskulitidy) nebo granulomatózními záněty (sarkoidóza).

Pacienti po léčbě NHL mají také všeobecně vyšší riziko vzniku sekundárního nádorového onemocnění, na jehož výskyt je nutné při podezřelém nálezu v zejména v mimouzlinové orgánové lokalizaci myslet. Případy, kdy při ¹⁸F-FDG-PET vyšetření pro podezření na relaps choroby byl objeven druhotný solidní nádor, jsou nyní stále častěji popisovány ve světovém písemnictví a bude jich s jistotou dále přibývat (22, 24). To souvisí zejména se zlepšením výsledků protinádorové terapie u nemocných s NHL a jejich prodlouženým přežitím, resp. vyléčením jejich lymfomu.

Výskyt ¹⁸F-FDG-PET pozitivních nálezů, jež nejsou způsobeny aktivní tkání původního lymfomu je při hodnocení léčebné odpovědi nebo při vyšetření s podezřením na jeho relaps odhadován na 15–25 % (22, 23, 24). Tyto údaje pocházejí většinou z retrospektivně hodnocených a nepříliš homogenních souborů nemocných s NHL. Také metodika potvrzení pozitivních nálezů se v souborech liší a počet biopticky či jinak jednoznačně ověřených nálezů v nich kolísá. V našem souboru nemocných jsme z důvodu různorodosti souboru z hlediska doby vyšetření (doba hodnocení léčebné odpovědi, vyšetření při podezření na relaps lymfomu, různá doba od diagnózy či ukončení terapie) četnost výskytu vedlejších nálezů nehodnotili. Primárním cílem naší práce bylo upozornění odborné veřejnosti na tento fenomén, který je spojen s relativně novou vyšetřovací metodou v onkologii a s tím, že nejde o metodu s absolutní specificitou pro detekci lymfomové tkáně, resp. nádorového onemocnění jako takového. Na druhé straně jsme chtěli zmapovat etiologii výskytu nejčastějších vedlejších nebo neočekávaných nálezů při ¹⁸F-FDG-PET/CT vyšetření při nebo po léčbě NHL a demonstrovat nutnost bedlivé rozvahy při hodnocení těchto lézí, ať již lékařem PET centra, tak zvláště hemato-onkologem, který rozhoduje o dalším postupu v péči o pacienta. Často totiž až společné posouzení nálezu, další indikovaná vyšetření nebo přímá biopsie podezřelé tkáně odhalí pravou příčinu ¹⁸F-FDG-PET pozitivity.

V předkládaném souboru 20 nemocných, vyšetřených pomocí ¹⁸F-FDG-PET/CT s pozitivním nálezem metabolicky aktivní tkáně, která nebyla spojena s jejich diagnózou NHL, jasně dominovaly nálezy zánětlivých procesů (65 %). Šlo o záněty infekčního i neinfekčního původu, které byly nejčastěji lokalizovány v oblasti plicní tkáně a zažívacího traktu. 3 z 13 nálezů představovaly granulomatózní procesy, u 2 ze 3 těchto nemocných byla prokázána sarkoidóza. Naše nálezy odpovídají datům, která byla v posledních letech publikována několika pracemi v mezinárodním písemnictví (22, 23, 24). Autoři upozorňují na fakt, že glukóza je jediný energetický zdroj granulocytů a makrofágů během jejich metabolického „vzplanutí“ jako reakce na infekci, nekrózu či jiné poškození tkáně. Zdá se, že spolu s novými léčebnými postupy (imunochemoterapie s použitím monoklonálních protilátek) počet nespecificky ¹⁸F-FDG-PET pozitivních nálezů spojených se zánětem spíše poroste (25).

Na druhém místě jsme nalezli ¹⁸F-FDG-PET pozitivní nádory benigního i maligního původu, nejčastěji opět v oblasti zažívacího traktu, resp. tkáně štítné žlázy. Z poslední skupiny nálezů je potřebné upozornit na zachycení typického obrazu aktivovaného thymu u 2 mladých žen po autologní transplantaci krvetvorných buněk, které při diagnóze lymfomu neměli v předním mediastinu žádný patologický útvar. U obou nemocných byl nález sledován a při ¹⁸F-FDG-PET/CT vyšetření v odstupu pak potvrzena jeho regrese. U 14 z 20 nemocných jsme původ ¹⁸F-FDG-PET pozitivního nálezu potvrdili biopsií podezřelé tkáně, u 6 nemocných PET/CT obraz a klinický stav pacienta byl natolik charakteristický, že odběr tkáně nevyžadoval.

Někteří autoři uvádějí, že nález ¹⁸F-FDG-PET pozitivního ložiska při hodnocení léčebné odpovědi nebo při vyšetření při podezření na relaps choroby v místě, kde byl lymfom přítomen při diagnóze je spojen s vysokou pravděpodobností s přítomností lymfomové tkáně (22). Detailní srovnání obou nálezů tak může pomoci při hledání etiologie ¹⁸F-FDG-PET pozitivního procesu a hovoří pro užitečnost provedení vstupního vyšetření u nemocných, u kterých bude léčba lymfomu probíhat s kurativním záměrem. Na druhé straně pozitivní nálezy mimo tkáň původně postiženou lymfomem, v případech, kdy ostatní lymfomové masy regredovaly či vymizely, zasluhují zvýšenou pozornost a často i bioptické ověření původu procesu. U řady pacientů v našem souboru však z historických důvodů (dostupnost nově zavedené vyšetřovací metody) nebylo vstupní ¹⁸F-FDG-PET nebo ¹⁸F-FDG-PET/CT provedeno. Samozřejmě ze všech pravidel existují výjimky a nejinak je tomu i v případech zmíněných výše. Zejména ¹⁸F-FDG-PET nálezy v oblasti zbytkové tkáně u mediastinálních lymfomů mohou být způsobeny fibrózním či granulomatozním procesem, jenž je následkem prodělané chemoterapie, resp. radioterapie, u vyšetření provedených v odstupu od léčby pak často nálezem odpovídajícím reparačním procesům v zbytkové tkáni (26).

Závěr

¹⁸F-FDG-PET/CT vyšetření dramaticky zlepšilo možnosti hodnocení léčebné odpovědi u pacientů s NHL a představuje také velmi účinný nástroj při pátrání po možném relapsu choroby. ¹⁸F-FDG-PET však není pro detekci lymfomu metodou absolutně specifickou a řada jak fyziologických, tak patologických procesů může lymfom napodobovat. Nejčastěji jde o reparativní a zánětlivé procesy, s delším odstupem od léčby pak narůstá i výskyt druhotných solidních nádorů vzniklých v důsledku pozdní toxicity protilymfomové terapie. Hybridní ¹⁸F-FDG-PET/CT systémy zvyšují specificitu vyšetření a řadu nejednoznačných ¹⁸F-FDG-PET nálezů mohou blíže charakterizovat. Detailní nezávislá analýza ¹⁸F-FDG-PET a CT zobrazení a jejich následné ¹⁸F-FDG-PET/CT fúze radiologem a lékařem nukleární medicíny a společná interpretace výsledku s klinickým hematologem na pozadí znalosti anamnézy, stavu a závěrů dalších vyšetření pomáhají rozhodnout o dalším postupu u konkrétního nemocného. I přesto v řadě případů teprve histopatologické vyšetření bioptického vzorku podezřelé tkáně odkryje povahu procesu, který v ní probíhá.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR No. NR/9502-3

Doc. MUDr. Tomáš Papajík, CSc.
Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: tomas.papajik@fnol.cz