Heparinem indukovaná trombocytopenie

Súhrn

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) představuje velmi závažnou komplikaci léčby hepariny se zvýšenou morbiditou a/nebo mortalitou. HIT je způsobena tvorbou protilátek proti makromolekulárním komplexům heparin/destičkový faktor 4 s rezultující aktivací trombocytů, monocytů, endotelu i neutrofilů, vedoucí ke zvýšené generaci trombinu s následným hyperkoagulačním stavem. Je zde nutno vysadit terapii hepariny a většinou zavést léčbu alternativními neheparinovými an­ti­trom­botiky. Dia­gnóza spočívá v klinické rozvaze za pomoci tzv. 4T skóre a v aplikaci imunologických a funkčních testů. Imunologické testy v případě negativity s velkou jistotou vylučují HIT (výrazná negativní výpovědní hodnota), v případě pozitivity je nutno dia­gnózu potvrdit funkčními testy. Novinkou v terapii HIT je možnost zavést léčbu přímými perorálními antikoagulancii.

Klíčová slova:

heparinem indukovaná trombocytopenie – trombóza – neheparinová an­ti­trom­botika – přímá perorální antikoagulancia – DOACs

ÚVOD

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) přichází v klinice ve dvou formách označovaných jako HIT I a HIT II.

U HIT I jde o přímý proagregační efekt heparinů, nejvýrazněji patrný u vysokomolekulárních frakcí. Trombocytopenie u HIT I je mírná, destičky neklesají pod 100×10⁹/l, je patrná od prvého dne podávání heparinů (zvláště nefrakcionovaných – dále UFH), spontánně se upravuje přes pokračující aplikaci heparinů a není spojena s hyperkoagulací. Syndrom HIT I lze detekovat až u 30 % pacientů léčených UFH [1].

HIT II. typu (dále HIT) se vyskytuje u cca 0,5–5 % pacientů léčených hepariny a vzniká jako imunologická reakce proti makromolekulárním komplexům heparin/destičkový faktor 4 (H/PF4), u nesenzibilizovaných nemocných lze HIT detekovat zpravidla od 5. dne nasazení léčby hepariny [2]. Destičky klesají většinou pod 100×10⁹/l a/nebo o 30–50 % výchozí hodnoty. U senzibilizovaných nemocných s přítomností protilátek proti H/PF4 se HIT manifestuje od 1. dne aplikace heparinu, stačí i proplachy kanyly heparinem, dokonce i heparinem potažené kanyly [3]. Klinická a laboratorní charakteristika HIT I a HIT II je uvedena v tab. 1.

U řady nemocných detekujeme HIT protilátky bez další klinické konsekvence nebo je přítomna pouze trombocytopenie, avšak u 30–60 % pacientů je přítomen hyperkoagulační stav s možností vzniku trombózy kdekoli v arteriálním či venózním řečišti – hovoříme o HIT asociované s trombózou (HITT) [3]. Nejčastější je venózní tromboembolie následovaná periferními arteriálními ischemiemi, které mohou vyústit ve ztráty končetin. Méně často lze u nemocných s HIT pozorovat venózní cerebrovaskulární trombózu, venózní nekrózu akrálních částí končetin (často v kombinaci s léčbou kumariny), apoplexii nadledvin či syndrom diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC; až u 5–10 % nemocných). Vzácně vidíme heparinové nekrózy v místě aplikace heparinu, někdy i na místech vzdálených od lokalizace vpichu heparinu [3].

Etiopatogeneze hyperkoagulačního stavu syndromu HIT je komplexní a není do všech podrobností známa [4]. Klinický význam mají hlavně IgG protilátky proti komplexům H/PF4. Vzácně lze prokázat protilátky proti komplexům heparinu s jinými makromolekulami – uvádí se např. IL8, beta-trombomodulin, neutrophil-activating peptide 2 (NAP2). Patofyziologický význam protilátek proti komplexům heparinu s jinými makromolekulami je nejasný [5].

Trombocyty jsou aktivovány vazbou komplexů IgG/H/PF4 na jejich FcgammaRIIa receptory, navíc jsou aktivovány i endotelie, monocyty a neutrofily. Důsledkem aktivace těchto buněčných populací je zvýšená generace trombinu s rezultujícím hyperkoagulačním stavem. Velký význam v etiopatogenezi hyperkoagulace HIT spočívá i v generaci neutrofilní extracelulární pasti, tzv. NETózy (neutrophil extracellular traps) [6]. Monocyty i endotelie exprimují na svém povrchu tkáňový faktor (TF) [7].

Generace HIT protilátek vykazuje jisté zvláštnosti – chybí zde anamnestická reakce u nemocných, u nichž došlo k sérokonverzi přítomnosti HIT protilátek, k níž dochází po cca 40–100 dnech od prezentace HIT (negativní serologické i funkční testy) [8]. K sérokonverzi může dokonce paradoxně dojít i u pacientů, u nichž nebyly hepariny vysazeny, souběžně u nich dochází k restituci počtu destiček [9].

Krvácivé komplikace HIT jsou vzácné, avšak mohou být závažné. Nejčastěji je vídáme u nemocných s preexistujícími poruchami hemostázy, s těžšími defekty funkce jater nebo ledvin, u pacientů po kardiochirurgických výkonech nebo u nemocných se syndromem DIC.

V etiopatogenezi HIT je důležitý i typ základního souboru nemocných – např. po kardiochirurgických výkonech generuje HIT protilátky až 50 % pacientů, přičemž HITT se rozvine pouze u cca 1 % těchto nemocných. U pacientů po ortopedických operacích detekujeme HIT protilátky u cca 14 %, avšak klinický HITT lze prokázat až u 30 % těchto pacientů [10]. Byl však popsán soubor 3 515 nemocných po ortopedických výkonech, kdy HITT byl detekován pouze u 0,03 % pacientů [11].

HIT v těhotenství je naštěstí vzácná (pod 0,1 %), jako alternativní antikoagulans se zde doporučuje fondaparinux [12]

HIT u dialyzovaných nemocných je vzácná a je zde nutno podávat alternativní neheparinová an­ti­trom­botika v podobě argatrobanu nebo bivalirudinu či provést citrátovou nebo peritoneální dialýzu [13,14].

DIAGNOSTIKA

Dia­gnóza syndromu HIT může být velmi obtížná, neboť hepariny často podáváme u nemocných s jinými příčinami trombocytopenie (např. sepse, velké operační výkony, kardiochirurgické zákroky). Opíráme se zde o klinický obraz a laboratorní testy.

Klinicky se v rámci předtestové pravděpodobnosti HIT používá ponejvíce tzv. „4T skóre“, méně často novější „HEP skóre“, u pacientů po kardiochirurgických výkonech se uvádí tzv. „Lillo-Le Louët skóre“, avšak je nutno vyhodnotit jeho spolehlivost v prospektivních studiích [15,16]. Prediktivní hodnota 4T skóre byla vyhodnocena jako velmi dobrá [17]. 4T skóre je uvedeno v tab. 2.

Laboratorně jsou k dispozici serologické (imunologické) testy a testy funkční.

Sérologické testy

Serologické testy mají většinou vysokou senzitivitu, ale nízkou specifitu – detekují i nepatogenní IgA a IgM protilátky. Specifita těchto testů se zvýší při zaměření pouze na IgG protilátky.

Nejužívanějším serologickým testem je stanovení pomocí ELISA detekce (HIT ELISA). Důležité je zde stanovení optické denzity (OD). Většina autorů vyjadřuje jako pozitivní OD nad 0,3–0,4 v závislosti na užitých reagenciích. OD nad 1,4 je spojena s cca 50% pozitivitou serotonin release assay (SRA), při zvýšení specifity OD však klesá senzitivita [18].

Rychlou orientační metodou je stano­vení pomocí Diamed testu – aglutinace kuliček potažených komplexy H/PF4 sloupcovou aglutinací (PaGIA test – particle gel immunoassay). Význam tohoto testu zhruba odpovídá ELISA vyšetření [19].

Nové serologické testy jsou chemoluminiscenční testy Hemosil Acustar HIT Ab a specifičtější Hemosil Acustar HIT IgG, prováděné i na koagulometru ACL [20]. Výhodou je možnost automatického stanovení i v sériích.

Lateral flow immunoassays (LFIA) jsou založené na principu kapilárního proudění.

Funkční testy

U funkčních testů je nutno si uvědomit, že reaktivita dárcovských trombocytů je různá, testy je třeba provádět s trombocyty se známou citlivostí a/nebo s trombocyty získanými od několika dárců. Zlatým standardem funkčních testů je SRA s radioaktivně značeným serotoninem [21]. Pozitivní výsledek je uvolnění serotoninu nad 20 %. Nevýhodou je nutnost pracovat s radioaktivním materiálem. Byly proto vyvinuty metody neradioaktivního stanovení SRA pomocí HPLC (high performance liquid chromatography) [22], nevýhodou je možnost tohoto stanovení pouze v několika málo laboratořích. Vysoká koncentrace heparinu inhibuje reakci SRA.

Agregační testy mají vysokou specifitu, ale nízkou senzitivitu (cca 50 %). Senzitivita agregací se zvýší při vyšetření na multikanálovém agregometru – HIMEA (heparin induced multiple electrode aggregometry). Výhodou je zde stanovení agregace z plné krve [23].

HIPA test dle Greinachera (heparin induced platelet agglutination/aggregation/activation) s promytými destičkami hodnotí zákal odečítaný proti tmavému pozadí v reakčních jamkách. Autoři udávají vysokou senzitivitu i specifitu, nevýhodou je subjektivní hodnocení (odečet hodnocen vizuálně).

Novou možností detekce funkční reaktivity destiček je průtoková cytometrie. Stanovujeme zde jednak uvolnění mikropartikulí, vazbu anexinu V a/nebo vazbu P selektinu na povrch trombocytů (CD62P), eventuálně aktivaci GP IIb/IIIa (PAC-1) [24]. Komerční test „HIT Alert kit“ vyhodnocuje dia­gnostiku HIT do 2 h a jeho spolehlivost se blíží SRA.

Výzkumnou metodou je vyšetření na lumiagregometru v podobě měření uvolnění ATP [25]. Byly popsány funkční testy zcitlivělé podáním exogenního PF4 [26–28]. Laboratorní testy v přehledu podává tab. 3.

Problémem dneška je „overdia­gnosis“ HIT, jelikož ELISA testy zachycují i nepatogenní protilátky IgA a IgM. Následkem falešně pozitivní dia­gnózy HIT je zvýšené riziko závažných krvácení a v neposlední řadě i vyšší ekonomická náročnost léčby [29].

Mnoho pacientů s antifosfolipidovým syndromem (APS) vykazuje falešně pozitivní testy na HIT protilátky, tyto protilátky však reagují se samotným PF4 bez heparinu. Tato reakce není na rozdíl od pravých HIT protilátek inhibována vysokou koncentrací heparinu. Pacienti s APS však mohou generovat i pravé HIT protilátky [30].

Typický průběh HIT – pokles trombocytů od 5. dne podávání heparinu o 50 % s nadirem nad 20×10⁹/l vídáme u většiny pacientů. Cca 5 % nemocných vykazuje pokles destiček až 14 dní po vysazení heparinu s velmi pomalou restitucí. Jsou zaznamenáni i nemocní s HIT bez předchozí aplikace heparinu [31,32]. Typickým nálezem u pozdní manifestace HIT a u HIT bez heparinu jsou hyperimunní protilátky reagující i bez přidaného heparinu – autoimunní HIT. Generace hyperimunních protilátek zodpovědných za HIT bez předchozí aplikace heparinu byla popsána u pacientů po ortopedických výkonech a/nebo u sepse. Svou roli zde asi hrají glykosaminoglykany, uvolněné operačním zákrokem, a/nebo glykosaminoglykany bakterií [33,34]. Hyperimunní HIT protilátky reagují pravděpodobně s komplexy PF4 s chondroitin sulfátem na povrchu destiček [35]. Vzácně byla zaznamenána generace HIT protilátek s reaktivní trombocytózou u pacientů s heparinovou alergickou reakcí [36].

U pacientů s kardiopulmonálním bypassem byly popsány protilátky proti komplexům protamin/heparin indukující aktivaci destiček, zvláště u diabetických nemocných léčených protamin inzulinem [37].

LÉČBA

V terapii syndromu HIT se uplatňují neheparinové medikamenty – přímé inhibitory trombinu bivalidurin a argatroban, dále danaparoid (Orgaran), fondaparinux a nyní se diskutují indikace přímých inhibitorů trombinu a faktoru Xa – direct oral anticoagulants (DOACs). I po vysazení heparinu perzistuje hyperkoagulační stav se zvýšenou generací trombinu.

Nevýhodou aplikace přímých inhibitorů trombinu v podobě podání bivalirudinu nebo argatrobanu je nutnost jejich aplikace kontinuální intravenózní infuzí s nutností monitorování testem APTT, který je málo spolehlivý a zvláště u nemocných s DIC a/nebo se závažnou hepatopatií vede k poddávkování těchto léčiv. Spolehlivějším testem k monitoraci je zde ekarinový čas (ECT), který se však ve většině laboratoří neprovádí. Další nevýhodou je neexistence specifického antidota [38].

V německy mluvících zemích se k terapii HIT užívá danaparoid (směs heparinoidů dermatan sulfátu, heparan sulfátu a chondroitin sulfátu), popisuje se zde inhibice tvorby komplexů H/PF4. Danaparoid vykazuje asi 10% zkříženou reaktivitu s hepariny in vitro, in vivo je však zkřížená reaktivita velmi vzácná [38].

Byly publikovány malé soubory nemocných léčených fondaparinuxem (Arixtra) s dobrými výsledky, avšak vzácně byly popsány HIT asociované s fondaparinuxem [39–41]. Frekvence HIT indukované fondaparinuxem se odhaduje na cca 0,1 %. Jsou popsány i kazuistiky selhání alternativní léčby fondaparinuxem [42], někteří autoři proto pochybují o potenci fondaparinuxu léčit závažný hyperkoagulační stav vygenerovaný HIT protilátkami. Výhodou fondaparinuxu je chybějící interference se stanovením INR, což usnadní přechod léčby HIT na kumariny. Kumariny nasazujeme po vzestupu počtu destiček nad 150×10⁹/l.

Diskutovanou problematikou léčby HIT v poslední době je možnost podání DOACs (direct oral anticoagulants). Linkins et al. publikovali multicentrickou, prospektivní studii u pacientů se suspektní nebo konfirmovanou HIT. Zařazeni byli pacienti s 4T skóre nad 4 body, konfirmaci HIT v podobě SRA vykázalo 12 nemocných. 22 nemocných dostalo rivaroxaban 15 mg 2× denně do restituce počtu destiček s následující dávkou 20 mg denně po dobu jednoho měsíce. U jednoho pacienta došlo k amputaci DK přes normalizaci počtu destiček. Žádný z pacientů nevykazoval novou trombotickou příhodu a/nebo větší krvácení. Autoři uzavírají, že rivaroxaban je bezpečnou a efektivní léčebnou modalitou u nemocných s konfirmovanou HIT [43]. Další publikace užití DOACs u HIT vesměs udávají úspěšnou terapeutickou efektivnost této terapie, doba trvání této léčby však není jasná [44–47].

U refrakterních závažných forem HIT byl popsán promptní efekt léčby vysokodávkovanými intravenozními imunoglobuliny (IVIg). IVIg inhibují aktivaci trombocytů HIT protilátkami [48].

Podání trombocytárních koncentrátů preventivně při poklesu destiček pod 20×109/l je kontraindikováno pro reálnou možnost potenciace trombotických projevů. Trombocyty je možné podat pouze z vitální indikace při závažném krvácení a/nebo před invazivními výkony.

Před urgentními výkony v kardiopulmonálním bypassu byla k redukci koncentrace HIT protilátek užita plazmaferéza s dobrým efektem, dovolující intraoperační aplikaci UFH. V pooperačním období byla však podána alternativní neheparinová an­ti­trom­botika [49,50].

V ČR jsou dostupná neheparinová an­ti­trom­botika argatroban, fondaparinux a DOACs.

Cuker uvádí manifestaci HIT v několika fázích (tab. 4). Terapeutický přístup se pak odvíjí dle aktuální fáze HIT [51].

Warkentin a Andersonová publikovali článek zabývající se přístupem k pacientům s anamnézou HIT [52]. Sdělení se týká situací, kdy je indikováno podání UFH a/nebo nízce molekulárního heparinu (LMWH) u nemocných s kardiochirurgickými intervencemi (cardiopulmonary bypass – CPB), vaskulárních chirurgií nebo u chronicky dialyzovaných pacientů. V případě negativity funkčních testů lze u CPB jednorázově podat heparin s neutralizací protaminem a pooperačním podáním neheparinových an­ti­trom­botik. Jsou-li pozitivní funkční testy, je indikováno podání heparinu s inhibicí trombocytů Iloprostem a/nebo s terapeutickou plazmaferézou s následným podáním neheparinových antikoagulancií. Riziko rekurence HIT při podání heparinů udávají v cca 5 %. U hemodialyzovaných pacientů doporučují indikaci neheparinových an­ti­trom­botik a heparin v případě sérokonverze testů na HIT [52].

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že HIT je velmi závažnou komplikací léčby hepariny se zvýšenou morbiditou a/nebo mortalitou. HIT je způsobena tvorbou protilátek proti makromolekulárním komplexům heparin/PF4 s rezultující aktivací destiček, monocytů, endotelu i neutrofilů, vedoucí ke zvýšené generaci trombinu s následným hyperkoagulačním stavem. Je zde nutno vysadit terapii hepariny a většinou zavést léčbu alternativními neheparinovými an­ti­trom­botiky. Dia­gnóza spočívá v klinické rozvaze za pomoci tzv. 4T skóre a v aplikaci imunologických a funkčních testů. Imunologické testy v případě negativity s velkou jistotou vylučují HIT (výrazná negativní výpovědní hodnota), v případě pozitivity je nutno dia­gnózu konfirmovat funkčními testy. Novinkou v terapii HIT je možnost zavést léčbu pomocí DOACs, zvláště rivaroxabanem.

Podíl autorů na přípravě rukopisu

Novotný J vypracoval manuskript, Penka M provedl revizi rukopisu

Čestné prohlášení autorů

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 19. 6. 2020.

Přijato po recenzi dne 21. 7. 2020.

MUDr. Jan Novotný, Ph.D.

Oddělení klinické hematologie

FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: jan.novotny@fnbrno.cz