CHRONICKÉ PÁNEVNÍ BOLESTI

Súhrn

Chronické pánevní bolesti představují komplikovaný problém vzhledem k málo úspěšnému určování jejich patofyziologických příčin. Potíže se nejčastěji označují jako intersticiální cystitis (IC) či chronická prostatitis (CP). Tyto termíny odrážejí klinickou interpretaci symptomů popisovaných pacienty. Zánět je intuitivně označován jako hlavní příčina, protože symptomy tomu naznačují. Dnes vidíme, že teorie řešící chronické pánevní bolesti přestaly fungovat a je třeba je přehodnotit a současně upravit terminologii. Současné definice odpovídají nejnovějším doporučením pro terminologii, která určuje International Continence Society (ICS) [1] a které využívají osovou strukturu klasifikace International Association for the Study of Pain (IASP) [2]. V článku je podrobněji pojednáno o patogenezi, diagnóze a možnostech léčby chronické prostatitis.

KLÍČOVÁ SLOVA:
chronické pánevní bolesti, chronická prostatitis, syndrom chronické bolesti

ÚVOD

Léčba chronických pánevních bolestí je problém komplikovaný vzhledem k málo úspěšnému určování jejich patofyziologic­kých příčin. Potíže se nejčastěji označují jako intersticiální cystitis (IC) či chronická prostatitis (CP). Tyto termíny odrážejí klinic­kou interpretaci symptomů popisovaných pacienty. Zánět je intuitivně označován jako hlavní příčina, protože symptomy tomu naznačují. Použití přípony -itis, signalizující zánětlivé onemocnění, se zdá být opodstatněné, protože se pro tuto zmíněnou příčinu nakonec podaří najít důkaz.

Námi diskutované stavy se diagnostikují na základě neúspěšného určování jakéhokoli projevu známé patologie. To nevylučuje následné odhalení prozatím neznámého patologického procesu; současné vyšetřovací metody mohou být příliš necitlivé.

Použitá terminologie tedy může být zavádějící, vychází však z vědeckého pří­stupu, který i když ustupuje, byl přesto úctyhodný. Američtí pragmatičtí filozofové tvrdili, že teorie je pravdivá, pokud funguje. Dnes vidíme, že teorie řešící chronické pánevní bolesti přestaly fungovat, a je třeba je přehodnotit a současně upravit terminologii. Pokud se však kliničtí pracovníci mají na tomto procesu podílet, je třeba, aby do popisů byla zahrnuta i stará, známá terminologie.

Faktu, že se jedná o skupinu sku­tečných chorob, nasvědčuje běžný výskyt komplexu symptomů, které jsou popiso­vány různými osobami rozličných národností. To, že se mezinárodní skupina Evropanů může v tak složitém problému shodnout, naznačuje potřebu ho řešit, i když je třeba si ji teprve uvědomit.

DEFINICE CHRONICKÝCH PÁNEVNÍCH BOLESTÍ (CPP) A TERMINOLOGIE

Chronické pánevní bolesti jsou nemaligní bolesti pociované ve strukturách spojených s pánví u mužů i žen. V případě dokumentovaných nociceptivních bolestí, které přecházejí v chronické, musí být bolesti trvalé, či opakující se po dobu nejméně 6 měsíců. Pokud jsou zaznamenány neakutní bolestivé mechanizmy, bolesti lze považovat za chronické nezávisle na době jejich trvání. Ve všech případech mohou být spojeny s negativními kognitivními, behaviorálními nebo sociálními důsledky (nová definice).

Přípony -algie a -dynie se často používají jako prostředek k získání hmatatelné diagnózy pro pacienta, což samo o sobě může znamenat příspěvek k léčbě. V těchto pravidlech jsme však z důvodu jasnosti od těchto termínů upustili. Současné definice odpovídají nejnovějším doporučením pro termino­logii, která určuje International Continence Society (ICS) [1] a která využívají osovou strukturu klasifikace International Association for the Study of Pain (IASP) (tab. 1) [2].

Syndrom pánevních bolestí (CPPS) je výskyt přetrvávajících, či opakujících se epizod pánevních bolestí spojených se symptomy, které naznačují špatnou funkci dolních cest močových, problémy sexuální, střevní či gynekologické. Není prokázána žádná infekce nebo jiná zřejmá patologie (převzato z ICS 2002) [1].

Syndrom bolestí močového měchýře jsou suprapubické bolesti související s plněním močového měchýře a spojené s dalšími symptomy, jako jsou zvýšená frekvence denního a nočního močení bez prokázané infekce močových cest či jiné zřejmé patologie (ICS 2002) [1].

Syndrom bolestí močové trubice je výskyt opakujících se epizod bolestí močové trubice, obvykle při močení, při zvýšené denní frekvenci a nykturii, bez prokázané infekce či jiné zřejmé patologie (ICS 2002) [1].

Syndrom bolestí penisu je výskyt bolestí penisu, které nejsou primárně spojeny s močovou trubicí, bez prokázané infekce či jiné zřejmé patologie (nová definice).

Syndrom bolestí prostaty je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí spojených se symptomy, které signalizují špatnou funkci močového ústrojí a/nebo sexuální problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (nová definice). Definice syndromu bolestí prostaty byla převzata z dohodnuté defi­nice a klasifikace prostatitidy Národních ústavů zdraví (NIH) [3] a zahrnuje ty stavy, které tyto ústavy označují jako syndrom chronických pánevních bolestí. Pomocí jejich klasifikačního systému lze syndrom bolestí prostaty dále rozdělit na typ A - zánětlivý a typ B - nezánětlivý (tab. 2).

Syndrom bolestí šourku je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí spojených se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí, či sexuální problémy. Není prokázána epididymoorchitis nebo jiná zřejmá patologie (ICS 2002) [1].

Syndrom bolestí varlat je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí při vyšetření lokalizovaných ve varlatech a spojených se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí, či pohlavní problémy. Není prokázána epididymoorchitis či jiná zřejmá patologie (nová a specifičtější definice než syndrom bolestí šourku - obr. 1).

Syndrom bolestí nadvarlat je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí lokalizovaných při vyšetření v nadvarlatech a spojených se symptomy nazna­čujícími špatnou funkci močového ústrojí či sexuální problémy. Není prokázána epididymoorchitis či jiná zřejmá patologie (nová a specifičtější definice než syndrom bolestí šourku - obr. 1).

Syndrom bolestí po vazektomii je syndrom bolestí šourku, které následují po vazektomii (nová definice).

Syndrom bolestí spojených s endomet­riem jsou chronické či opakující se pánevní bolesti, při nichž je přítomna endometriosis, avšak nevysvětluje plně všechny symptomy (nová definice).

Syndrom bolestí pochvy je výskyt přetrvávajících, nebo opakujících se epizod bolestí spojených se symptomy na­značujícími špatnou funkci močového ústrojí, nebo pohlavní problémy. Není prokázána infekce pochvy ani jiná zřejmá patologie (ICS 2002).

Syndrom bolestí vulvy je výskyt přetr­vá­vajících, či opakujících se epizod bolestí vulvy spojených buď s mikčním cyklem, či se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí či pohlavní problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (ICS 2002) [1].

Symptom generalizovaných bolestí vulvy (formálně dyzestetická vulvodynie) označuje pálení nebo bolesti vulvy, jež nelze spolehlivě a přesně lokalizovat „mapováním“ bodovým tlakem pomocí aplikátoru s vatovým koncem či podobného nástroje. Může být postižena poševní předsíò, ale obtíže nejsou omezeny pouze na tuto oblast. Klinicky se mohou bolesti vyskytovat s provokací i bez ní - dotek, tlak či tření (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD 1999).

Syndrom lokalizovaných bolestí vulvy označuje bolesti, jež nelze spolehlivě a přesně lokalizovat mapováním bodovým tlakem na jednu, či více částí vulvy. Klinicky se bolest vyskytuje jako výsledek provokace - dotek, tlak či tření (ISSVD 1999).

Syndrom vestibulárních bolestí (dříve vulvální vestibulitis) označuje bolesti, které mohou být lokalizovány mapováním bodovým tlakem v jedné či více částech předsíně pochvy.

Syndrom bolestí klitorisu označuje bolesti, které mohou být lokalizovány mapováním bodovým tlakem v klitorisu.

Proctalgia fugax označuje silné a krátké epizody bolestí, k nimž dochází v nepravidelných intervalech a které jako by vycházely z konečníku (IASP 1994) [2].

Syndrom anorektálních bolestí je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí konečníku, které jsou spojeny s určitými spouštěcími oblastmi konečníku/citlivostí a související se symptomy špatné funkce střev. Není prokázána žádná infekce nebo jiná zřejmá patologie (nová definice).

Anizmus je výskyt análních bolestí souvisejících s procesem defekace, které vznikají tím, že příčně pruhované svalstvo pánevního dna ani vnější anální svěrač nejsou schopny se uvolnit (nová definice).

Syndrom pudendálních bolestí jsou bolesti neuropatického typu, které vznikají v inervační oblasti pudendálního nervu, a příznaky špatné funkce konečníku, močového ústrojí nebo sexuálních problémů. Není prokázána žádná zřejmá patologie.

Syndrom perineálních bolestí je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod perineálních bolestí, které souvisejí buď s mikčním cyklem nebo jsou spojeny se symptomy naznačujícími špatnou funkci močového ústrojí nebo sexuální problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (ICS 2002) [1].

Syndrom bolestí svalstva pánevního dna je výskyt přetrvávajících či opakujících se epizod bolestí pánevního dna spojených se spouštěcími body, které souvisejí buď s mikčním cyklem nebo se symptomy naznačujícími špatnou funkci močo­vé­ho ústrojí, nebo sexuální problémy. Není prokázána žádná infekce či jiná zřejmá patologie (nová definice).

V současnosti neexistuje ideální klasifikace stavů, které lze považovat za syndromy chronických bolestí. Výše uvedené rozdělení je založeno na klasifikaci IASP [2]. Většina terminologie vychází z klasifikace chronických bolestí ICS [1] se vstupy z ISSVD a speciální zájmové sku­piny IASP, z Bolestí urogenitálního původu (PUGO) a Mezinárodní sítě specialistů pro bolest (SPIN). Hlavní rozpory v této oblasti se týkají toho, že bolesti mohou zahrnovat mnoho zdrojů, etiologií a mechanizmů.

Člověk využívající výše uvedenou klasifikaci by měl začít vlevo v tabulce a po­stupovat doprava pouze tehdy, pokud je schopen skutečně a spolehlivě potvrdit patologii odpovídajícího systému a orgánu. V mnoha případech se může dostat pouze k označení stavu jako syndromu pánev­ních bolestí. Např. v mnoha případech, v nichž byla v minulosti porucha pacientů označena jako prostadynie, není možné kategoricky stanovit, že bolest vychází z prostaty, a nikoliv z jiných zdrojů, jako jsou např. svaly pánevního dna.

Intersticiální cystitis (IC) lze definovat dobře. Mnoho pacientů, u kterých byly obtíže dříve označovány jako IC, však ne­odpovídá výzkumným kritériím, a v důsledku toho je musíme označit jako pacienty se syndromem bolesti močového měchýře.

Termín syndrom bolestí se používá tehdy, pokud lze dobře definovat primární patologii s jedním počátečním zdrojem. Pokud však stav pokračuje, jeho obraz se může komplikovat a zahrnovat více zdrojů a mechanizmů. Stav se pak stává komplexem symptomů a příznaků, což je syndrom. Osová klasifikace IASP se rozšiřuje nad a pod systém použitý zde a zahrnuje časové a etiologické charakteristiky a charakteristiky intenzity. Tyto parametry by také měly být zaznamenány pro kontrolu a výzkum. Podle požadavku ISSVD by mělo být zaznamenáno, zda bolesti vznikají provokací, či nikoliv. Tento systém klasifikace by měl spojit zkušenosti řady specializovaných skupin. Bude třeba jej během několika příštích let výrazně upravit.

CHRONICKÁ PROSTATITIS

Prostatitis představuje nejasnou a špatně pochopenou chorobu vzhledem k tomu, že její výzkum komplikuje omezený fyzický přístup ke žláze. Žádná jistota o její etio­lo­gii, nedostatek odlišujících klinických charakteristik a nejednotná diagnostická kritéria spolu se zdlouhavým průběhem léčby způsobují, že uspokojivé vysvětlení této choroby je daleko před námi. U cca 5–10 % případů je u klinické prostatitis prokázána bakteriální etiologie. Tam, kde laboratorní metody u zbylých 90 % případů neprokázaly, že je způsobena bakteriemi, je choroba klasifikována jako chronická nebakteriální prostatitis, či prostato-dynie [4,5,6]. Fakt, že její symptomy nutně neukazují na izolovanou chorobu prostaty, vedl k jejímu přejmenování na chro-nickou prostatitis spojenou se syndro-mem chronických pánevních bolestí (CPPS), což je nový termín používaný u pacientů se symptomatickou prostatitis nebakteriálního původu (tab. 2) [7]. Pro větší jasnost a srozumitelnost bude v tomto pojednání používána starší terminologie.

Definice

Chronická prostatitis spojená se syndromem chronických pánevních bolestí je definována jako potíže nebo bolesti v pánevní oblasti se sterilními kulturami vzorků a nevýznamnými počty bílých krvinek ve vzorcích specifických pro prostatu, zejména v semeni, vyloučených sekrecích prostaty (EPS) a moči odebrané po masáži prostaty (VB) [7] (tab. 2). Podle nové klasifikace Národního ústavu pro diabetes a choroby trávení a ledvin (NIDDK) je chronická prostatitis spojená se syndromem chronických pánevních bolestí definuje jako kategorie IIIB [8] (tab. 2).

Patogeneze

Etiologie a patofyziologie chronické prostatitis zůstává záhadou. Akutní bakteriální prostatitis je jiný chorobný proces než syndromy chronické prostatitis. Jak tomu často bývá u syndromu chronických pá­nevních bolestí, i zde převládají hypotézy nepodložené podstatnými důkazy.

Pacienti se syndromem chronických pánevních bolestí nevykazují žádné projevy zánětu. Netrpí uretritis, urogenitální rakovinou, zúžením uretry či neurologic­kou chorobou postihující močový měchýř. Skutečně nevykazují zřejmé onemocnění ledvinového ústrojí [7].

K popisu etiologie chronické prostatitis byla navržena řada hypotéz. Někdo tvrdí, že bolesti a následné symptomy podrážděného a ztíženého močení mohou být vyvolány obstrukcí dolních cest močových v souvislosti s problémy hrdla močového měchýře, špatnou funkcí svěrače detruzoru, zúžením močové trubice či poruchou močení ve smyslu obstrukce [9,10,11]. Jiní popsali, že reflux moči do ductus deferens uvnitř prostaty byl způsoben vysokým tlakem, turbulentním močením v kombinaci s anatomickou abnormalitou (obr.1) [12,13].

Mikrobiologická etiologie je považo­vána za rozumný předpoklad. U některých komenzálů dolních cest močových, kteří byli považováni za neškodné, bude možná zjištěno, že jsou patogeničtí. Citlivější izolační metody možná odhalí zatím neza­chy­cené původce infekcí [7].

Někteří autoři označují za původce nebakteriální prostatitis imunologické procesy, precipitaci nerozpoznaným antige­nem či autoimunitní proces [14,15]. Reflux moči do vývodu ductus deferens prostaty by mohl stimulovat sterilní zánětlivou odpověď [13].

Také nervosvalová etiologie našla ná­zo­rovou podporu [16,17]. Tyto symptomy mohou představovat typ reflexivní sympa­tické dystrofie perinea a pánevního dna.

Diagnóza

Navzdory tomu, co naznačuje termín, je chronická prostatitis symptomatickou diagnózou. Může být diagnostikována na základě 3měsíčního trvání genitourinár­ních bolestí a absence dalších patologií dolních cest močových popsaných výše. Určení závažnosti této choroby, jejího průběhu a odpovědi na léčbu lze provést pouze pomocí ověřeného postupu hodnocení symptomů [18,19]. Kromě toho může být užitečné zhodnocení kvality života. Bylo zjištěno, že chronická prostatitis zasahuje do kvality života podobně jako akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris nebo Crohnova choroba [20,21]. Spolehlivými a platnými indexy symptomů a kvality života jsou Index symptomů prostatitis NIH (CPSI, tab. 3) a Mezinárodní hodnocení prostatických symptomů (IPSS) [22].

Urodynamické studie ukazují u chro­nické prostatitis sníženou rychlost průtoku moči, neúplné uvolnění hrdla močového měchýře a prostatické močové trubice a také abnormálně vysoký tlak uzavírání močové trubice v klidovém stavu. Uvolnění vnějšího svěrače močové trubice při močení je normální [23]. Laboratorní diagnóza je založena na testu čtyř skel pro lokalizaci bakterií (zlatý standard). Tento test je však příliš složitý, a proto ho nemůže využívat většina praktických urologů [7]. Mikroskopické nálezy vyloučených sekretů prostaty vykazují množství leukocytů a makrofágů oba­le­ných lipidy. Mikroskopií či kultivací však nebyl odhalen žádný organizmus a vzorek měchýře je sterilní. Účinnost diagnostiky lze úsporně zvýšit jednoduchou testovací procedurou (test dvou skel) [24].

Příznaky spojené s chronickou prostatitis najdeme v tab. 3. Přehled diagnostického hodnocení chronické prostatitis je uveden na obr. 1.

Léčba

Příčina chronické prostatitis (syndrom ka­tegorie IIIB) není známa, takže příčinná léčba představuje problém a mnoho léčebných postupů je založeno pouze na empirii. Vyléčení je často nereálným cílem, takže jedinou cestou ke zlepšení kvality života je zmírnění symptomů [25].

Přehled literatury ukazuje, že symptomy zlepšují alfablokátory, svalové relaxanty a různé fyzikální terapie [25].

Uvádí se, že svalové relaxanty (dia­ze­pam, baklofen) pomáhají tehdy, je-li špatná funkce svěrače nebo dochází-li ke křečím svalů pánevního dna/perinea. K potvrzení této teorie nebyly však provedeny žádné prospektivní klinické testy.

Omezené studie s alfablokátory ukazují, že klinické zlepšení je patrné u 48–80 % případů [26,27]. Zlepšený výkon močení blokováním receptorů alfa v hrdle močo­vé­ho měchýře a prostatě může zmírnit ně­které ze symptomů.

Uvádí se, že tyto symptomy zlepšuje také podpůrná léčba jako tzv. biofeedback, relaxační cvičení, změna životního stylu (tj. diety, přerušovaná jízda na kole), akupunktura, masážní léčba, chiropraktická léčba či meditace [7,25].

U některých pacientů bylo pozorováno zlepšení při antimikrobiální léčbě [3], doporučuje se proto pokusná léčba anti­biotiky [28,34]. Pacienti, kteří reagují na antibiotika, by měli být léčeni 4–6 týdnů, nebo dokonce i déle. Pokud po ukončení léčby dojde k recidivě, měla by být znovu zavedena antimikrobiální léčba nízkými dávkami a mělo by se v ní pokračovat, dokud je účinná. Dlouhodobé výsledky s trimetoprim-sulfametoxazolem byly slabé [28]. Výsledky léčby chinolonem, včetně norfloxacinu, ciprofloxacinu a ofloxacinu jsou zřejmě nadějnější [29,30,31].

U většiny pacientů s prostatitis se podávají analgetika, ale údaje o jejich dlouhodobé účinnosti jsou omezené [25].

U některých pacientů může léčba ne­steroidními protizánětlivými léky vést k příznivým účinkům. Imunitní modulace pomocí inhibitorů cytokinů či jiné postupy mohou být prospěšné. Před doporučením takové léčby je však třeba provést odpovídající testy [32].

Některé omezené pilotní studie s inhibitory 5alfa-reduktázy nasvědčují tomu, že finasterid by mohl příznivě ovliv­òovat močení a bolesti [33,34].

Anticholinergní látky jsou prospěšné při snižování dráždivých symptomů při močení a napomáhají normální sexuální aktivitě [35].

Byly popsány pozitivní účinky fytotera­pie [36] a pentosanpolysulfátu (PPS). Tyto možnosti léčby je třeba však prozkoumat v prospektivních studiích, než je bude možno doporučit.

Uvádí se, že léčba teplem, jako např. transrektální hypertermie [37] a trans­uret­rální termoterapie vyvolává u některých pacientů příznivé účinky [38].

Chirurgické zákroky jako např. trans­uretrální incize hrdla močového měchýře [10], radikální transuretrální resekce pros­taty [39] či zejména radikální prostatektomie hrají velmi omezenou roli a vyžadují další specifické indikace [25].

V poslední době se zaznamenávají dobré výsledky obstřikem oblasti nervus pudendalis v oblasti Alcockova kanálu, v níž se předpokládá, že dochází k útisku průchodu tohoto nervu, a tím k neuralgickým projevům v oblasti jeho inervace - oblasti perinea, konečníku, skrota, penisu, u ženy labia majora a klitorisu [40].

doc. MUDr. Michael UrbanMUDr. Jiří Heráček

Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Androgeos - soukromé urologické a andrologické centrum,Centrum pro léčbu chronické pánevní bolesti