Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials

Nick van Es, Michiel Coppens, Sam Schulman, et al.

Department of Vascular Medicine, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; and Department of Medicine, McMaster University and Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton, ON, Canada

K tradiční léčbě žilního tromboembolismu (VTE) přistoupily v posledních letech nové perorální antikoagulační léky účinkující jako přímý inhibitor trombinu (faktoru IIa) –dabigatran etexilát a léky inhibující aktivovaný koagulační faktor Xa – rivaroxaban, apixaban a edoxaban. Jsou kolektivně označovány jako přímá orální antikoagulancia (angl. termín: direct oral anticoagulants, DOACs). Ve velkých klinických studiích fáze 3 byla prokázána jejich účinnost a bezpečnost. Výsledky byly srovnávány s terapii warfarinem, antagonistou vitaminu K (VKA). Pro kliniky z toho vyplývá potřeba výběru mezi těmito novými antikoagučnímí léky a standardní léčbou. Autoři této práce si vzali za úkol: (1) přinést přehled kombinovaných výsledků z klinického zkoušení fáze 3; a (2) zabývat se různými často přicházejícími klinickými otázkami, jako je celková účinnost při rekurentní VTE, bezpečnostní profil při velkém krvácení, intrakraniálním krvácení, velkém GIT krvácení a klinicky relevantním nevelkém krvácení (CRNM), dále účinnost a bezpečnost u specifických podskupin, např. plicní embolie (PE), hluboká žilní trombóza (DVT), pacienti s rakovinou, pacienti ve vyšším věku, s obezitou, s poruchou renální funkce, klinický benefit prevence rekurence s minimálním rizikem velkého krvácení. Autoři provedli metaanalýzu randomizovaných kontrolovaných klinických studií fáze 3. Porovnali výsledky léčby s DOACs a s warfarinem. Bylo randomizováno celkem 13 512 pacientů do DOAC a 13 511 pacientů do VKA s cílovým INR 2,0 do 3,0. Charakteristiky pacientů a detaily studie demonstrují tabulky. Podrobné hodnocení ukázalo, že DOACs mají podobnou celkovou účinnost jako VKA v léčbě akutního symptomatického VTE. Tento efekt je konzistentní u klinicky důležitých podskupin pacientů (s PE, DVT, tělesnou hmotností ≥ 100 kg a mírnou renální insuficiencí). Nejnápadnějším nálezem je signifikantní (téměř 40 %) redukce velkého krvácení. Otevřeny zůstávají některé praktické otázky, na které je naléhavá potřeba se zaměřit. Přesto poskytují získané poznatky další průkaz, že DOACs jsou velkým terapeutickým pokrokem, který zjednodušuje antikoagulační terapii a signifikantně redukuje riziko velkého krvácení. Poznámka: Důležitý je též komentář v témže čísle časopisu Blood: Oral anticoagulants: new and improved. Gary E. Raskob, University of Oklahoma Health Science Center.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.