KOMPARTMENT SYNDROM A PORANĚNÍ BÉRCE

Souhrn

Autoři ve své práci dělí zlomeniny v oblasti bérce podle AO klasifikace a sledují vztah mezi typem zlomeniny a vznikem kompartment syndromu v období let 2001–2005.

Podrobněji se zabývají průběhem a důsledkem kompartment syndromu bérce jedné z pacientek.

Klíčové slovo:
kompartment syndrom, poranění bérce, nekróza.

Úvod

Kompartment syndrom (KS) je česky nazýván jako syndrom lože. Používá se pro označení prostoru, který je vymezen skeletem a fasciálními obaly nebo fasciálními septy svalů. Uvnitř prostoru jsou uloženy svaly, cévní a nervové svazky. Klasický KS popsal jako ischemickou kontrakturu již v roce 1881 Volkman u suprakondylických zlomenin humeru při příliš těsném fixačním obvazu. KS je stav, při němž zvýšený intrafasciální tlak způsobí útlak měkkých tkání v uzavřeném fasciálním prostoru. Dochází tak k ischemizaci svalů a nervů, která se projeví souborem klinických příznaků, které jsou označovány jako KS. Klasickým příznakem KS je bolest, která je velmi intenzivní a stupňuje se při svalovém napětí. Je zde výrazný otok. Později se objeví periferní nervové poruchy, které se projevují jako parestezie, dysestezie až anestezie.

Porucha motoriky je již pozdním příznakem. Ischemie postižené oblasti vede k rozvoji celkových příznaků, které mohou způsobit až myoglobinurické selhání ledvin a smrt. Hmatná pulsace a měření oxygenace končetiny je naprosto nesignifikantní. Vymizení pulzace na periferii je již pozdní příznak.

Přesnou metodou v diagnostice KS je měření intrafasciálního tlaku, který je normálně okolo 4 mm rtuťového sloupce.

Nastupující KS signalizuje vzestup tlaku na 30–40 mm. Přesnější z  hlediska indikace fasciotomie je vztah mezi středním arteriálním tlakem a intrafasciálním tlakem. Indikací k fasciotomii je potom pokles perfuzního tlaku (rozdíl mezi středním arteriálním tlakem a intrafasciálním tlakem), pokles perfuzního tlaku pod 40 mm rtuti [1, 2, 5].

K měření intrafasciálního tlaku můžeme použít jednodušší soupravy jehly napojené na hadičku infuzního setu. Přesnější je měření piezoelektrickou sondou.

S KS se nejčastěji setkáváme v oblasti bérce, nohy, dále v oblasti stehna, předloktí, paže. Byl také popsán i v gluteální oblasti při zlomeninách acetabula.

V posledních letech se také analogicky o KS mluví i v oblasti břicha a pánve.

METODA A MATERIÁL

V letech 2001–2005 bylo na našem pracovišti operačně ošetřeno celkem 276 zlomenin v oblasti bérce.

Z čehož v horní části bérce (41) bylo 99 35,8 % , ve střední části (42) 114 58,6 % a v dolní části bérce (43) jich bylo 63 22,8 %.

Za dobu 5 let jsme na našem pracovišti z celkového počtu 276 operačně ošetřených zlomenin bérce, řešili KS v 8 případech. Vždy se jednalo o typ zlomeniny podle AO klasifikace C3. Jednalo se o vysoce energetické úrazy.

U všech poraněných byla provedena laterální a mediální fasciotomie s otevřením všech 4 kompartmentů v průměru do 6 hodin od úrazu. U 7 z nich postupně po 5–7 dnech došlo k postupnému uzavírání fasciotomií, dvěma provedena laterálně plastika DE štěpem [3, 4].

U jedné pacientky byla provedena vysoká amputace v dolní třetině femuru. Tento případ bychom chtěli přiblížit i přiloženou fotodokumentací.

Jednalo se o 40letou ženu, která si zakoupila motocykl Harley Davidson, a byla to její první jízda. Zrcátkem se zachytila o stojící automobil. Způsobila si otevřenou (0 III) tříštivou zlomeninu dolní části levého bérce. Primárně byla ošetřena na chirurgickém pracovišti v místě nehody, kde končetina byla fixována sádrovou dlahou a po několika hodinách byla přeložena na naše pracoviště. Zde byla urgentně provedena osteosyntéza zevním fixátorem, nekrektomie otevřených ran a následně fasciotomie do 5 hodin od úrazu (obr. 1, 2).

Rány kryty COMem, celková terapie infuzní, antibiotická, heparinizována (obr. 3, 4).

Opakovaně pravidelné převazy s výměnami krytí, nekrektomie, odběr K a C (kultivace a citlivost).

Šestý den hospitalizace došlo k útlumu vědomí a na CT a MRI zjištěn aktivní hydrocephalus, jehož příčinou je obstrukce ve výtokové části III. komory krevním koagulem 8x4 mm. Urgentně provedena zevní komorová drenáž. 15. den provedena fenestrace lamina terminalis III. komory a zevní komorová drenáž byla postupně uzavřena. Vzhledem k celkovému stavu a nadále postupujícím nekrózám na levé dolní končetině zvažována i hyperbarická oxygenoterapie, která však pro zevní komorovou drenáž kontraindikována. 18. den byla provedena – vzhledem k celkovému i lokálnímu nálezu – amputace v dolní třetině levého femuru (septický stav, nekróza hluboká na tkáních levého bérce šířící se proximálně). 20. den provedeno MRI mozku, kde prokázána průchodnost mozkovodu, koagulum vymizelo. Pacientka při vědomí, orientována, GCS 15, subfebrilní, pahýl končetiny klidný. 67. den od úrazu pacientka nastoupila na Rehabilitační kliniku FN Hradec Králové k nácviku chůze s protézou.

ZÁVĚR

Absolutní indikací fasciotomie je naměření intrafasciálního tlaku nad 30–40 mm. K měření intrafasciálního tlaku lze použít piezoelektrickou sondu nebo jednoduchou soupravu jehly napojené na hadičku infuzního setu. K fasciotomii nás však mohou vést i jen klinické příznaky, především intenzivní bolest, narůstající otok měkkých tkání, parestézie až anestézie dané oblasti, bolestivá pasivní i aktivní hybnost, která ještě zvyšuje bolest.

U úrazů končetin vysoce energetickým mechanizmem se zlomeninami typu C3 podle AO klasifikace je možnost vzniku KS velmi vysoká.

MUDr. Štěpánka Fraňková

Oddělení úrazové chirurgie

Chirurgická klinika KN Pardubice

fax: 466 012 988