KOMPLIKOVANÉ UROINFEKCE: CO JE NOVÉHO A CO SE ZMĚNILO

Súhrn

Komplikované infekce močových cest jsou definovány jako akutní nebo chronické parenchymové infekce, spojené s funkčními nebo strukturálními abnormalitami. Patří sem především infekce močových cest spojené s obstrukčními uropatiemi, malformacemi močových cest, derivačními výkony na močových cestách se střevním rezervoárem, močové infekce při vezikoureterálním refluxu, chronická bakteriální prostatitida, močové infekce obecně vázané na přítomnost katétru v močových cestách, infekce spojené s transplantacemi ledvin a uremií. Komplikujícími faktory močových infekcí je diabetes mellitus, pacient v imunokompromitovaném stavu a močové infekce seniorů. V terapii komplikovaných uroinfekcí lze především zaznamenat jistou změnu taktiky antibiotické léčby. Bývá spíše preferována dostatečně vysoká terapeutická dávka a doporučováno zvážit dlouhodobé podávání a také případy, kdy má vůbec smysl.

KLÍČOVÁ SLOVA:
komplikované uroinfekce, antibiotická léčba

ÚVOD

Komplikované infekce močových cest jsou definovány jako akutní nebo chronické parenchymové infekce, spojené s funkčními nebo strukturálními abnormalitami.

Komplikované infekce močových cest dělíme obvykle na infekce močových cest spojené s obstrukčními uropatiemi, mal­for­macemi močových cest, derivačními výkony na močových cestách se střevním rezervoárem, močové infekce při veziko­ure­terálním refluxu. Dále do této skupiny patří chronická bakteriální prostatitida, močové infekce obecně vázané na přítomnost katétru v močových cestách, infekce spojené s transplantacemi ledvin a uremií. Mezi další komplikující faktory patří diabe­tes mellitus, pacient v imunokompromitovaném stavu a močové infekce seniorů (tab).

Infekce močových cest spoje­nés obstrukčními uropatiemi

Mezi nejčastější obstrukční uropatie patří blokující urolitiáza. Pacient s typickým kli­nickým obrazem přichází s vysokou teplotou (obvykle 39 °C a výše!), celkově schvácený, má zimnici a třesavku, bolesti beder. V moči je nejčastěji pyurie. Výjimečně mů­že být moč bez výraznějšího patologického mikroskopického nálezu, a to při kompletní obstrukci ureteru, při níž je pyurická moč blokována nad překážkou. Dopo­ru­čený algoritmus začíná vždy sonografií. Názory autorů jak vyšetřovat pacienta dále se liší. Pokud je sonografický nález na horních a dolních močových cestách „normální“, jinými slovy bez prokazatelných odchylek, doporučuje Andrews [2] doplnit pouze nativní nefrogram, a pokud je i toto rentgenové vyšetření bez průkazných abnormalit, pacienty dále zobrazovacími metodami nevyšetřovat. Přikláním se k autorům [2,3], kteří doporučují febrilní pacienty s urosepsí vyšetřovat rychle a s co největší výtěžností. Pokud lze, je nejlépe využít nativní spirální/helikální počítačovou tomografii (CT), která spolu se sonografií poskytne nejilustrativnější obraz. Indikace vyšetření s kontrastní lát­kou a již vylučovací urografie (dále IVU) nebo CT je pro septické pacienty zátěží, a to jednak z podání kontrastní látky a jednak z časové prodlevy způsobené vyšetřovací technikou.

Někdy i drobná překážka, která působí ventilový uzávěr močových cest, může vyvolat urosepsi bez rozvinuté dilatace kalichopánvičkového systému. Jindy může být blokáda na straně již chronicky funkčně vyčerpané ledviny, u níž je malá pravděpodobnost výraznější dilatace kalichopánvičkového sytému. Dále i nativní CT upozorní na tvorbu abscesů v parenchymu, které mohou být na sonografii obtížně rozpoznatelné. U nemocných s akutní pyelonefritidou je nález v 75 % normální [2]. U pacientů s akutní obstrukční symptomatologií je IVU relativně kontraindikovaná. Při podezření na renální absces se sonografie vždy doplňuje CT–vyšetřením nebo magnetickou rezonancí (MR) [2].

Malformace močových cest

Obdobné vstupní projevy, jako urolitiáza má urosepse při malformacích močových cest. Stejně jako u blokující urolitiázy nejprve řešíme co nejvhodnější a přitom šetrnou dezobstrukci močových cest ve cloně dostatečně dávkovaných, baktericidních, širkospektrých a zásadně parenterálně podávaných antibiotik. Často trpí uro­infekcemi nemocní s polycystickými led­vinami. Barbullushi et al [3] zaznamenali u 60 % pacientů s autozomálně dominantními polycystickými ledvinami močovou infekci. U těchto nemocných doporučovali po přeléčení profylaktické podávání kotrimoxazolu nebo chinolony.

Derivace močových cest (střevní náhrady močového měchýře)

Infekce močových cest po derivacích do střevního rezervoáru mají obvykle spo­lečného jmenovatele: kombinaci ascendentní infekce enteropatogenní flórou s obstrukcí, nejčastěji strikturou v oblasti napojení ureteru na střevní rezervoár. Méně často je příčinou uroinfekce veziko­ureterální reflux ze špatně se vyprazdňujícího a vysokotlakého střevního měchýře. Dle publikované práce Hochreitera z Bernu [1] se akutní pyelonefritida objeví u 5–20 % pacientů s konduity obecně. Pacienti s ureterosigmoideostomií trpí komplikující pyelonefritidou více než v 70 %! Naopak pyelonefritida jako pozdní komplikace kontinentního ortotopického měchýře se vyskytuje pouze v 7 % případů. Favoritním typem střevní náhrady mě­chýřem je podle autora derivace dle Studena [1]. Nutno připomenout, že se na vzniku infekcí často podílí biologický stav pacienta, vyčerpaného onkologickým onemocněním a operačním výkonem a podáváním antibiotik perioperačně, které vede k selekci výrazně patogenních kmenů.

Závažná infekce u vezikoureterálního refluxu upozorní na dosud nerozpoznané onemocnění, nebo je nepříliš častým důsledkem předchozí operační techniky, nebo upozorňuje na nedostatečně ošet­ře­ný současně přítomný neurogenní měchýř.

Chronická bakteriální prostatitida

Chronická bakteriální prostatitida sama o sobě není nebezpečná infekční jednotka. Je třeba se obávat velmi řídce se vyskytujících prostatitid, způsobených entero­patogenní flórou, zavlečených do prosta­tické tkáně po instrumentačních vyšetřeních nebo po ipsačních aktivitách. V případě většiny bakteriálních prostatitid, vyvolaných sexuálně přenosnými kmeny se po eradikaci infekce soustředí úsilí urologů na ovlivnění průvodních a následných diskomfortů v oblasti hráze a pánve, spojených s vyměšováním a sexuálním životem, které nejsou život ohrožující; v případě gramnegativních nebo grampozitivních závažných patogenů je pacient ohrožen vznikem abscesu prostaty. Toto riziko musíme přepokládat zejména po nedostatečně doléčené akutní prostatiti­dě, která přešla do chronické fáze s exacer­bacemi a při instrumentálních výkonech u chronické bakteriální prostatitidy, vyvolané uropatogenní a koliformní flórou. Pokud předvídáme riziko abscesu, včas indikujeme morfologické vyšetření. Sono­grafie pánve nedostačuje, vhodnější je CT nebo MR. Zásady drenáže moči (epicystostomie) a ošetření abscesu prostaty (malé abscesy se snažíme sanovat kon­zervativně, větší ložiska incidujeme trans­rektálně) jsou urologické veřejnosti dostatečně známé stejně jako razantní doprovodná antibiotická léčba [3].

Katétr v močových cestách

Crux urologorum představují močové infekce, vázané na katétry. Infekce tvoří biofilmy, které velmi dobře čelí pokusům o eradi­kační terapii, a původci z těchto biofilmů dále kolonizující přilehlé močové cesty. Při oslabení pacienta nebo další instrumentaci se patogenní a většinou významně virulentní kmeny dostávají snadno do močového řečiště. Ačkoliv na jedné straně je dlouhodobá a bezpříznaková „tichá“ symbióza bakteriálního biofilmu z katétrů, o to závažnější projevy urosepse mohou tyto kmeny způsobit. U většiny takto postižených pacientů je situace o to svízelnější, že nelze katétr na trvalo odstranit. Opět dostatečně razantní antibiotická léčba musí být časově omezená, pro­vá­zená pokud možno výměnou infikované drenáže a po jejím ukončení se všeobecně nedoporučuje přecházet na jakékoliv dlou­hodobé dávkování, pokud je katet­rizace/drenáž močových cest dlouhodobá nebo dokonce trvalá [3].

Transplantace ledviny

Močové infekce pacientů po transplantaci jsou odrazem jednak nutné imunosuprese, ale také lokálních patofyziologických změn po transplantaci a anamnestických uroinfekcí. Rusz publikoval na konferenci EAU v Budapešti v r. 2003 studii 1 000 trans­plantovaných pacientů, které sledoval 5 let. U více než 50 % pacientů se vyvinula infekce, vyvolaná gramnegativními kme­ny. Z těchto močových patogenů byla za­stoupena E. coli v 53 % a Enterococcus faecalis jako 3. nejčastější grampozitivní infekce. Obvykle se infekční komplikace vyskytly v časné pooperační fázi. Naber doporučuje podávat těmto nemocným chinolony. Z morfologických metod sledování změn štěpu je upřednostňována jednoznačně MR [3]. Tato problematika by si v urologické obci zasloužila jistě vyšší publicitu. A to jistě i proto, že česká republika učinila velký skok v transplantacích ledvin. Podle údajů získaných od nefrologů by v ČR mělo být odtransplantováno téměř 50 % pacientů s pokročilým renálním selháním, což odpovídá současným představám o správné péči o tuto skupinu nemocných.

Uremie

Pacienti s chronickou renální insuficiencí mají při chronické uremii řadu metabolic­kých změn, které ovlivňují jejich reakci a stonání při závažné močové infekci. U těchto nemocných je velmi důležité pátrat cíleně po obstrukcích, které mohou být, jak je již výše uvedeno, velmi špatně zjistitelné díky vyčerpané filtrační aktivitě renálního parenchymu. Ledviny těchto nemocných jsou zvláště citlivé na kombinaci infekce a obstrukce, která je může rychle zavést do stavu nezvratného funkčního poškození. Reparace funkce k původnímu stavu je u těchto pacientů závislá na rychlosti zjištění příčiny zhoršení, ošetření infekce a odstranění dalších komorbidit. Léčbu močové infekce komplikuje omezený výběr antibiotik vzhledem k poškozeným renálním funkcím. Je nutno přesně spočítat vhodnou dávku podle kreatininové clearance. Rovněž u těchto pacientů je metodou volby v zobrazovacích technikách sonografie, spirální/helikální CT bez kontrastní látky a MR [2].

Diabetes mellitus

Močová infekce u diabetiků by měla být považována vždy za potenciálně komplikovanou. Původci jsou nejčastěji E. coli, Serratia sp., Klebsiella sp. a kvasinky. U mužů diabetiků se infekce močových cest vyskytuje s prevalencí 1–11 %. Klinicky se projevuje nejčastěji pod obrazem akutní pyelonefritidy. řada infekcí je ale oligosymptomatická, nebo asymptomatická. Podle pozorování Hoepelmana z r. 1994 koreluje výskyt uroinfekce mužů s výskytem diabetické retinopatie. U žen je prevalence uroinfekce u diabetiček významně vyšší, dosahuje 19 %. Pacientky přicházejí často již se vzniklým renálním abscesem, asi u 4–5 % žen se nalezne papilární nekróza. Přidru­že­ným postižením je renální mikroangiopatie. U pacientů s perzistujícími teplotami, které po standardní antibiotické terapii neustupují, a při hmatné zvětšené ledvině máme mít u diabetiků podezření na emfyzematózní pyelonefritidu. Emfyze­ma­tózní pyelonefritida je naštěstí řídce se vyskytující onemocnění. 80 % postižených jsou ženy - diabetičky. Hlavním zastiženým původcem onemocnění je E. coli. Diag­nó­za je postavena na výskytu depozit plynu na CT, když v diferenciální diagnostice pátráme po abscesech ledvin. Medika­men­tózně podáváme pacientkám široko­spektrá antibiotika ve vysokých dávkách parenterálně. Přesto je obvykle metodou volby nefrektomie [2,3].

Onkologická onemocnění

S nárůstem onkologických onemocnění a pacientů léčených vysokodávkovanou chemoterapií se zvyšuje počet pacientů, kteří trpí neutropenií. Asi 2–7 % těchto pacientů má klinickou symptomatologii akutní pyelonefritidy. Častými původci jsou především gramnegativní bakterie včetně Pseudomonas sp., a zejména u této skupiny nemocných je obvyklý významný výskyt mykotických infekcí. Mykózy jsou zastoupeny jednak kvasinkovitými organizmy, které pocházejí ze střeva pacienta nebo jsou sdruženy s kanylací cévního řečiště. Pacienty, kteří vyžadují ventilátor, ohrožuje aspergilová infekce. Mykotické infekce mohou tvořit v parenchymu ledvin neutropenických pacientů abscesy. S nárůstem agresivity léčby bude jistě narůstat počet imunokompromitovaných pacientů a vzhledem k někdy až k nezřízenému podávání antibiotik je na druhé straně selektována populace odolných bakteriálních kmenů. Péče o tyto nemocné je a bude obtížná a z hlediska filozofie přístupu k pacientovi i zásadní v pohledu na celou strategii léčby a její důsledky pro kvalitu života pacienta a míru ohrožení, do kterého je léčbou uvržen.

Senioři

Skupina seniorů je další závažnou rizikovou skupinou. I ve statistikách pro laiky se dozvídáme, jak naše populace stárne. Proto se domnívám, že stanovení správných postupů vyšetření a terapie pro seniory není nikdy dost. Všichni autoři se shodují ve vysokém záchytu infekcí u tzv. institucionalizovaných seniorů. Společným jmenovatelem je řešení hygieny a močo­vých problémů této skupiny nemocných. Inkontinence moče u mužů a žen vyžaduje správné pomůcky, ty jsou ale drahé, a alespoň v ČR dražší než používání permanentních katétrů. Pomůcky pro inkontinenci moči, pokud se používají, musí být dostatečně často měněny, jinak se míjí svojí funkcí. Většina seniorů je oligosymptomatická až symptomatická a dramatický zvrat jejich zdravotního stavu může způsobit právě močová infekce, která se vyskytuje u více než 60 % seniorů bez ohledu na pohlaví. Pokud jsou dodržována základní hygienická pravidla a člověk vyššího a vysokého věku nemá závažnou retenci moči, není třeba asymptomatickou uro­infekci léčit. Zejména u žen je spojená s chronickou kolonizací urogenitálu, která není antibiotiky řešitelná a odpovídá biologickému stavu sliznic. U mužů je nutno pečlivě zvážit, zda zachycené bakterie nepocházejí z předkožkového vakua u asymptomatických pacientů bez významného rezidua zvážit přínos cévkované moči - jedná se o invazivní instrumentaci. Jistě léčíme uroinfekce při předpokládaném diagnostickém nebo terapeutic­kém výkonu s rizikem vzplanutí fokální infekce. Součástí léčení akutních uroinfekcí seniorů je vedle aktivního pátrání po obstrukčních uropatiích především dosta­tečná hydratace pacientů a zajištění dostatečného filtračního tlaku ledvinami. Výběr terapie omezuje často spíše ne­snášenlivost léků než alergie a často přítomná polypragmazie. V případě léčení seniora je vhodné vymezit nutnou medikaci. Méně v invazivitě a šíři vyšetření a méně v terapii je mnohdy více. Šetrná, ale správná a dostatečně dávkovaná antibiotika podáváme v dostatečném dávkování, šetrná s ohledem na vedlejší účinky a ve standardním léčebném režimu, který upřednostňujeme nad dlouho­dobým podáváním. Již při vyšetření zohledňujeme biologický stav pacienta, především jeho kvalitu života. Nutno např. zvážit agresivní vyšetření 86leté pacientky, která se dostavila s akutní pyelonefritidou a byla jí poprvé v životě zjištěna hydronefróza se stenózou pyeloureterálního přechodu. Co přinese nemocné ascendentní vyšetření, stent nebo dokonce nefrosto­mie, je opravdu derivace nutná? Budeme pacientce v tomto věku provádět pyeloplastiku? Správná diagnostická rozvaha je u seniorů zvláště nutná, pokud je chceme vrátit zejména do aktivního života.

ZÁVĚR

Na otázku co je nového a co se změnilo v přístupu ke komplikovaným uroinfekcím lze odpovědět následovně: Rozvoj zobrazovacích metod a jejich dostupnost ovlivnily algoritmy vyšetřování zejména rizikových pacientů, spirální CT a MR se staly obvyklou součástí vyšetřovacích postupů. Důraz při diagnostice a terapii se klade na zjištění komplikujícího onemocnění a jeho řešení - zda se jedná o řešení dočasné nebo trvalé. To jistě není nový pohled. Lze ale zaznamenat jistou změnu taktiky antibiotické léčby. Autoři spíše preferují dostatečně vysokou terapeutickou dávka a doporučují zvážit dlouhodobé podávání a případy, u nichž má vůbec smysl. U stavů s vitálním ohrožením pacienta je nutná mezioborová spolupráce intenzivisty, aneste­ziologa, nefrologa a urologa. Musíme mít na zřeteli, že čím radikálnější postupy budou uplatňovány, tím bude zrcadlově narůstat komplikovaných stavů a také komplikovaných uroinfekcí.

MUDr. Kateřina Bartoníčková

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha