CHIRURGICKÁ LIEČBA ZLOMENÍN HLAVICE RÁDIA

Súhrn

Cieľom práce bolo porovnať výsledok rôzne volenej chirurgickej liečby pri rôznych typoch zlomenín hlavice rádia versus totálna exstirpácia hlavice rádia. Kontrolné vyšetrenie bolo realizované u 42 pacientov 9–12 mesiacov od operačného ošetrenia. Výsledky boli analyzované použitím klasifikácie Wesley et al. [1983]. Najlepšie výsledky boli dosiahnuté pri Mason II type zlomenín, nasledoval typ III a typ IV zlomenín. Porovnaním rôznych typov operácií najlepší výsledok bol dosiahnutý pri osteosyntéze skrutkami pri Mason II a III type zlomenín, nasledovala extrakorporálna osteosutúra (hlavica rádia vložená ako spacer). Zlé výsledky boli po totálnej exstirpácii hlavice rádia. Menej kominutívna zlomenina hlavice rádia má lepšie operačné výsledky. Osteosyntézu skrutkami treba preferovať, ak je technicky možná. Totálnu exstirpáciu hlavice rádia považujeme za kontraindikovanú.

Kľúčové slová:
zlomeniny hlavice rádia, chirurgická liečba, funkčné hodnotenie.

ÚVOD

Zlomeniny hlavice vretennej kosti sú relatívne časté a vyskytujú sa v 20 % všetkých úrazov lakťového kĺbu. Asi každá tretia zlomenina v oblasti lakťa postihuje hlavicu vretennej kosti, kým u detí len každá piata. Približne u 30 % trieštivých zlomenín sa musí počítať s obmedzením funkcie [7]. V 5–10 % dochádza súčasne k humeroulnárnej luxácii s  poškodením mediálneho kolaterálneho ligamenta, processus coronoideus alebo olekranonu ulny, čo prognózu poranenia výrazne zhoršuje. Zvlášť nepriaznivú prognózu má malígna triáda (zlomenina hlavice vretennej kosti + poranenie mediálneho kolaterálneho väzu + zlomenina processus coronoideus ulnae).

Mechanizmom vzniku úrazu býva najčastejšie pád na extendované predlaktie s rukou v pronácii. Tento mechanizmus bol potvrdený u 30 % pacientov. Je často spojený s iným typom poranenia lakťa a karpu s ruptúrou interoseálnej membrány, čo sa prejaví radioulnárnou disociáciou.

Ďalším mechanizmom úrazu je priamy náraz na lakeť z laterálnej strany.

Hlavným cieľom práce bolo porovnať výsledky rozličných druhov osteosyntéz versus totálna exstirpácia hlavice vretennej kosti.

Pre správnu voľbu chirurgickej liečby je dôležité spomenúť niektoré anatomické a biomechanické skutočnosti. Anatómia hlavice vretennej kosti je komplikovaná a vysoko variabilná. Hlavica vretennej kosti je cirkulárne konkávna miska artikulujúca so sférickým capitulum humeri. Artikulačná miska je variabilná od osi krčka rádia. Hoci niektoré natívne hlavice vretennej kosti sú takmer kruhové, majú väčšinou eliptický tvar individuálne sa líšiaci u pacientov. Artikulácia medzi rádiom a incisura radialis ulnae má za následok cestujúci efekt v priebehu rotácie predlaktia, ktorý dislokuje radiálnu os mierne radiálne v priebehu pronácie.

Lepšie pochopenie anatómie laterálnych ligament lakťa vedie k zlepšeniu operačnej techniky v priebehu operácie hlavice vretennej kosti (obr. 1) [6].

Radiálne kolaterálne ligamentum odstupuje z laterálneho epikondylu humeru a upína sa do anulárneho ligamenta. Laterálne ulnárne kolaterálne ligamentum tiež odstupuje z  laterálneho epikondylu humeru a upína sa do supinačného hrbolčeka ulny distálne od anulárneho ligamenta.

Znázornená línia predstavuje optimálnu lokalizáciu pre voľbu prístupu k hlavici rádia v priebehu operácie. Hlavnou zásadou je nepoškodiť laterálne ulnárne kolaterálne ligamentum, ktoré je kľúčovým varóznym a posterolaterálnym stabilizátorom lakťa. Konvenčné chirurgické prístupy k hlavici vretennej kosti cez Kocherov interval (medzi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus) často vedú k iatrogénnemu poraneniu laterálneho kolaterálneho ulnárneho ligamenta. Incízia musí byť vedená viac anteriórne tak, že radiálne kolaterálne ligamentum a anulárne ligamentum sú preťaté v  strednej osi hlavice vretennej kosti. Zlyhanie podpory alebo rekonštrukcia integrity laterálneho kolaterálneho ulnárneho ligamenta vedie k bolestivej instabilite a neskorej artritíde [6].

Radiokapitulárnym kĺbom sa prenáša 60 % zaťaženia na druhú stranu lakťa a v priebehu námahových aktivít až trojnásobok telesnej hmotnosti. Exstirpácia hlavice vretennej kosti zvyšuje silový vplyv v  oblasti vnútorného postranného ligamenta až na 9násobok telesnej hmotnosti. Zhoršuje sa posterolaterálna rotačná instabilita lakťa ako následok straty vplyvu artikulačnej misky hlavice vretennej kosti na capitulum humeri so zmenšením napínacieho efektu na laterálne kolaterálne ligamentum.

Hlavica vretennej kosti je významným valgóznym stabilizátorom lakťa, obzvlášť v prostredí inkompetentného mediálneho kolaterálneho ligamenta. Nové in vitro biomechanické štúdie hovoria, že kinematika lakťa je alterovaná po exstirpácii hlavice vretennej kosti, rovnako i v prostredí intaktných kolaterálnych ligament [5].

V literatúre je popísaných niekoľko klasifikačných schém zlomenín hlavice vretennej kosti [Bakalim 1950, Carstam 1970, Scharplatz a Algöver 1976]. V Európe a  hlavne v nemecky hovoriacich krajinách je najrozšírenejšia AO klasifikácia [10]. Hlavný klinický význam má však Speedova a Masonova [1954] klasifikácia, ktorá sa snažila rozdeliť zlomeniny i  vo vzťahu k pridruženým poraneniam lakťa (obr. 2) [4].

Dislokované a kominutívne zlomeniny hlavice vretennej kosti sú pravdepodobne vysoko energetické, a preto majú vysokú incidenciu pridružených poranení mediálneho a laterálneho kolaterálneho ligamenta, interoseálnej membrány, zlomenín koronoidea, olekranonu a hlavičky humeru, ktoré ďalej poškodia stabilitu lakťa [6].

Nutnou predoperačnou podmienkou je inšpekcia lakťa, predlaktia a distálneho radioulnárneho kĺbu. Musia byť zhodnotené flexia a extenzia vrátane rotácií. Palpačný a posluchový krepitus nad hlavicou vretennej kosti je niekedy prítomný v priebehu rotácie predlaktia, ktorá je limitovaná bolesťou,

mechanickým blokom a  intraartikulárnym hematómom. Štandardné AP a  bočné snímky lakťa majú pomerne zlú reprodukovateľnosť a mnoho zlomenín typu Mason II sa musí v priebehu operácie preklasifikovať na Mason III, preto Lindemann a spol. [7] odporúčajú doplniť šikmé snímky lakťa v 2 projekciách. RTG lúč musí byť centrovaný na radiokapitulárny kĺb k zaručeniu tangenciálneho pohľadu na hlavicu vretennej kosti pod uhlom 45 stupňov z mediálnej i laterálnej strany. Nutné je doplniť RTG zápästia v  2 projekciách u pacientov s diskomfortom v oblasti radioulnárneho skĺbenia a tiež u pacientov, ktorí majú trieštivú zlomeninu hlavice vretennej kosti, pretože je tu vysoká incidencia pridruženého poranenia interoseálnej membrány – Essex–Loprestiho zlomenina [3]. USG a  magnetická rezonancia v diagnostike poranenia interoseálnej membrány nemajú praktický význam. CT hlavice vretennej kosti výrazne uľahčí predoperačnú rozvahu.

MATERIÁL A METÓDY

V  časovom rozmedzí 1997–2004 sme na našom pracovisku odoperovali 47 zlomenín hlavice rádia u 27 žien (57,5 %, 26–79 rokov) a 20 mužov (42,5 %, 26–60 rokov), 27 zlomenín bolo vpravo a 20 vľavo. Rozdelenie podľa typu zlomeniny bolo nasledovné: Mason II 16x (35 %), Mason III 19x (40 %), Mason IV 11x (23 %), collum radii 1x (2 %). Použili sme tieto chirurgické ošetrenia: osteosyntéza miniskrutkami Synthes (s priemerom 1,5 a 2,0 mm) 27x (57,5 %), totálna exstirpácia hlavice rádia 12x (26,5 %), osteosutúra + replantácia /spacer/ 4x (8 %), exstirpácia fragmentov hlavice rádia 2x (4 %) a transfixácia. Kirschnerovymi drôtmi 2x (4 %). Graf 1 znázorňuje druh použitej osteosyntézy v  závislosti od typu zlomeniny.

Šesť totálnych exstirpácií bolo zrealizovaných v roku 1997–1999, keď sme nemali k dispozícii miniinštrumentárium Synthes. V časovom intervale 9–14 mesiacov od operácie sme klinicky i röntgenologicky skontrolovali 42 pacientov. Do zostavy sme nezahrnuli jednu pacientku so zlomeninou krčka0rádia. Dvaja pacienti po extirpácii fragmentov hlavice rádia pre Mason II typ zlomeniny sa ku kontrole nedostavili. Jeden pacient po OS skrutkami pre Mason II typ zlomeniny bol hospitalizovaný s frontobazálnou kraniotraumou. Ďalšia pacientka po totálnej exstirpácii hlavice rádia pre Mason III typ zlomeniny nebola zastihnuteľná na domácej adrese.

Funkčné výsledky sme hodnotili podľa Classification for outcome assessment [Weseley M. S. et al.] [12]. Podľa tejto klasifikácie odhadu výsledkov je funkčný stav výborný (E), ak je zníženie kombinovanej flexieextenzie menšie než 5°, bez zníženia rozsahu pronáciesupinácie a pacient je bez bolestí. Výsledok je dobrý (G), ak zníženie kombinovanej flexieextenzie je menej než 20°, minimálne zníženie pronáciesupinácie s miernymi bolesťami (normálna aktivita, bez medikácie). Pri priemernom (F) výsledku je aspoň 45° schopnosť flexie – extenzie, alebo minimálne 50 % pronáciesupinácie a sú bolesti (pri a po aktivitách).

Pri zlom (P) výsledku je menej než 45° schopnosť flexieextenzie, menej než 50 % rozsahu pronácie – supinácie a sú silné bolesti (v kľude za konštantnej medikácie).

VÝSLEDKY

Výsledky hodnotenia súboru operovaných pacientov podľa Classification for outcome assessment [Weseley M. S. et al.] [12] závislosti od typu zlomeniny ukazuje graf 2. Pri Mason II type zlomenín nebol zlý výsledok.

Na obr. 3 je realizovaná osteosyntéza miniskrutkami Synthes pri zlomenine typu Mason II, ktorá má vždy priaznivú prognózu.

Na obr. 4 pacientka s Mason III typom zlomeniny ošetrená miniskrutkami s  excelentným výsledkom s plným fukčným rozsahom pri kontrole po roku od operácie.

Na obr. 5 stav po ošetrení Mason IV zlomeniny (miniskrutky) s pridruženou zlomeninou olekranonu ulny (LCDCP dlaha) + fixácia zlomeniny distálneho rádia Kirschnerovymi drôtmi. Po 8 mesiacoch zlomeniny zahojené. Extrahovaná LCDCP dlaha + redres. Po 12 mesiacoch rozsah hybnosti v ľavom lakti S0°15°140°, F45° 0° 45°. Stav hodnotíme ako priemerný (F).

Hlavným cieľom práce bolo porovnať výsledky rozličných druhov osteosyntéz versus totálna exstirpácia hlavice vretennej kosti (viď. graf 3). Rozvrstvenie výsledkov jasne ukazuje, že zlé výsledky boli len po totálnej exstirpácii hlavice vretennej kosti (6x). Po záchovných operáciách hlavice rádia nebol ani jeden zlý výsledok. Najlepšie výsledky boli dosiahnuté po osteosyntézach miniskrutkami.

Zlé výsledky sme podrobili analýze: 3x bola zastúpená Mason III zlomenina a 3x Mason IV zlomenina. Štyria pacienti mali výrazné paraartikulárne osifikácie s rozvojom RTG známok posttraumatickej artrózy. Traja pacienti boli reoperovaní (1x antepozícia n.ulnaris pre jeho iritáciu, 1x reresekcia hlavice vretennej kosti s následnou prechodnou parézou n. radialis, 1x reosteosyntéza olekranonu ulny pre insuficientnú osteosyntézu LCDCP dlahou s konverziou na Weberovu serkláž + spongioplastika). Jeden pacient po Mason IV zlomenine s priaznivým RTG nálezom a rozsahom hybnosti S0°15°130°, F45° 0° 85° svoj stav pre obmedzenie svalovej sily ohodnotil známkou 5 v stupnici 1–5. U jednej pacienty bol ľahko valgózny lakeť 20°.

V subjektívnej rovine 19 pacienti hodnotili svoj stav známkou 1 a 8 pacienti známkou 2, jeden pacient známkou 4 a 5 pacienti známkou 5. Ostatní známkou 3. Rozvrstvenie subjektívneho hodnotenia kopírovalo objektívne nálezy.

DISKUSIA

Zlomeniny typu Mason I sa liečia minimálnou dobou imobilizácie a včasnou funkčnou liečbou s výbornou prognózou. Doba znehybnenia je 10–14 dní. Vhodná je punkčná aspirácia hematómu s aplikáciou lokálneho anestetika intraartikulárne.

Mason II typ zlomeniny je jednoznačne indikovaný k operačnej liečbe s osteosyntézou. Princípy osteosyntézy dvojúlomkovej zlomeniny hlavice rádia a rekonštrukcie lig. anulare radii sú znázornené na obr. 6 [4]. Krátkym 8 cm Boydovym rezom nad hlavicou rádia prenikáme ku kosti medzi m. anconeus a m. extesor carpi ulnaris. Po vypustení hematómu nasleduje debridement, výplach a  revízia kĺbu, potom repozícia a  osteosyntéza. Prehľad o type zlomeniny získame otočením predlaktia do krajnej pronácie či supinácie. Uvidíme artikulačnú plochu so všetkými defektami a dislokáciami. Po dočasnej transfixácii tenkými Kirschnerovymi drôtmi nasleduje stabilná osteosyntéza kortikálnymi skrutkami Synthes o priemere 1,5 alebo 2,0 mm zapustenými pod chrupavku, ktoré nie je nutné extrahovať. S použitím Herbertovych skrutiek a dlahovej osteosyntézy (prikladá sa na neartikulujúcu časť hlavice, t. j. laterálne pri neutrálnej rotácii predlaktia) nemáme skúsenosti. Vždy je nutné rekonštruovať ligamentum anulare radii. V ďalšom postupe je indikovaná len krátka imobilizácia a potom včasná rehabilitácia od 10.–14. dňa, pri stabilnej osteosyntéze od druhého dňa na dynamickej ortéze tam, kde zlomenina nepresahuje 1/3 obvodu [4]. Prognóza tohto poranenia je všeobecne dobrá.

Zlomeniny typu Mason III a IV vznikajú obvykle následkom veľkého násilia lokalizovaného na lakťový kĺb a veľmi často sú združené s poranením ďalších častí lakťového kĺbu. Sem patrí EssexLo prestiho zlomenina s  poškodením interoseálnej membrány, malígna triáda (zlomenina hlavice rádia + poranenie mediálneho kolaterálneho ligamenta + zlomenina processus coronoideus ulnae), poranenie laterálneho kolaterálneho ligamenta, zlomeniny olekranonu a zlomeniny capitulum humeri.

U týchto poranení je nutné peroperačne pod C ramenom vždy vyšetriť valgóznym, varóznym a axiálnym stresom stabilitu lakťového kĺbu. Ak sú tieto peroperačné testy negatívne a nie je pridružená dislokácia lakťa event. nie je podozrenie na ligamentózne poranenie, je možné podľa literatúry [1] uvažovať o akútnej exstirpácii hlavice rádia pri technicky nemožnej kongruentnej a stabilnej ORIF.

Ligamentózne poranenie však s absolútnou istotou nevylúčime nikdy, preto exstirpáciu hlavice rádia považujeme za kontraindikovanú a musíme sa vždy pokúsiť o rekonštrukciu ORIF.

U zlomenín s vysokým stupňom trieštivosti (3 a 4fragmentové zlomeniny) je možná osteosutúra fragmentov extrakorporálne s následnou replantáciou hlavice rádia, ktorá funguje ako bioprotéza spacer, ktorý sa fixuje k diafýze iba vnútrokĺbnym tlakom (pressfit technikou). Cievne zásobenie hlavice rádia zabezpečujú terminálne vetvičky (a. recurrens radialis, a. interossea superior), preto replantovanú hlavicu treba považovať za voľný kostný transplantát. Fragmenty sa navzájom zhoja pevným pakĺbom, ktorý dlhodobo pretrváva v RTG obraze s priaznivými funkčnými výsledkami [2]. Výživa je zabezpečená difúziou cez chrupavku hlavice, bez jej revaskularizácie. Metóda bola popísaná v r. 1995 Braunsteinerom a spol. [2] a požívame ju aj na našom pracovisku (obr. 7). Metóda je alternatívou pre riešenie trieštivých zlomenín hlavice rádia a môže nahradiť aloplastiku.

Práca MeyeraMarcottyho et al. [9] hovorí o vysokej incidencii komplikácií po ORIF viac než 3fragmentovej zlomeniny. V prostredí pridružených ligamentóznych poranení je nutné sa vyvarovať nestabilnej fixácii, pretože minimálna reziduálna instabilita po reparácii ligament povedie pravdepodobne k zlyhaniu fixácie s ďalším poškodením artikulačnej plochy v oblasti hlavičky humeru a v incisura radialis ulnae. Následne vznikajúce stuhnutie lakťa a bolesti vyžadujú dodatočné operácie, často s menej než uspokojivými výsledkami.

Na základe týchto skúseností King [6] preferuje primárnu implantáciu endoprotézy hlavice rádia

vedúcu k optimalizácii liečebných výsledkov pri trieštivej zlomenine s nemožnou rekonštrukciou pri nestabilnom lakťovom kĺbe. Autor nemá dobré skúsenosti s implantáciou náhrady hlavice rádia v prostredí zlyhanej ORIF, alebo po iniciálnej neoperačnej liečbe dislokovanej zlomeniny, čo vedie k bolestivému lakťu pravdepodobne preto, že implantát artikuluje s poškodenou artikulačnou chrupavkou hlavičky humeru.

V minulosti doporučované silikónové implantáty sa často lámali a čiastočky vznikajúce fragmentáciou viedli k masívnej synovitíde. Kovové náhrady vykazujú výsledky omnoho povzbudivejšie a sú dnes k dispozícii vo forme modulárnych implantátov. Veľmi priaznivé skúsenosti referujú Schmidgen A. a spol. [11] s  implantáciou kovovej modulárnej endoprotézy Evolve od firmy Wright Medical. Na rekonštrukciu a stabilizáciu radiálneho piliera implantovali necementovanú protézu tlakovopohybovou technikou u 12 pacientov s včasnou rehabilitáciou od 2. pooperačného dňa, bez komplikácií s výbornými funkčnými výsledkami po roku sledovania. Výber zo 75 variánt endoprotézy umožňuje vysokú variabilitu a napodobenie prirodzenej anatómie hlavice rádia.

Možnou komplikáciou osteosyntézy hlavice rádia je neprihojenie fragmentov pri ich avaskulárnej nekróze, alebo zhojenie v nevýhodnom postavení. Ku kolapsu však obvykle nedochádza. Následkom sú včasné degeneratívne zmeny, stuhlosť kĺbu a prípadne i chronická nestabilita.

Osteoartritída lakťa je následkom poškodenia artikulačnej chrupavky iniciálnym úrazom, alebo perzistujúcou instabilitou. Artritída často progreduje na ulnohumerálny kĺb. Otvorený, alebo artroskopický debridement zlepší mechanickú symptomatológiu odstránením uvoľnených častíc a osteofytov. Generalizovaná posttraumatická osteoartritída si niekedy vyžiada až totálnu artroplastiku lakťa [6].

Stuhlosť je spoločným následkom zlomenín hlavice rádia a pridružených poranení. Vyvolávajú ju kapsulárna kontraktúra, heterotopické osifikácie, intraartikulárna fibróza, ponechané chrupavčité alebo oseálne fragmenty. Kapsulárne kontraktúry sa zvyčajne identifikujú v priebehu 6. až 8. týždňa rehabilitácie. Pacientom, ktorým zlyhala RHB liečba, može byť reziduálna stuhlosť spoľahlivo priaznivo ovplyvnená artroskopicky len ak sa indikuje medzi 6. až 10. mesiacom po operácii. Neskoršie intervencie majú nepriaznivé výsledky [4].

Heterotopické osifikácie vznikajú na multifaktoriálnom podklade (trauma v oblasti lakťa, poranenie CNS, tepelné poranenia, genetické faktory, chirurgický operačný prístup), kedy sa tvorí zrelá lamelárna kosť v mimokostných tkanivách. Preventívne sa doporučuje pooperačné podávanie Indometacinu, ktorý blokuje cyklooxygenázu a  preruší syntézu prostaglandínu E2. Na oblasť lakťového kĺbu sa doporučuje aplikovať jednorázovú dávku RTG žiarenia 700 až 800 cGy do 48 až 72 hodín po resekcii ektopickej kosti v prevencii recidívy heterotopických osifikácií. Nie všetci pacienti vyžadujú chirurgickú intervenciu. Pri zjavnom obmedzení funkcie lakťa je nutné vyčkať aspoň 6 mesiacov od primárneho poranenia na vyzretie lamelárnej kosti. V prípade pridruženého poranenia CNS až 12 mesiacov, kedy je možná úprava neurologického deficitu.

Poranenie n. radialis (ramus superficialis, ramus profundus) a n. interosseus posterior. Rizikovým faktorom je preparácia distálne od radiálnej tuberozity a umiestnenie retraktorov okolo distálneho konca krčka rádia. Incidencia týchto poranení sa redukuje udržiavaním predlaktia v pronácii v priebehu operácie hlavice rádia, tým sa zväčší vzdialenosť medzi nervom a miestom chirurgickej preparácie.

ZÁVER

Vždy sa musíme pokúsiť o záchovnú operáciu. Pri Mason II type zlomenín je najvhodnejšia osteosyntéza miniskrutkami. Totálna exstirpácia je kontraindikovaná pri EssexLoprestiho zlomenine, malígnej triáde (zlomenina hlavice rádia + poranenie mediálneho kolaterálneho ligamenta + zlomenina processus coronoideus ulnae), izolovaných poraneniach kolaterálnych ligament, zlomeninách olekranonu a zlomeninách capitulum humeri.

Exstirpácia hlavice rádia vedie k zníženiu svalovej sily, instabilite lakťa s postupným vznikom valgóznej deformácie s rozvojom artrózy lakťového kĺbu do 15 rokov od exstirpácie.

Pri nemožnej rekonštrukcii je indikovaná implantácia endoprotézy. V literatúre sú popísané veľmi povzbudivé výsledky po implantácii kovovej modulárnej endoprotézy Evolve od firmy Wright Medical.

Alternatívnou možnosťou je osteosutúra fragmentov extrakorporálne s následnou replantáciou hlavice rádia, ktorá funguje ako bioprotéza – spacer.

MUDr. Miroslav Homza

Traumacentrum FN Olomouc

I. P. Pavlova 6, Olomouc 775 20

homzam@fnol.cz