Standardy péče o nemocné s hemofilií
1. revize, vydání 2012
Autori:
P. Salaj 1; P. Smejkal 2; V. Komrska 3; J. Blatný 4; M. Penka 2
Pôsobisko autorov:
Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha, 2Oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice Brno, 3Klinika dětské hematologie a onkologie, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, 4Oddělení dětské hematologie, Fakultní nemocnice Brno
1
Vyšlo v časopise:
Transfuze Hematol. dnes,19, 2013, No. 2, p. 96-98.
Kategória:
Souhrnné práce, původní práce, kazuistiky
* za Český národní hemofilický program
Struktura standardu
- I. Charakteristika standardu
- Definice a charakteristika předmětu standardu
- Personální a technické předpoklady
- II. Klinický obraz, diagnostika, terapie
- Klinický obraz hemofilie
- Diagnostika hemofilie
- Terapie hemofilie
- III. Inhibitor FVIII/FIX
I. Charakteristika standardu
Definice a charakteristika předmětu standardu (soubor pacientů)
- Hemofilie jsou recesivně dědičné krvácivé stavy, vázané na chromozom X, charakterizované deficitem koagulačního faktoru VIII (FVIII) – hemofilie A nebo koagulačního faktoru IX (FIX) – hemofilie B.
- Obě onemocnění jsou si geneticky, biologicky a klinicky podobná, dochází k nim v důsledku heterogenních defektů genů pro FVIII a FIX.
- Výskyt onemocnění v populaci je u hemofilie A 1/10 000 obyvatel a u hemofilie B 1/60 000 obyvatel. V ČR je registrováno cca:
850 pacientů s hemofilií A
130 pacientů s hemofilií B.
Personální a technické předpoklady
- Lékař s atestací z hematologie a transfuzního lékařství a/nebo lékař s atestací z dětské hematologie a onkologie či s atestací II. stupně z pediatrie a s praxí minimálně 10 let v léčbě pacientů s poruchami krevního srážení.
- Erudovaná sestra.
- Pracoviště akreditované v rámci Českého národního hemofilického programu (ČNHP).
II. Klinický obraz, diagnostika, terapie
Klinický obraz hemofilie
- Hlavním klinickým projevem onemocnění je krvácení, jehož rozsah a intenzita jsou závislé na hladině deficitního faktoru.
- Podle tíže deficitu koagulačních faktorů, rozdělujeme hemofilie do 3 klinických forem:
těžká: < 1 %, středně těžká: 1–5 %
a lehká forma: > 5 %. - 90 % krvácivých epizod u hemofilických pacientů představuje krvácení do kloubů a svalů.
- Kolenní a loketní klouby jsou vzhledem ke své relativní nestabilitě a kombinované rotačně-úhlové zátěži, postiženy nejčastěji.
- Klinickou známkou krvácení je bolest, následovaná otokem a fixací kloubu ve flekčním postavení.
- Následkem recidivujících krvácení dochází k synoviální hypertrofii, k dalšímu krvácení a poškozování kloubního aparátu, destrukci synovie, chrupavek a kostí, s ireverzibilním funkčním a anatomickým poškozením.
Diagnostika hemofilií
- Pro stanovení diagnózy a tíže onemocnění je nutné přímé vyšetření hladiny deficitních koagulačních faktorů FVIII a FIX.
- Pro diagnostiku hemofilie je důležité provedení podrobné anamnézy (osobní a rodinná anamnéza krvácení, hlavně z matčiny strany).
- Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutné vyloučit hlavně von Willebrandovou chorobu, jiné vrozené defekty koagulačních faktorů, případně získaný inhibitor FVIII a lupus antikoagulans.
- Diagnóza hemofilie musí být stanovena v některém z HTC (Haemophilia Treatment Centre) nebo CCC (Comprehensive Care Centre).
- Součástí diagnostiky hemofilií je i DNA analýza genů pro FVIII a FIX, důležitá nejenom pro objasnění rozsahu a lokalizace genetické poruchy, ale i pro stanovení přenašečství a prenatální diagnostiku plodu.
- DNA diagnostiku provádí CCC.
Terapie hemofilie
- Hlavním cílem terapie pacientů s hemofilií je:
- prevence a léčba krvácení
- předcházení a léčba komplikací s hemofilií souvisejících (hemofilická artropatie, inhibitor FVIII/FIX).
- Základem léčby pacientů s hemofilií je promptní, dostatečná substituce chybějících (defektních) koagulačních faktorů, přičemž dávkování je závislé na hladině deficitního faktoru u pacienta, cílové hladině, kterou chceme dosáhnout a typu krvácení.
- V terapii hemofilie lze používat jen vysoce čištěné a protivirově ošetřené koncentráty plazmatického původu (pFVIII/IX), nebo koncentráty rekombinantně připravené (rFVIII/IX).
- rFVIII/IX jsou především vhodné pro nově narozené a/nebo dosud neléčené či minimálně léčené a tedy krevním derivátům či transfuzním přípravkům neexponované osoby s hemofilií.
On demand – domácí terapie
- On demand – domácí terapie (DT) je léčebným přístupem volby u dospělých a části dětských pacientů (u kterých není indikovaná profylaktická terapie) se spontánním krvácením (většinou těžká a část středně těžkých forem hemofilie).
- Byla zavedena do praxe s cílem zajistit co nejrychlejší terapii už vzniklého krvácení a zlepšení kvality života.
- On demand – DT se rozumí aplikace koncentrátu FVIII/FIX bezprostředně po krvácení pacientem, nebo blízkou osobou.
- HTC/CCC vydávající koncentráty FVIII/FIX pro domácí léčbu musí nejprve pacienty seznámit s technikou aplikace koncentrátů a jejich skladováním, náležitě poučit o způsobu léčby krvácivých epizod a možných rizicích této léčby.
- Zavedení DT u pacienta musí být zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci a stvrzeno podpisem (doporučeno formou protokolu shrnujícího hlavní zásady domácí léčby) pacienta či jiné oprávněné osoby – zákonného zástupce (většinou rodičů).
- U spolupracujících, klinicky stabilizovaných nemocných je vhodné deriváty pro domácí terapii vydávat tak, aby pokryly potřebu FVIII/FIX minimálně na dobu 1 měsíce.
- Pacient je povinen vést přesnou a pravdivou dokumentaci o domácí terapii dle požadavku ošetřujícího pracoviště.
Podpůrná terapie
- Součástí terapie krvácení je i fyzikální chlazení („ledování“) místa krvácení, jeho krátkodobá imobilizace a fyzický klid pacienta po krvácení.
- Antifibrinolytika je vhodné aplikovat při krvácení z dutiny ústní či jiných částí GIT a při extrakcích zubů.
- Kontraindikována jsou při hematurii z horní etáže močových cest a při současné aplikaci aPCC.
- Obecně jsou kontraindikovány nitrosvalové injekce.
- Podávání salicylátů a v době krvácení i jiných NSAID je kontraindikováno, při nutnosti jejich použití jsou preferovány selektivní COX-2 inhibitory.
Prevence krvácení – profylaxe
- Cílem profylaxe je zamezení spontánního krvácení a rozvoje či zhoršení sekundárního (artropatického) poškození kloubů u pacientů s hemofilií.
- Profylaxe je indikovaná u dětských pacientů v období růstu:
- Primární profylaxe: aplikace koncentrátů FVIII/FIX započatá nejpozději po objevení se první krvácivé epizody nebo do ukončení druhého roku života.
- Sekundární profylaxe: toto označení nese profylaxe započatá později než primární.
- U dospělých pacientů je indikovaná po operaci, úrazu, při rehabilitaci, a při nedostatečné odpovědi na bolusové dávky.
- Krátkodobá profylaxe je preventivní aplikace FVIII/FIX týdny až měsíce.
- Mladí dospělí v dětském věku léčení primární profylaxí mohou v této profylaxi pokračovat, je-li to indikováno (zejména tehdy, krvácejí-li často).
Terapie hemofilických komplikací
- V případě, že pacient neodpovídá dostatečně na substituční terapii, měl by být jeho stav konzultován s příslušným HTC/CCC, které doporučí další diagnosticko-terapeutický postup.
- U všech pacientů krvácejících do kloubů je vhodné pravidelně kontrolovat stav kloubního aparátu.
- Pacienti s hemofilickou artropatií by měli být dispenzarizovaní na erudovaném ortopedickém pracovišti, které po domluvě s CCC indikuje další postup.
- Vzhledem k riziku přenosu infekčních nemocí je u pacientů s hemofilií nutné pravidelně provádět cílený infekční screening.
- Doporučeno je očkování proti hepatitidě A a B.
- Léčbu hepatitid koordinuje CCC/HTC a provádí erudované infektologické/hepatologické pracoviště.
III. Inhibitor FVIII/FIX
- Inhibitor vzniká jako imunitní odpověď na terapii FVIII/FIX, obsaženém v krevních derivátech.
- Postihuje 5–10 % pacientů s hemofilií A, v 95 % vzniká u nemocných s těžkou a středně těžkou formou onemocnění.
- Výskyt závisí též na typu genetického postižení pacienta.
- Ke vzniku inhibitoru dochází většinou během prvních 50 dnů léčby koncentráty FVIII/FIX (nejčastěji mezi 10.–12., resp. 9.–36. dnem aplikace).
- Cílem péče o pacienty s hemofilií a s inhibitorem je přiblížit jejich kvalitu života k pacientům s hemofilií bez inhibitoru.
Prevence vzniku inhibitoru
- Nově narozenému pacientovi s hemofilií aplikovat koncentráty FVIII/FIX pokud možno až po 6.–12. měsíci života a pokud možno použít dávku nižší než 50 IU/kg.
- U pacientů s těžkou formou hemofilie je ideální začít s profylaxí co nejdříve po první expozici koncentrátu koagulačního faktoru (vhodné do 5.–10. dne expozice), případně i před prvním krvácením, dosáhnou-li 12 měsíců věku, dávkou 25–35 IU/kg 1 x týdně.
- Nestřídat různé typy koncentrátů a pokud možno podávat stále stejný koncentrát FVIII/FIX.
- Perioperačně upřednostnit bolusovou aplikaci před kontinuální infuzí.
Eradikace inhibitoru
- Navozování imunitní tolerance „immune tolerance induction“ (ITI)
- Dlouhodobé (většinou 8–24 měsíců), časté a pravidelné aplikování FVIII/FIX pacientům s inhibitorem FVIIII/FIX s cílem vymizení inhibitoru, dosažení normalizace recovery i plazmatického poločasu podaného FVIII/IX.
- Indikováno u všech dětských „high responderů“ a u „low responderů“, u kterých inhibitor přetrvává déle než půl roku.
- Imunosupresivní léčba
- Vzhledem k malému efektu není u pacientů s hemofilií a inhibitorem indikována jako léčba první linie.
Terapie krvácení u hemofilie s inhibitorem
- Výběr terapeutického postupu závisí na tíži onemocnění, titru inhibitoru a odpovědi pacienta na aplikaci FVIII/FIX („low“ versus „high responder“).
- Substituce FVIII/IX je vhodná jenom u pacientů s nízkým titrem inhibitoru a s anamnestickým průkazem, že jsou „low responders“.
- U všech ostatních pacientů je indikována terapie s tzv. „by-pass“ aktivitou – rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII (rFVIIa) nebo koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC).
- Jednoznačně je preferována domácí terapie, která přináší možnost rychlého a efektivního terapeu-tického zásahu – rychlé řešení krvácivé epizody a minimalizace případných následných komplikací z hlediska efektivity. Doporučujeme aplikaci terapie do 2 hodin od vzniku krvácení.
- Zvolené dávkovací schéma by mělo odpovídat charakteru krvácení a situaci pacienta. Závažné krvácení nebo krvácení do cílového kloubu je vhodné řešit podáním vyšší dávky.
Indikace profylaktické terapie preparáty s „by-pass“ aktivitou u pacientů s inhibitorem:
- V rámci předoperační a pooperační terapie.
- Při vyšší frekvenci krvácivých epizod, recidivách krvácení do identického kloubu (místa) v krátkém časovém úseku.
- V rámci zajištění pacienta při intenzivní rehabilitaci.
- Příprava pacienta pro ITI terapii podáváním rFVIIa (s cílem dosažení hladiny inhibitoru pod 10 BU).
- V průběhu ITI, je-li třeba předcházet závažným a/nebo častým krvácením.
Tento článek vznikl za podpory projektu OPVK Vzdělávací síť hemofilických center (CZ.1.07/2.4.00/12.0048)
Doručeno do redakce: 12. 3. 2013
Přijato po recenzi: 17. 4. 2013
Kontaktní adresa – koordinátoři ČNHP
MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Oddělení klinické hematologie
FN Brno, pracoviště medicíny dospělého věku
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: psmejkal@fnbrno.cz
prim. MUDr. Jan Blatný, Ph.D.
Oddělení dětské hematologie
FN Brno, pracoviště dětské medicíny
Černopolní 9
613 00 Brno
jblatny@fnbrno.cz
Štítky
Hematológia Interné lekárstvo OnkológiaČlánok vyšiel v časopise
Transfuze a hematologie dnes
2013 Číslo 2
- Nejasný stín na plicích – kazuistika
- Těžké menstruační krvácení může značit poruchu krevní srážlivosti. Jaký management vyšetření a léčby je v takovém případě vhodný?
- Parazitičtí červi v terapii Crohnovy choroby a dalších zánětlivých autoimunitních onemocnění
- Co způsobuje rozdíly v koncentracích faktoru VIII u hemofiliků s identickou mutací?
- Hemofilie z pohledu ortopeda
Najčítanejšie v tomto čísle
- Praktický pohled na význam HLA shody pro transplantaci krvetvorných buněk od dospělých nepříbuzných dárců
- Separace plné krve a výroba krevních složek gravitací soupravou ErySep® s filtrem z dutých vláken
- Diagnostika a léčba hemofilie
- Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronické lymfocytární leukemie (CLL)