1. Traumavideosympozium v Českých Budějovicích - Traumatalogie horní končetiny

Ve dnech 26.-27. dubna 2006 se za krásného počasí ukutečnilo v  Českých Budějovicích 1. Traumavideosympozium, které bylo věnováno traumatologii horní končetiny. Pořadatelem bylo Oddělení úrazové a plastické chirurgie Nemocnice v Českých Budějovicích, vedené prim. MUDr. Pavlem Kopačkou.

Tato akce byla do jisté míry průlomová, neboť kromě klasických přednášek byla promítána videa v délce trvání cca 10 min., na kterých bylo možno velmi dobře dokumentovat operační postupy a některé technické triky, jinou přednáškovou formou těžko sdělitelné. Akce se zúčastnilo 93 traumatologů a ortopedů z celé České republiky. Hlavní „hvězdou“ sympozia byl prof. Jesse Jupiter z Bostonu, který je uznáván jako jeden z  největších specialistů na traumatologii horní končetiny. Jeho přednášky potvrdily pověst, která ho předcházela.

Závěry vyplývající z přednášek i diskuze lze stručně shrnout následovně:

Lopatka (Bartoníček, Kloub): Lopatka byla dosud doménou konzervativní léčby, ale i zde je v posledních letech patrný aktivnější přístup. Obvykle vznikají zlomeniny lopatky vysokoenergetickým násilím a bývají často sdruženy s poraněním hrudníku a hlavy. Indikací k operační léčbě jsou především dislokované intraartikulární zlomeniny glenoidu. U extra-artikulárních zlomenin těla lopatky je hlavním důvodem operace výrazná dislokace a angulace úlomků. To se týká především vztahu glenoidu k laterálním okraji lopatky. Velmi důležitá je předoperační diagnostika, rtg ani CT řezy nedávají přesný přehled o povaze zlomeniny. Nutné jsou 2D rekonstrukce v sagitální a transverzální rovině a především 3D rekonstrukce. Přístup záleží na typu a lokalizaci zlomeniny. U zlomenin těla je nejlépe použít dorzálního Judetova přístupu s obloukovitou kožní incizí a mobilizací m. infraspinatus. Nutné je však šetřit neurovaskulární hilus svalu v oblasti sulcus spinoglenoidalis. S dlahovou osteosyntézou je třeba začít na laterálním okraji lopatky a tu pak doplnit event. fixací na straně mediální. Vzhledem k řídkému výskytu i obtížnějšímu přístupu je lépe ošetřovat tyto zlomeniny na specializovaných pracovištích.

Proximální humerus (Kloub, Edelman, Křivohlávek, Demel, Sadovský, Paša, Mahovský): Úhlově stabilní implantáty (Philos) a nová generace hřebů pro proximální humeru (Targon) výrazným způsobem zlepšily možnosti osteosyntézy v této oblasti a do jisté míry snížily potřebu cervikokapitální náhrady. Pro komplexní ošetření těchto traumat je však nutné mít k dispozici všechny tři typy zmíněných implantátů. Indikace úhlově stabilní dlahy (Philos) nebo hřebu závisí jak na typu zlomeniny, tak v některých případech na volbě operatéra. Velmi důležitá je předoperační diganostika, v řadě případů se bez CT neobejdeme. Neerův přístup používaný pro hřebování dává velmi dobrý přehled i do oblastí, které jsou deltoideopektorálního přístupu hůře přístupné. Proto je snaha aplikovat dlahy i z tohoto miniinvazivního přístupu. Nutné je však pamatovat na průběh n. axillaris. Dosud nebyly zaznamenány výraznější problémy při osteosyntéze hřebem, kdy přístup jde přes rotátorovou manžetu. Artroskopie znamená výrazný přínos pro ošetřování potraumatických instabilit ramenního kloubu, lze ji použít i pro sutury rotátorové manžety. Nelze však tvrdit, že by v těchto indikacích zcela vytlačila klasické operační postupy.

Distální humerus (Bartoníček, Füchtmeier, Kloub, Jupiter, Hart): Zlomeniny typu C stále představují jednu z nejzávažnějších kapitol končetinové traumatologie. Velmi těžko rekonstruovatelná je střížná osteochondrální zlomenina, kde distální fragment tvoří pouze kloubní plocha s minimem subchondrální kosti. Standardním přístupem zůstává zadní přístup s intrartikulárním odtětím olekranu, který dává nejlepší přehled o kloubní ploše. Další možností je Morreyho přístup eliminující osteotomii olekranu, kdy místo ní jsou z okovce uvolněny měkké tkáně a v jednom bloku s m. tricesp sesunuty stranou. LCP dlahy pro distální humerus jsou významným přínosem pro ošetření těchto zlomenin, zejména laterálního pilíře včetně hlavičky humeru. Tam, kde je dobrá kvalita kosti a větší fragmenty, však vystačíme se standardními implantáty, které nejsou tak drahé. Pro osteochondrální střižné zlomeniny je výhodné použití šroubků z miniinstrumentária nebo Herbertových šroubků. Totální náhrada lokte zůstává stále určena především pro řešení následků zlomenin tohoto kloubu. Její použití u akutních tramat je stále diskutabilní. V každém případě je to výkon určený pro pracoviště mající dostatečné zkušenosti s tímto implantátem.

Proximální předloktí (Kloub, Jupiter, Carda, Paša, Kálal): Luxačních zlomenin proximálního předloktí není příliš mnoho, ale vzhledem ke složité anatomii, přístupům (proc. coronoideus) i obtížnosti osteosyntézy jsou to zlomeniny velmi závažné. Tato krajina tak představuje v současné době oblast, na kterou se budeme muset více zaměřit. Zlomeniny proximálního předloktí či luxace lokte nesmíme podcenit a i tam, kde je přítomna pouze zlomenina hlavice radia nebo proc. coronoideus, je třeba vyloučit vazivová poranění. U zlomenin hlavice radia je proto třeba se snažit o její zachování. I v případech, kdy jsou úlomky zcela devitalizovány, je možno je znovu sestavit a zrekonstruovanou hlavici fixovat pomocí speciální dlažky. Tento „spacer“ stabilizuje loket a poskytuje čas ke zhojení měkkých tkání. Jestliže dojde k nekróze hlavice, lze ji v druhé době resekovat. Velmi důležitá je stabilita lokte. Pokud nelze hlavici zrekonstruovat, je třeba použít aloplastickou náhradu. Když i nadále přetrvává nestabilita, je nutná rekonstrukce laterálního postranního vazu, je-li třeba, následně i mediálního postranního vazu. Významným krokem při obnovení stability je rekonstrukce proc. coronoideus, a to někdy i u I. typu Regan-Morreyovy klasifikace, neboť nese úpon kloubního pouzdra. Přínosem pro osteosyntézu zlomenin proximální ulny bude i anatomicky preformovaná dlaha s úhlově stabilními šrouby (Synthes) právě uváděná na trh. Artroskopie je velmi dobrou metodou pro ošetření potraumatických intraartikulárních změn (volná tělíska, osteofyty, intraartikulární adheze). Pokud je hybnost lokte limitována extraartikulárně, není artroskopie indikována a pak je třeba otevřená revize.

Distální předloktí (Křiváček, Obruba, Toufar, Jupiter, Kebrle, Pacovský): Úhlově stabilní dlahy aplikované z volárního přístupu jsou dnes standardní léčbou pro většinu zlomenin distálního radia. Tyto implantáty radikálně změnily dosud používané metody a jejich obliba stále stoupá. Ne všechny zlomeniny je však možno ošetřit z volárního přístupu. To se týká především dislokované dorzální části lunátní facety distálního radia. K diagnostice tohoto typu poranění je však nezbytné CT vyšetření včetně 2D rekonstrukce. Někdy je nezbytné kombinovat volární i dorzální přístup. U dorzálního přístupu je třeba proniknout ke kosti mezi 3. a 4. osteofibrózním kanálkem pro šlachy extenzorů. Při jedné kožní incizi je možné doplnit tento přístup přístupem k  proc. styloideus. Kromě standardních 3.5 T-dlah jsou výhodné i menší dlažky určené pro jednotlivé sloupce (radiální, intermediální) distálního rádia. Mění se i představa o tom, že hlavní zátěž přechází přes os scahpoideum a stejnojmennou facetu distálního radia. Poslední výzkumy ukazují na os lunatum a jeho facetu na radiu jako maximálně zatíženou oblast při přenosu tlakových sil v radiokarpálním kloubu. Pokud je u zlomenin distálního radia přítomna skafolunátní disociace, doporučuje Jupiter suturu dorzálních kapsulárních vazů a temporerní fixaci obou kostí tahovým šroubkem.

U zlomenin distálního radia zhojených v dislokaci je metodou volby korekční osteotomie distálního radia s vložením štěpu z lopaty kosti kyčelní. Pokud je však sklon kloubní plošky distálního radia v obou projekcích v mezích tolerance a hlavním problém je potraumatická plus varianta ulny, lze přistoupit ke zkracovací osteotomii distální ulny. Není to však jednoduchá a nekomplikovaná operace, jak by se vzhledem k  snadné dostupnosti distální ulny zdálo. Při přístupu je třeba šetřit r. dorsalis n. ulnaris. Zkrácení více jak 1 cm by se nemělo provádět. Osteotomie má být šikmá pro zvětšení kontaktní plochy a možnosti použití tahového šroubu přes její linii. Během osteotomie je třeba chladit list oscilační pily, diafýza distální ulny má silnou kortikální kost náchylnou k tepelné nekróze. Stabilizace se provádí dlahou se 3 šrouby v každém fragmentu a již zmíněným tahovým šroubem.

Os scaphoideum (Dráč, Pešl, Křiváček): U akutních zlomenin je čím dále více upřednostňována operační léčba, a to i u nedislokovaných zlomenin těla (waist). Perkutánní osteosyntéza Herbertovým šroubem je přitom metodou volby. Nutná je však anatomická repozice zlomeniny. Pokud se nedaří zavřeně, je nutné ji provést otevřeně. Zda zavádět šroub z proximálního či distálního pólu, závisí na typu zlomeniny a někdy i na zvyklosti operatéra. U jednoduchých pakloubů stačí stabilizace tahovým šroubkem. Tam, kde je ztráta kosti a angulace úlomků, je třeba obnovit co nejlépe anatomický tvar skafoidea vložením štěpu z lopaty kosti kyčelní.

Klíční kost (Jupiter): Tato tématika nebyla sice součástí programu, ale v současné době je v literatuře stále více diskutována. Ukazuje se, že dosud maximálně upřednostňovaná konzervativní léčba vede u některých typů zlomenin (dislokované, víceúlomkové) ke špatným funkčním výsledkům. Proto byl Jupiter v neformální diskuzi dotázan na tento problém. Na základě vlastních zkušeností je sám v současné době u některých typů zlomenin zastáncem aktivního přístupu, tj. operační léčby. Je však třeba celou problematiku detailně analyzovat a stanovit přesně indikace i vlastní operační postup.

Sympozium považuji za velmi zdařilé, všechny prezentace měly velmi vysokou úroveň. Myslím, že tuto formu prezentací bychom měli v budoucnu využívat častěji. Potěšitelné bylo i výrazné zastoupení mladší generace mezi přednášejícími, stejně tak i možnost různých přátelských setkání i neformální diskuze. Prof. Jupiter si získal všechny, kteří s ním přišli do bližšího kontaktu, velmi přátelským a neformálním vystupováním. Sám osobně hodnotil celé sympozium velmi vysoko a na závěr sympozia doslova řekl: „Z pohledu úrovně léčby zlomenin je dnes svět mnohem plošší. Zmizely vrcholy a propasti mezi jednotlivými krajinami a světadíly a toto sympozium to potvrdilo.“ Potěšitelné je to, že tento velký aktivní stoupenec kopané přislíbil účast na příštím AO kurzu pro pokročilé, který proběhne v dubnu 2007 v Praze. Snad přitom dojde i na fotbalové utkání, které se k jeho velké lítosti nestačilo v Českých Budějovicích uskutečnit.

Za velmi vydařenou akci patří poděkování nejen hlavnímu organizátorovi MUDr. Martinu Kloubovi, ale i celému kolektivu Oddělení úrazové a plastické chirurgie nemocnice v  Českých Budějovicích, kteří se dokonale postarali nejen o odborný, ale i společenský program. Návštěva Zlaté Koruny a Českého Krumlova zanechala v prof. Jupiterovi velmi hluboký dojem.

Akce by nebyla možná bez řady sponzorů, z nichž hlavním byla firma Synthes. Mimořádně příznivé hodnocení sympózia všemi účastníky je tak dalším dokladem vysoké úrovně pracoviště organizátorů, které nejen že poskytuje traumatologickou péči na vysokém evropském standardu, ale je schopno své výsledky i velmi dobře prezentovat.

Jan Bartoníče