PODPŮRNÁ PÉČE

P54/2937. Primární antimykotická profylaxe micafunginem, v dávce 50 mg na den, u dospělých pacientů během indukční chemoterapie akutní lymfoblastické leukémie (ALL): hodnocení z pohledu běžné klinické praxe

Kabut T., Folber F., Šálek C., Procházková J., Rolencová M., Kocmanová I., Kouba M., Weinbergerová B., Cetkovský P., Mayer J., Ráčil Z.

(Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice, Brno; Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha; Oddělení klinické mikrobiologie FN, Brno)

Úvod: Invazivní mykotické infekce (IFI) během léčby akutních leukémií bývají spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou. Zatímco u pacientů intenzivně léčených s akutní myeloidní leukémii je primární antimykotická profylaxe (PAP), především posakonazolem, zavedenou praxí, standardizované postupy PAP u pacientů s ALL chybí. Hlavní problém představuje zejména riziko interakcí azolových antimykotik, účinných proti vláknitým houbám, s cytostatiky používanými v rámci intenzivní léčby ALL. Volba vhodné PAP u pacientů s ALL je proto složitá, přičemž v mnoha případech pacienti pak zůstávají bez dostatečné ochrany proti vláknitým houbám. Cíl: Hodnocení efektivity a bezpečnosti PAP micafunginem (50 mg/den) během indukční léčby dospělých pacientů s ALL. Metodika: Retrospektivní analýza pacientů z 2 hematologických center v rámci České republiky, léčených s ALL (ev. s T- lymfoblastickým lymfomem nebo Burkittovým lymfomem/leukémií) dle intenzivních ALL (nebo ALL podobných) protokolů s PAP micafunginem. Micafungin v dávce 50 mg/den byl pacientům podáván od počátku indukční chemoterapie do restituce v absolutním počtu neutrofilů. K hodnocení IFI byla použita kritéria EORTC/MSG 2008, pro bezpečnost PAP kritéria CCTCAE v. 4. Výsledky: Mezi roky 2012 až 2015 celkem 49 pacientů dostávalo během indukční chemoterapie ALL PAP micafunginem v dávce 50 mg na den. Trvání této profylaxe bylo v průměru 22 dní (2-80 dní). U 39 pacientů byl v léčbě použit protokol ALL- CELL 2012 Junior, u zbylých 3 a 7 pacientů pak protokoly GMALL B-ALL/NHL 2002 a ALL-CELL 2012 Elderly nebo EWALL Elderly. Selhání antimykotické profylaxe bylo zaznamenáno u 2 ze 49 pacientů (4.1%), kteří během léčby rozvinuli IFI. U obou se jednalo o „ prokázanou“ IFI, zatímco „pravděpodobná“ IFI se v sledovaném souboru nevyskytla. Oba pacienti s prokázanou IFI byli následně úspěšně léčení kombinacemi antimykotik. V prvním případě se jednalo o invazivní plicní aspergilózu, která byla histologicky prokázána a konfirmována PCR identifikací (kultivace negativní). Tato infekce se ovšem vyskytla již velice časně po zahájení PAP (4. den). U druhého pacienta se IFI manifestovala jako diseminovaná infekce s postižením jater a sleziny plísní Geotrichum capitatumm. Citlivost k echinocandinům zde byla stanovena jako MIC 32 μg/ml. Dalších 10 pacientů ze 49 (20,4%) rozvinulo plicní infiltráty na HRCT, z čehož 3 ze 49 (6,1%) infiltráty pro IFI specifické, dle kritérií EORTC/MSG 2008 (bez mikrobiologického záchytu, naplňující tak kritéria pro „možnou“ IFI), a 7 ze 49 (14,3%) infiltráty nespecifické. Empirická antimykotická terapie byla zahájena u 10 pacientů ze 49 (20,4%), přičemž u 8 případů z 10 byl zvolen micafungin 100 mg/den, u zbylých dvou pak vorikonazol nebo amfotericin B lipidový komplex. V celém souboru došlo během indukční chemoterapie k elevaci jaterních testů (JT) minimálně na grade 1-2. Nicméně 63% z těchto pacientů mělo již vstupně zhoršené jaterní parametry. Žádné z těchto zhoršení JT však nebylo uzavřeno jako postižení související s podáváním micafunginu a nevyžadovalo tak přerušení PAP. Závěr: Zhodnocení nasbíraných dat prokázalo efektivitu micafunginu v dávce 50mg/den jako PAP u této velmi rizikové populace pacientů stran invazivních mykotických infekcí, ale rovněž i možných lékových interakcí. Pouze u dvou pacientů (4.1%) byla zaznamenána průlomová IFI, navíc v jednom případě ve velmi časně po zahájení PAP. Zvýšení jaterních testů představovalo hlavní limitaci této profylaxe, ale souviselo pravděpodobněji se samotnou terapií ALL a nevyžadovalo tak přerušení profylaxe micafunginem.

P55/2903. Infekční komplikace při léčbě rituximabem a jejich prevence

Polák P., Penka M., Smejkal P., Chlupová G., Kamelander J.

(Oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice, Brno)

Autoři se věnují rizikům infekčních komplikací při léčbě monoklonální protilátkou proti povrchovému znaku CD20 lymfocytů. Ve vztahu k infekcím jsou diskutovány zásadní patofyziologické mechanizmy jako je měsíce až roky trvající deplece B-lymfocytů, riziko deficitu protilátek různých tříd a pozdní neutropenie po aplikaci rituximabu. Souhrnně jsou prezentovány dosud popsané infekční komplikace u pacientů léčených rituximabem. Výstupem je shrnutí nejpodstatnějších kroků prevence infekčních komplikací komunitních i spojených s nemocniční péčí se zvláštním důrazem na vakcinaci proti chřipce a pneumokokům a tetanu. Pokud je to možné, pak je nezbytné vakcinaci dokončit alespoň 2 týdny před aplikací rituximabu. V případě závažných infekčních komplikací je indikována aplikace nitrožilních imunoglobulinů (IVIG).

P56/2873. Usefulness of serum 1,3-b-D-glucan for diagnosis of invasive fungal disease in patients with hematological malignancies: a retrospective analysis

Weinbergerová B., Kocmanová I., Rolencová M., Mayer J., Ráčil Z.

(Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno; Oddělení klinické mikrobiologie, FN, Brno)

Background: Serologic detection of circulating 1,3-b-D-glucan (BG) fungal biomarker shows promise for improving the diagnosis of invasive fungal diseases (IFDs). Numerous studies have evaluated the diagnostic performance of BG and proved its suboptimal sensitivity when used alone for early diagnosis of IFDs. Moreover, the major limitation of this test mainly in hematological patients (pts.) is the high frequency of false positive results. Aims: We have evaluated the usefulness of the serum BG assay in real practice for the diagnosis of IFDs in pts. with hematological malignancies. Methods: We retrospectively analyzed serum BG samples collected from patients with hematological malignancies in high risk of IFDs treated at our department between 2010 and 2014. The Fungitell assay was used for detection of BG. We performed retrospective cross check of probable and proven IFDs recorded in the Fungal INfection Database - FIND. BG results were not used for the diagnosis of IFDs. Results: Fungitell assay was performed on 1912 serum samples from 630 patients with hematological malignancy (3.0 samples/pt.). Depending on the cut-off used (≥ 60; ≥ 80; ≥ 100; ≥ 150 pg/ml) there were 231 positive BG samples in 78 pts.; 185 samples in 64 pts.; 155 samples in 52 pts. and 108 samples in 33 pts, respectively. Proven and probable cases of IFD occurred only in 49 (21.2%) out of 231 positive samples (in 19 out of 78 patients) with BG ≥ 60 pg/ml - 11 probable invasive aspergillosis (IA), 4 proven IA, 3 invasive candidiasis and 1 invasive fusariosis. Eight pts. (1.5%) from the group with negative BG samples (< 60 pg/ml) developed any IFD (6 probable IA, 1 proven IA and 1 invasive trichosporonosis). Depending on the criterion of positivity of BG used (≥ 60/ ≥ 80/ ≥ 100/ ≥ 150 pg/ml) sensitivity was 67.1/63.6/63.1/53.9%, specificity was 90.1/92.9/93.6/95.4%, negative predictive value (NPV) was 98.6/98.6/98.6/98.6% and positive predictive value (PPV) was 21.2/21.3/26.5/25.9%, respectively. Conclusion/summary: Our study proved high specificity and NPV of serum BG allowing to exclude patients with IFD. On the other hand we confirmed limited sensitivity and mainly very low PPV of the test as its major limitations. We didn’t observe any significant differences in sensitivity and PPV between groups with different cut-offs. Thus positive BG assay results in high risk hematological pts. should be carefully evaluated together with other clinical and microbiological findings. This work was supported by grant MUNI/A/1028/2015.