Naše zkušenosti s mozaikovou plastikou po úrazech kolena

Souhrn

Jsou uvedeny typy poškození kloubní chrupavky kolenního kloubu a indikace k operační léčbě. Dále jsou uvedeny typy možných operací a vlastní výsledky s užitím metody mozaikové plastiky na souboru 47 nemocných.

Klíčová slova:
defekt chrupavky, osteochondritis, návrty subchondrální kosti, mozaiková plastika.

Úvod

Poškození kloubní chrupavky kolenního kloubu je většinou závažný stav s možnou následnou chronickou synovialitidou, nestabilitou kloubu a časnou artrózou. To bývá zejména u mladých nemocných spojeno s nutností zásadní změny aktivit, zejména sportovních a nezřídka i pracovních, což může být samozřejmě vnímáno jako skutečná tragédie.

Materiál a metodika

Kromě poškození chrupavky disekující osteochondritidou, která nemá zcela jasnou příčinu, není neobvyklé ani postižení úrazové. Anamnéza, bolesti, otoky a náplně kloubu, prchavé blokády nás většinou přimějí k artroskopickému vyšetření.

Defekt chrupavky je ovšem dobře diagnostikovatelný i pomocí vyšetření MRI.

V současné době se používá několik operačních způsobů ošetření defektů chrupavky.

Pravděpodobně nejčastěji užívané jsou návrty subchondrální kosti (operace dle Pridie, Ficata), kde se předpokládá hojení těchto mikrofraktur vazivovou chrupavkou, která vyplní defekt a obnoví kongruenci kloubní plochy [10, 11]. V poslední době je hodně diskutovaná implantace autologních chondrocytů, která se zdála být velmi nadějnou metodou, ale ukazuje se, že dlouhodobé výsledky nesplňují zcela očekávání [3, 6].

Pěstování chondrocytů z kmenové buňky je dosud ve stadiu základního výzkumu.

Snaha o náhradu chrupavky se datuje již téměř 100 let, když v roce 1908 se E. Lexer pokusil nahradit části i celý kloub čerstvým amputátem.O výsledku není nic známo, nelze však samozřejmě předpok ládat, že byl úspěšný.

Mozaiková plastika (osteochondral autograft transplantation, articular cartilage autotransplantation) má za cíl obnovení kongruence kloubní plochy kvalitní chrupavkou [1, 2, 4, 5, 7, 8, 9].

Tvůrcem této metody byl v roce 1992 profesor Laszlo Hangody z Budapešti.

Za kontraindikace jsou obecně považovány defekty infekční a tumorózní, revmatoidní artritis, degenerativní postižení artróza, věk vyšší než 40 let; věková hranice se nyní posunuje dokonce na pouhých 35 let a nestabilita kloubu.

Výkony u starších nemocných jsou všeobecně zatíženy vysokým procentem neúspěchu, zejména v důsledku nevhojení chrupavčité části implantátu.

Nestabilní kloub neposkytuje podmínky pro vhojení inplantátu a ten se vyloučí. Proto je třeba, při zjištění nestability kolena, jejíž nejčastější příčinou je poškození předního zkříženého vazu, provést nejprve plastiku tohoto vazu, což lze udělat v jedné době.

Principem výkonu je ozřejmění defektu chrupavky, odběr osteochondrálního štěpu z nenosné části kloubní plochy a implantace štěpu do předvrtaného a dilatovaného otvoru v defektu.

Popsanou metodou jsme v letech 1999–2004 ošetřili na I. chirurgické klinice celkem 47 nemocných, 32 mužů a 15 žen.

Od počtu 6 štěpů byl výkon proveden na otevřeném koleně, menší počty byly implantovány arthoskopicky.

Výsledky

Rok po výkonu se nám podařilo zkontrolovat celkem 38 nemocných. Nespokojeni s výsledkem byli tři nemocní, kteří si stěžovali zejména na pozátěžovou bolest, dále čtyři nemocní měli pozátěžové výpotky. Ostatní kontrolovaní pacienti byli bez větších obtíží a s výsledkem operace spokojeni. Komplikace ve smyslu migrace štěpu či infektu se v našem souboru nevyskytly. 4 x byla indikována reartroskopie, 2x pro podezření na migraci štěpu, které se však nepotvrdilo a 2x pro nový úraz při sportu u málo disciplinovaných nemocných, kdy byly štěpy rovněž nepoškozeny.

Diskuze

S traumatickým poškozením kloubní chrupavky kolenního kloubu se setkáváme stále častěji, zřejmě díky rozvoji agresivních sportovních aktivit a často lze poměrně přesně určit okamžik vzniku defektu. Jindy ale nelze ani přibližně vystopovat, kdy došlo k poranění. Zdá se, že jde o případy, kdy dochází postupnou opakovanou zátěží k poranění zadního rohu vnitřního menisku, který druhotně zraňuje chrupavku. V těchto případech je samozřejmé, že nezbytnou součástí operace je ošetření poškozeného menisku, ať už suturou, nebo častěji resekcí.

Mozaiková plastika je bohužel jednou z mála metod, která dovede alespoň omezenému spektru nemocných pomoci. Budoucnost léčby těchto poranění je ovšem velmi pravděpodobně v možnosti diferenciace kmenových buněk v chondrocyty.

Závěr

Lze říci, že mozaiková plastika je metodou, která je schopna v  indikovaných případech, tj. u mladých, disciplinovaných nemocných, bez uvedených kontraindikací, přinést plný úspěch, tedy zhojení ad integrum s možností plné zátěže.

MUDr. Karel Kudrna, CSc.

I. chirurgická klinika VFN a I. LF Praha