INFEKCIE MOČOVÝCH CIEST U DETÍ A V TEHOTENSTVE

Súhrn

Infekcie močových ciest (IMC) patria medzi najčastejšie ochorenia v detskom veku. Klinický obraz IMC u novorodenca má svoje špecifické prejavy, odlišné od syptomatológie u starších detí. Za nepriaznivých okolností (oneskorenie liečby, neadekvátna terapia, komplikujúce organické a funkčné zmeny močových ciest) môže infekcia zanecha trvalé následky vznikom jaziev v obličkovom parenchýme. Pri progresii obličkového poškodenia sú postihnuté deti v neskoršom veku ohrozené vznikom hypertenzie, pri bilaterálnom procese môže stav vyústi do chronickej renálnej insuficiencie. Diagnostika a liečba IMC v novorodeneckom veku si často vyžaduje interdisciplinárnu spoluprácu medzi neonatológom, detským nefrológom a detským urológom. V práci podávame prehľad o základných názoroch na etiopatogenézu, diagnostiku a liečbu IMC u detí. Infekcie močových ciest sú častou komplikáciou gravidity. Je potrebná ich včasná diagnostika a liečba pre zabránenie možného poškodenia matky i plodu.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
deti, infekcia, močové cesty

ÚVOD

Infekcia močových ciest sa definuje ako invázia baktérií do močového traktu (močové cesty a/alebo obličky), ktoré spôsobujú zápalovú reakciu prejavujúcu sa klinickými príznakmi. V jednotlivých obdobiach detského veku má IMC špecifický priebeh s rozdielnymi klinickými prejavmi a s možnými problémami pri diagnostike. Výnimočným je najmä novorodenecké ob­dobie, v ktorom aj najčastejšie dochádza k poškodeniu obličiek s možnými trvalými následkami.

BAKTERIÁLNA KOLONIZÁCIA NOVORODENCA

Fyziologický vývoj plodu v maternici matky prebieha za sterilných podmienok. Prvý­krát sa novorodenec stretáva s bakteriálnou flórou počas pôrodu, po pretrhnutí amniového vaku. Koža a gastrointestinálny trakt novorodenca je rýchlo kolonizovaný baktériami pochádzajúcimi z pôrodných ciest a okolia. Vplyvom dojčenia je periuretrálna bakteriálna flóra len zriedka tvorená uropatogénnymi E. coli s P fimbriami. Fyziologická kolonizácia perinea a periuretrálnej zóny predstavuje prirod­ze­nú bariéru proti osídleniu potenciálnymi patogénnymi druhmi. Poruchy v normálnej bakteriálnej flóre často nastávajú pri liečbe širokospektrálnymi antibiotikami, podávanými pri respiračných infektoch alebo pri liečbe otitídy. K podobným zme­nám dochádza aj u dojčiat, ktoré nie sú vyživované materským mliekom [3,5].

Incidencia infekcií močových ciest

Incidencia IMC sa mení s vekom dieťata.U donosených novorodencov sa infekcie močových ciest udávajú v 4–7 %, pričom chlapci sú postihnutí 2 razy častejšie ako dievčatá. Po prvom roku života incidencia u chlapcov klesá pod 1 %, u dievčat dosahuje 3 % [5,7].

Vplyv ultrasonografického skríningu

V súčasnej dobe na základe fetálneho a novo­rodeneckého ultrasonografického (USG) skríningu poznáme morfologický obraz obličiek a vývodných močových ciest u asymptomatického novorodenca. U zá­važných nálezov (výrazná dilatácia vývodných močových ciest, redukcia obličko­vého parenchýmu, hrubostenný močový mechúr) by mala by zahájená antibiotická profylaxia ihneď postnatálne, až do doby definitívnej diagnózy. V prípadoch závaž­nej, často bilaterálnej ureterohydronefrózy u chlapca je nevyhnutné vylúči subve­zikálnu obštrukciu (chlopňa zadnej uretry) čo najskôr pomocou mikčnej cystografie. Podobne treba postupova v prípadoch výraznej dilatácie solitárnej obličky. Okrem morfologickej informácie priniesol USG-skríning aj nové poznatky v oblasti etio­patogenézy vrodených anomálií obličiek. Pri vyšetrovaní novorodencov bolo zistené, že čas nálezov charakterizovaných dilatáciou dutého systému s redukciou paren­chýmu je založených kongenitálne, bez známok predchádzajúcej infekcie. Ide najmä o nálezy u chlapcov, ktoré sú v pomere k nálezom u dievčat 3–5násobne častejšie [14].

KLASIFIKÁCIA IMC

V tradičnej klasifikácii IMC sa odráža snaha identifikova infekciu podľa lokalizácie (cystitída, pyelonefritída), alebo podľa priebehu (nekomplikované event. kompli­ko­vané IMC). Vzhľadom na to, že u novorodenca sú príznaky infekcie močových ciest nešpecifické a celkové, je problematické používa klasickú terminológiu. Je skôr po­trebné rozlišova prvú infekciu a recidívy. Taktiež je nutné rozlíši asymptomatickú bakteriúriu a symptomatickú infekciu, pri ktorej je u novorodenca vždy postihnutý aj renálny parenchým. Uvedené rozlišovanie má praktický význam, pretože na rozdiel od symptomatickej infekcie pri asymptomatickej bakteriúrii za neprítomnosti obštrukcie, refluxu a neurogénnych porúch močenia nie je vo všeobecnosti doporučovaná antibiotická liečba. Niektorí autori dokonca ani nedoporučujú kultivačné vyšetrenie moču u asymtomatických detí s normálnym sonografickým nálezom na obličkách a vývodných močových cestách.

ETIOPATOGENÉZA

V minulosti sa u novorodenca predpokla­dal za dominujúci hematogénny zdroj bakteriúrie, na rozdiel od prevažne ascendentného pôvodu u starších detí. V niektorých novších prácach sa hematogénny zdroj IMC spochybňuje [2,10].

Najčastejším pôvodcom IMC u novorodenca (asi v 75–80 %) je E. coli. Menej často sa izoluje Pseudomonas, Klebsiella a Proteus. Z grampozitívnych kmeňov môže IMC vyvola zlatý stafylokok, enterokok a veľmi ojedinele streptokok skupiny B. Predčasne narodené deti sú ohrozené kvasinkovou infekciou, spôsobenou Candida albicans alebo C. parapsilosis. Vstupná brána môže by ascendentná, rovnako ako hematogénna [12]. Patofyzio­lógia infekcií močových ciest odráža interakciu medzi obrannými mechanizmami jedinca a virulentnými vlastnosami mikrobiálneho agens. Na výstup telesnej teploty je potrebné, aby sa imunitný systém produkujúci pyrogény, dostal do styku s mikroorganizmami. To nastáva najmä vtedy, ak baktérie preniknú do obličiek. Febrilný stav sa preto považuje za primárnu známku renálneho postihnutia pri IMC. Zápalový proces, vznikajúci v obličkách po prieniku patogénnych baktérií, predstavuje komplexný, kaskádovitý proces, na kto­rom sa zúčastňujú bunkové a humorálne zložky. Dôsledkom obrannej reakcie je agregácia neutrofilných leukocytov, poškodenie endotelu ciev, vazokonstrikcia, edém a následná ischémia renálneho tkaniva. Závažným trvalým následkom môže by vznik jazvy v obličkovom tkanive. Hlavnú úlohu pri poškodení obličiek majú aktívne kyslíkové molekuly. Vznikajú v oblastiach zápalu v aktivovaných leukocytoch, uvoľňujú sa z mitochondrií rozpadnutých buniek a tvoria sa aj pri reperfúzii tkaniva po pôvodnej ischémii [16].

RIZIKOVÉ FAKTORY HOSTITEĽA

Významným rizikovým faktorom je kolonizácia periuretrálnej oblasti uropatogénnou bakteriálnou flórou. Predkožka u novorodeného chlapca sa nedá prehrnú cez glans a môže slúži ako rezervoár baktérií, ktoré sa ascendentnou cestou môžu dosta do močového mechúra. V prácach pochádzajúcich najmä z USA sa zdôrazňuje protektívny účinok cirkumcízie. Riziko IMC sa po obriezke podľa uvedených údajov znižuje 10násobne. Z tohto dôvodu sa cirkumcízia odporúča u chlapcov s obštrukčnou uropatiou a u tých, ktorí majú anatomickú abnormitu predisponujúcu k IMC [17]. Medzi organické rizikové faktory patrí najmä obštrukcia vo vývodných močových cestách, vezikorenálny reflux a neurogénne poruchy močenia (najčastejšie pri spinálnych dyzrafizmoch). Medzi rizikové faktory patelaxáciou svalstva panvového dna počas mikcie [12].

OBRANNÉ MECHANIZMY HOSTITEĽA

U detí, ktoré sú dojčené, sa predpokladá priamy a pozitívny vplyv materského mlieka na zloženie mikrobiálnej kolonizácie črevného traktu, perinea a periuretrálnej oblasti. Významný obranný efekt predstavuje aj močenie bez nálezu zbytkového moču, rovnako ako uskladňovanie moča v močovom mechúri pri nízkom tlaku. Dôležitú protektívnu úlohu má neporu­še­ná sliznica močových ciest, ktorá je krytá glykoproteínovou hlienovou vrstvou s baktericídnymi vlastnosami. Medzi obranné faktory patrí aj Tamm-Horsfallova bielko­vina v moči, ktorá pôsobí ako falošný recep­tor pre E. coli. Sekretorický IgA a organické kyseliny v moči inhibujú mikrobiálnu proliferáciu. Prúdenie moču v močových cestách je za normálnych okolností laminárne, pri obštrukcii sa mení na turbulentné, čo uľahčuje ascendentnú bakteriálnu kolonizáciu močových ciest.

VIRULENTNÉ VLASTNOSTI MIKROORGANIZMOV

Uropatogénne baktérie majú viaceré faktory virulencie, ktoré im umožňujú prolife­ráciu po usídlení sa v močových cestách. Medzi známe faktory uľahčujúce vznik IMC patria povrchové štruktúry baktérií, ako sú polysacharidové antigény O a K, rovnako schopnos tvori niektoré enzýmy, ako je napr. hemolyzín. Dôležitým faktorom virulencie sú P fimbrie uropatogénnych kmeňov E. coli. Ide o organely mikroorganizmu, ktoré umožňujú jeho väzbu na špecifické receptory urotelových buniek vývodných močových ciest a tubulárnych buniek v obličkách. E. coli s P fimbriami, ktoré osídľujú črevný trakt niektorých detí, predstavujú zvýšené riziko vzniku IMC.

DIAGNOSTIKA

V najútlejšom veku sa IMC manifestuje obvykle ako febrilný stav so zvracaním a hnačkou, nepokojom, ktorý v priebehu hodín môže vyústi do sepsy [10]. Špecifické prejavy typické pri IMC, ako ich poznáme u starších detí a u dospelých, chýbajú. Keďže pôvod infekcie nie je zrej­mý z klinického obrazu, je nevyhnutné vykona kompletné vyšetrenie moču, krvi a často aj liquoru, odobratého lumbálnou punkciou [1]. U detí školského veku bývajú príznaky IMC už špecifickejšie a prispievajú k správnej diagnóze. V popredí prízna­kov býva teplota, apatickos, bolesti bru­cha alebo v lumbálnych oblastiach, dyzurické ažkosti, časté a urgentné močenie.

Pre potvrdenie diagnózy IMC sa vyža­duje pozitívny kultivačný nález moču. Ako iniciálne vyšetrenie využívame močový sediment, nález 10 a viac leukocytov v zornom poli je suspektný z infekcie močových ciest. Pri odbere moču v prípadoch podozrenia na infekciu sme u novorodenca nútení získa moč buď cievkovaním alebo punkciou močového mechúra. Odber do zberného sáčku nebýva spoľahlivý, odber stredného prúdu moču je u novorodenca problematický. Pre potvrdenie diagnózy infekcie sa vyžaduje nález bakteriálnej monokultúry v počte 10 000 pri cievkovanom moči, v prípadoch suprapubického odberu nález akého­koľ­vek počtu baktérií v monokultúre. Ak získame zmes baktérií, nález sa považuje za následok kontaminácie pri odbere. U detí školského veku sa bakteriologicky vyšetruje moč odobratý zo stredného prúdu počas močenia. Za priekaznú infekciu močových ciest pri spontánne vymoče­nom strednom prúde sa vyžaduje kvantita 100 000 baktérií v monokultúre. Pyúria býva prítomná asi u 80–90 % prípadov. Negatívny nález leukocytov v moči nevylu­čuje diagnózu IMC. Súčasne s vyšetrením moču sa indikuje odber krvi. Leukocytóza nad 20 000 a hodnota C reaktívneho proteínu nad 100 mg/l sú typické prejavy bakteriálnej infekcie. V súčasnosti je názorová zhoda v tom, že všetky deti (chlapci aj dievčatá) s prvou potvrdenou infekciou mo­čo­vých ciest sa majú kompletne vyšet­ri pomocou zobrazovacích metód. Nie je však úplná zhoda na rozsahu použitia vyšetrovacích metód, ktoré môžu závisie na viacerých faktoroch (intenzita infekcie, vek dieaa, možnosti použitia vyšetro­va­cích metód apod) [17]. USG-vyšetrením obličiek a močového mechúra je potrebné vylúči obštrukciu, prejavujúcu sa dilatáciou vývodných močových ciest. Charakte­ristickou známkou pyelonefritídy pri USG-vyšetrení je zväčšenie obličky, strata kortikomedulárnej diferenciácie a zmenená echogenita parenchýmu. Najcitlivejším vyšetrením dokazujúcim zápalové postihnutie renálneho parenchýmu je statická scintigrafia pomocou 99mTc-DMSA. Oblas­ti so zníženým vychytávaním rádiofarmaka sú ohrozené vznikom ireverzibilnej jazvy v obličkovom parenchýme [13]. Z praktického hľadiska však scintigrafia nemá v prvých hodinách ochorenia prínos, pretože na jej základe nedochádza k zmene liečby. Vylučovacia urografia sa pre zvýšenú plynatos abdomenu a nižšiu koncentračnú schopnos obličiek v novo­ro­deneckom veku v súčasnej dobe ne­používa. Mikčnou cystouretrografiou treba vylúči subvezikálnu obštrukciu a/alebo vezikorenálny reflux. Vyšetrenie je možné indikova bezprostredne po odoznení akútnych zápalových príznakov, v prípadoch závažnej ureterohydronefrózy u chlapcov je cystografiu potrebné vykona neodkladne v rámci inicálneho diagnostického procesu. Diagnostický postup pri infekciách močových ciest je uvedený na obr. 1.

TERAPIA

Prvá epizóda akútnej pyelonefritídy býva spôsobená najčastejšie kolibacilárnou bakteriálnou infekciou z črevného traktu, citlivou na cefalosporíny (CF). Enteroko­ko­vá infekcia je často rezistentná na treo­generačné CF. Pri podozrení na uvedenú infekciu je vhodné CF kombinova s ampicilínom. Gentamycín môže by liekom voľby, pri uvedenej terapii je nutné monitorova obličkové funkcie a krvný obraz. Ceftriaxon, nitrofurantoin a sulfamethoxazol sú u novorodenca kontraindikované. Parenterálne antibiotiká sa podávajú spravidla 5–7 dní, pokračuje sa perorálne, celková dåžka antibiotickej terapie sa u novorodenca doporučuje 2–3 týždne [4,5]. Krátkodobá liečba alebo liečba jednou dávkou sa u detí vôbec neodporúča. V prípade kvasinkovej sepsy sa z hľadiska toxicity uprednostňuje fluconazol (6 mg/kg/deň) pred amphotericínom B. Pred ukončením terapie je nutné vylúči VUR cystografiou. Ak je prítomný reflux, pokračuje sa v profylaktickej liečbe večer­nou dávkou antibiotika (v tretine až polovici pôvodnej terapeutickej dávky). Vzhľa­dom na vysoké riziko recidívy IMC v prvých 6 mesiacoch života odporúčajú niektorí autori polročnú profylaxiu ponecha aj u detí bez VUR [6,11]. Dávkovanie antibiotík je uvedené v tab. 1 a 2. Okrem antibiotickej terapie je často nevyhnutná infúzna liečba s korekciou vnútorného prostredia. V prípadoch ažkej sepsy je nevyhnutné monitorova a zabezpeči všetky vitálne funkcie pri hospitalizácii na jednotke intenzívnej starostlivosti [14]. Ak nie je infekcia následkom obštrukčnej uro­pa­tie, vezikorenálneho refluxu alebo neurogénneho mechúra, dochádza k zlepšeniu zdravotného stavu do 24–48 hodín. Ak je IMC komplikáciou obštrukčnej uropatie, je u najzávažnejších nálezov potrebná dočasná derivácia moču. Jej spôsob závisí od lokalizácie obštrukcie a predpokla­da­nej doby jej ponechania. Pri derivácii možno využi punkčnú techniku so zavedením drenu (epicystostomia, nefrostomia), alebo vykona kožnú stomiu otvorenou cestou (vezikostomia, ureterostomia, pyelostomia). Novorodenec s IMC vyžaduje hospitalizáciu. V prípadoch dysfunkčného močenia u starších detí j

INFEKCIE MOČOVÝCH CIEST POČAS TEHOTENSTVA

Počas tehotenstva močový trakt podlieha viacerým anatomickým a fyziologic­kým zmenám, ktoré v konečnom dôsledku môžu vytvára podmienky pre funkčné zmeny dolných močových ciest ako aj patologické stavy ohrozujúce matku i plod.

Najvýznamnejšie zmeny močového traktu počas tehotenstva

Obličky sa zväčšujú približne o 1 cm v dô­sledku zvýšenia renálneho plazmatického prietoku a intersticiálneho priestoru. O 40 až 60 % sa zvyšuje glomerulárna filtrácia, ktorú sprevádza hyperkalcúria v dôsledku zvýšenia hladiny kalcitriolu v plazme. Zároveň sa však zvyšuje hladina inhibítorov tvorby konkrementov (citrátov, magnézia a ďalších), takže počas gravidity nie je vyššie riziko tvorby konkrementov. V dôsledku relaxačného účinku proge­steronu a mechanického tlaku uteru sa od 7. týždňa gestácie dilatujú horné odvodné močové cesty, pričom dilatácia je výraznej­šia na pravej strane vplyvom dextrorotácie uteru a ochranného účinku colon sigmo­ideum na ľavej strane. Sliznica močového mechúra a uretry je viac prekrvená vplyvom zvýšenej hladiny estrogénov a progesteronu. Detruzor močového me­chú­ra vplyvom estrogénov hypertrofuje, ale zvýšená hladina progesteronu spôsobuje relatívnu hypotóniu močového mechúra a jeho zvýšenú kapacitu. Zväčšeným uterom je močový mechúr vy­tlačený smerom dopredu a intraabdomi­nálne [8]. Výsledkom anatomických a fy­zio­logických zmien na dolných močových cestách je častejší výskyt symptómov dolných močových ciest (polakizúria, nokturia, urgencia a ďalšie) a častejší výskyt symptomatických infekcií močových ciest.

Infekcie obličiek a močových ciest počas tehotenstva

Infekcie močových ciest sú častou kom­plikáciou tehotenstva. Vyvolávateľmi infekcií močových ciest počas tehotenstva sú gramnegatívne baktérie, predovšetkým E. coli, Klebsiella, Proteus, ale aj grampo­zi­tívne koky a enterokoky. Asymptomatická bakteriúria (počet bakteriálnych kolónií viac ako 10 na 5) sa vyskytuje v 5–10 % gravidít, čo je síce rovnaký výskyt ako u negravidných žien, ale u gravidných žien je 4 až 5krát vyššie riziko vývinu symptomatickej infekcie močových ciest. Akútna pyelonefritída sa vyskytuje u 1–2 % gra­vidných žien a u nich sa častejšie vyskytuje predčasný pôrod a nezrelos plodu s nízkou pôrodnou hmotnosou. Dilatácia horných močových ciest, hypotonia močo­vé­ho mechúra a stimulujúci účinok estro­génov na vývin infekcie v horných močo­vých cestách sú faktormi, ktoré sú zodpovedné za vyššie riziko bakteriúrie pre progresiu do klinicky symptomatickej infekcie močových ciest počas gravidity [8]. Klinický obraz akútnej pyelonefritídy u gravidných žien sa nelíši od klinického obrazu u negravidných, v popredí sú vysoké teploty, bolesti v lumbálnej krajine, symptómy dolných močových ciest a celková schvátenos. Akútny zápal môže vyústi do urosepsy s možným prípadným výskytom multiorgánového zlyhania v rám­ci septického stavu a s následným priamym ohrozením života matky a plodu. Pre tieto dôvody sa odporúča u gravidných žien vykonáva skríning na bakteriúriu. Ak sa asymptomatická bakteriúria potvrdí, odpo­rú­ča sa jej liečba antibiotikami. Za bez­pečné antibioúrie treba zváži profylaktické podávanie protibake­riálnych liekov počas zvyšku gravidity. Akútna pyelonefritída sa lieči cefalosporínmi 2. a 3. generácie a krátkodobo podávanými aminoglykosidmi. Fluorochinolóny, trimetoprim a tetracyklíny sú relatívne kontraindikované a nemali by sa v gravidite používa. Prehľad o antibiotikách a ich možnosti použitia v tehotenstve je uvedený v tab. 3.

prof. MUDr. Ján Kliment, CSc.MUDr. Juraj Svitač, CSc.

Urologická klinika JLF UK a MFN, Martin