Ošetření zlomenin horního konce stehenní kosti hřebem Targon PF – naše první zkušenosti

Souhrn

V práci předkládáme první zkušenosti s užitím proximálního femorálního hřebu Targon PF v léčbě zlomenin horního konce stehenní kosti. Jedná se o nový titanový úhlově stabilní implantát firmy Aesculap. Na Klinice úrazové chirurgie FN Brno máme tento hřeb k dispozici od počátku roku 2005. Během tohoto roku jsme tímto způsobem ošetřili 39 zlomenin proximálního femuru. Hřeb Targon PF umožňuje provedení stabilní osteosyntézy s možností časné pooperační zátěže minimálně 50% tělesné hmotnosti pacienta.

Klíčová slova:
proximální femorální hřeb, stehenní kost, stabilní osteosyntéza.

Úvod

Mezi zlomeniny horního konce stehenní kosti řadíme zlomeniny hlavice a krčku femuru, zlomeniny pertrochanterické a subtrochanterické. Zlomeniny proximálního femuru postihují v 65–70 % případů starší pacienty, především ženy. Jejich průměrný věk se pohybuje kolem 78 let. K poranění dochází většinou minimálním násilím při běžném pádu. U pacientů mladších věkových skupin jsou zlomeniny proximálního femuru vzácnější. Jejich příčinou bývají pády z výše, dopravní úrazy či úrazy při tzv. adrenalinových sportech. Často jsou součástí mnohočetných poranění či polytraumat [1, 6]. Diagnostika tohoto poranění nečiní potíží. Cílem operační léčby je rychlé obnovení anatomických poměrů proximálního femuru (optimálně do 6 hodin po úraze) s možností časné pooperační vertikalizace a rehabilitace pacienta. Operační léčba spočívá v provedení osteosyntézy (u biologicky mladších pacientů) nebo aloplastiky (u starších pacientů) [7]. Aloplastikou se v naší práci zabývat nebudeme. V dnešní době máme k dispozici celou řadu materiálů a technik, umožňujících provedení stabilní osteosyntézy – dynamický skluzný šroub, proximální femorální hřeb, gama hřeb, rekonstrukční hřeb, event. jednotlivé spongiozní šrouby [2, 3, 4, 5].

Materiál a metoda

Klinika úrazové chirurgie FN Brno zahájila provoz 1. ledna 2004. Od počátku roku 2005 máme k dispozici nový typ proximálního femorálního hřebu – Targon PF firmy Aesculap. K rutinnímu zavádění hřebu jsme přistoupili po zaškolení v kurzech.

Hřeb je k dispozici v krátkém provedení délky 180 mm o síle 10, 12 a 14 mm a délky 220 mm o síle 10 a 12 mm – pro pertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny. Dále v provedení dlouhém o délkách 260 – 460 mm s průměrem 10 mm – pro zlomeniny zasahující do oblasti diafýzy stehenní kosti. Nosný šroub a antirotační pin je možno zavádět pod úhlem 125 – 135°.

Zlomenina je reponována v Lauensteinově pozici šetrnou trakcí a rotací poraněné končetiny. Všechny výkony jsou prováděny za RTG kontroly, v subarachnoidální anestezii, pod clonou jedné dávky cefalosporinu II. generace. Prevence TEN je zajištěna Fragminem. Operační ránu většinou nedrénujeme – peroperačně pečlivě stavíme krvácení, pooperační krvácení z kostní dřeně je významně omezeno díky konstrukci použitého implantátu.

Pooperačně ukládáme operovanou končetinu do elevované polohy se semiflexí v kyčli a koleni, v antirotační molitanové dlaze.

Chůzi nacvičujeme od 1. pooperačního dne se zátěží minimálně 50 % váhy pacienta, o berlích nebo v rolátoru, podle celkového stavu pacienta a přidružených chorob. Po 7–10 dnech pacienta překládáme na rehabilitační oddělení naší nemocnice. RTG kontroly provádíme po 7 dnech zátěže chůzí, dále po 4, 8, a 12 týdnech po operaci, kdy pacient odkládá berle. Tento osteosyntetický materiál jsme doposud neodstraňovali, obvykle provádíme vyjmutí u mladších pacientů po 24 měsících.

Výsledky

V průběhu roku 2005 jsme na našem pracovišti ošetřili 276 zlomenin horního konce stehenní kosti. Z celkového počtu provedených osteosyntéz bylo ošetřeno hřebem Targon PF 39 zlomenin.

Selhání tohoto typu osteosyntézy jsme zatím nezaznamenali. Reoperaci či konverzi na jiný typ osteosyntézy jsme neprováděli.

Diskuze

Proximální femorální hřeb Targon PF je titanový úhlově stabilní typ implantátu sloužící k ošetření převážně nestabilních pertrochanterických, intertrochanterických a subtrochanterických zlomenin, ale i zlomenin zasahujících do diafýzy stehenní kosti.

Výjimečnost implantátu spočívá v zamykatelnosti pouzdra nosného šroubu a antirotačního pinu do vlastního hřebu.

Tím je významně eliminováno selhání implantátu u nestabilních zlomenin – migrace nosných a antirotačních šroubů laterálně, valgotizace a medializace (tzv: Z effect a knife effect), ke kterým dochází u jiných typů implantátů [8]. Nebezpečí protruze nosného šroubu mediálně hlavicí femuru je dále omezeno díky teleskopickému uspořádání nosného šroubu a skluzného pouzdra.

Cílení nosného šroubu a antirotačního pinu je usnadněno díky RTG průsvitnosti cíliče, který je opatřen kontrastními značkami pro možnost přesného nastavení v axiální projekci. To umožní zajistit přesnou polohu zejména nosného šroubu a zároveň eliminuje nebezpečí perforace hlavice femuru při zavádění šroubu.

Hřeb je díky svým vlastnostem (použitý materiál, tvar odpovídající intramedulárnímu prostoru horního konce femuru a postranní rýhy na distálním konci) dostatečně pevný a dlouhý. Tím se snižuje riziko vzniku periprotetických zlomenin diafýzy femuru pod distálním koncem hřebu.

Ruční frézy, kterými předvrtáváme dřeňovou dutinu stehenní kosti, přesně odpovídají tvaru i velikosti zvoleného hřebu (zvláštní frézy pro jednotlivé velikosti hřebů). Díky tomu je následně námi vytvořený prostor ve dřeňové dutině přesně vyplněn zavedeným hřebem. Tím je významně omezeno krvácení z vrtané kostní dřeně, což snižuje množství krevních ztrát a riziko vzniku pooperačních hematomů v měkkých tkáních (drenáž operační rány provádíme spíše výjimečně).

Vrták na distální jisticí čepy pracuje jako čelní fréza s hrotem. Jeho vedení a směr je velmi přesný, a to i přes nerovný povrch stehenní kosti a její tvrdou kortiku.

Celkově se operační přístup a technika příliš neliší od postupu při užití jiného typu proximálního hřebu. Vlastní instrumentárium je technicky mírně složitější, ale jeho uložení v originálním balení je velmi přehledné a logické, což při postupu krok za krokem podle operačního manuálu velmi usnadňuje zavedení hřebu a zkracuje operační čas.

Závěr

Metodu osteosyntézy proximálním femorálním hřebem Targon PF považujeme za velmi významný krok vpřed v léčbě zlomenin horního konce stehenní kosti – zejména nestabilních zlomenin pertrochanterických a subtrochanterických. Jeho implantace je z pohledu operatéra „uživatelsky příjemná“ a nečiní zvláštních technických problémů. Stabilita provedeného typu osteosyntézy plně vyhovuje požadavku na časnou pooperační vertikalizaci a rehabilitaci s možností zátěže končetiny minimálně 50 % tělesné hmotnosti pacienta.

Selhání tohoto typu osteosyntetické montáže jsme doposud nezaznamenali.

MUDr. Vítězslav Ruber

Klinika úrazové chirurgie

LFMU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

ruberv@fnbrno.cz