TOT – nový „zlatý standard“ v řešení ženské stresové inkontinence?

Súhrn

Počátkem tohoto století, sotva 6 let po zavedení TVT do praxe, přišli francouzští autoři s novou modifikací suburetrální syntetické pásky. Navrhli změnu trajektorie z retropubického přístupu na transobturatorní. Tento přístup se ukázal jako bezpečnější a eliminoval či přinejmenším snižoval hlavní neduhy původního TVT – časté perforace močového měchýře a ohrožení velkých cév. Na většině pracovišť záhy vytlačil „klasickou“ metodu TVT a stal se v současné době zřejmě nejfrekventovanější metodou operační léčby ženské močové inkontinence. Do konce roku 2007 bylo provedeno téměř 200 000 těchto výkonů a jejich počet rychle narůstá. Nabízí menší procento peroperačních a pooperačních komplikací při zcela stejné efektivitě jako TVT. Proto se stal v současnosti na většině pracovišť metodou volby při řešení ženské stresové močové inkontinence.

KLÍČOVÁ SLOVA:
močová inkontinence, operační léčba močové inkontinence, TOT, TVT-O

ÚVOD

TVT ještě ani nedokončilo své vítězné tažení světem a už mu na paty šlapala jeho mladší sestra – transobturatorní pás­ka (TransObturatory Tape – TOT). V roce 2001 byla Delormem [1] publikována modifikace metody, kdy retropubické vedení pásky bylo nahrazeno transobturatorní trajektorií (obr. 1).

Cílem bylo vyhnout se sice vzácným, ale občas i značně závažným komplikacím retropubického přístupu. K těm nejzávaž­nějším patřily především cévní komplika­ce, uvedené ve finském registru. Zilbert a Farrell v roce 2001 publikovali kazuistiku poranění pravé ilické artérie při TVT. V literatuře jsou rovněž popsány dva případy cévního poranění s fatálním koncem a tři případy perforace střeva. Nelze pominout ani relativně časté krvácení z plexů kolem uretry a hrdla močového měchýře a nezanedbatelné procento mikčních obtíží typu subvezikální obstrukce, udávané mezi 8–17 %. Všem těmto rizikům se snaží transobturatorní trajektorie vyhnout nebo je alespoň minimalizovat. V roce 2003 publikuje de Leval [2] modifikaci transobturatorní techniky. S využitím speciálního instrumentária a změnou směru nakládání pásky (inside-out) dále minimalizuje zvláště možnost poranění uretry a močového měchýře.

Tím dostala metoda svoji současnou podobu. Oba přístupy – zvenku-dovnitř (outside-in) a zevnitř-ven (inside-out) – existují vedle sebe paralelně a je volbou operatéra, který přístup preferuje. Pokud jsme označili metodu TVT za revoluční oproti starším technikám, pak TOT je ty­pickou evolucí, vývojem a modifikací zavedené a osvědčené metody. Nehrozí-li perforace močového měchýře, odpadá nutnost cystoskopie s opakovaným plněním a vypouštěním močového měchýře a tím se metoda dále zjednodušila a zrychlila a urychlila tak i své šíření po světě. Do konce roku 2007 bylo provedeno téměř 200 000 těchto operací a v současné době je pravděpodobně nejrozšířenější operační metodou řešení ženské stresové inkontinence na světě.

PRINCIP METODY

Princip metody je prakticky stejný jako u TVT a tkví oběma nohama v integrální teorii Petrose a Ulmstena. Jedná se o podložení střední části uretry syntetickou páskou, opět bez tahu a napětí. Zatímco u TVT páska uretru prakticky ze ³/₄ ob­kru­žuje, u TOT ji jen volně podkládá. Tím by měl být snížen určitý obstrukční potenciál TVT a zmenšen výskyt pooperačních re­tencí moči, což se nakonec i prokázalo. Fixace v obturatorní membráně a mm. ob­turator internus se ukázala jako zcela dostatečná a vyhovující.

POPIS OPERACE

Vzhledem k tomu, že vedle sebe paralelně existují dva přístupy, je vhodné je probrat odděleně.

Přístup outside-in

Instrumentárium

Instrumentárium se dodává v podobě setů na jedno použití. Jen výjimečně lze narazit na zaváděcí instrument na více použití. Stěžejním nástrojem je zde hákovitý zavaděč pásky s rukojetí, zahnutý buď v jedné rovině, nebo spirálovitě stočený. Na konci má různě řešený mechanismus na fixaci pásky (háček, ouško, zaklikávací mechanismus). Kromě zavaděčů je v setu již jen páska, nyní vesměs prolenová, krytá či nekrytá plastovým obalem.

Operační postup

Vzhledem k tomu, že od „kašlacího“ ma­névru, doporučeného k adjustaci TVT, se u této metody ustoupilo, je provedení všech typů transobturatorních pásek možné jak v krátkodobé celkové, tak ve svodné anestezii nebo v kombinaci lokální anestezie s celkovou analgo-sedací, jak je popsáno u metody TVT.

Zavedeme Foleyův katétr a vy­prázdníme močový měchýř. Důležitá je poloha pacientky při operaci. Dolní končetiny mají být široce roztaženy a flexe v kyčelních kloubech má dosahovat 90–100 stupňů. Obturatorní oblast je takto nejlépe přístupná a minimalizuje se možnost poškození nervově cévních svazků této oblasti.

Vlastní operační výkon začíná aquadi­sekcí; pokud provádíme výkon v analgo-sedaci, pak s lokálním anestetikem. Infiltrujeme přední stěnu poševní v místě budoucí incize a pak důsledně celou trajektorii pásky až po obturatorní membránu, zevnitř i zvenku. Provedeme incizi na přední stěně poševní v délce asi 1,5 cm, počínající 1 cm pod zevním ústím uretry (obr. 2).

Nůžkami pronikneme pod poševní sliznici a postupně vytváříme tunel směrem k hornímu přednímu oblouku obturatorního foramina (obr. 3). Tunel preparujeme na šířku prstu.

Dvě malé incize provedeme v genito­femorální rýze, zhruba ve výši klitorisu (obr. 4).

Těmi zvenku zavedeme zavaděč pásky a perforujeme obturatorní membránu. Směr vedení a další manipulace se zavaděčem závisí na jeho typu, zahnutí a doporučeném postupu. Již při perforaci membrány mu z vaginální strany jdeme naproti prstem, zavedeným podslizničně do připraveného kanálu a chránícím hrot zavaděče po celou jeho cestu kanálem, aby nepoškodil okolní orgány (obr. 5).

Špičku vyvedeme ve vaginální incizi, nasadíme na ni pásku a opačným pohy­bem zavaděče ji vyvedeme incizí v genito­femorální rýze ven (obr. 6).

Provedeme symetricky na obou stra­nách. Nůžkami, peánkem či jiným nástrojem, vloženým mezi pásku a uretru, na­sta­víme pásku do zamýšlené polohy tak, aby uretru jen volně podkládala a nevyvíjela na ni žádný tah, a stáhneme plastový kryt. Tím je páska fixována v cílené poloze. Vaginální incizi sešijeme, v zevních incizích pásku jen odstřihneme, jejich sutura není nutná.

Katétr na některých pracovištích ponechávají do druhého dne, já jej vytahuji ihned po výkonu.

Přístup inside-out

Přístup vyvinutý de Levalem a jeho pracovní skupinou v těsné spolupráci s patology, kdy na kadáverech zkoumali optimální a nejbezpečnější trajektorii pásky a na základě těchto výzkumů zkonstruovali speciální helikální zavaděč, splňující tyto požadavky.

Instrumentárium

Set sestává z prolenové pásky kryté plastovým obalem, která je pomocí plastových „hadiček“ na koncích nasazena na zavá­děcí jehly speciálního poloměru a směru zahnutí, a kovového chrániče uretry v podobě jakéhosi „korýtka“ (obr. 8).

Operační postup

Poloha pacientky, katetrizace měchýře, infiltrace cesty vedení pásky je obdobná jako u předešlého postupu. Výkon začíná 3 incizemi: přední stěny poševní pod střední uretrou, v délce maximálně 1 cm, a dvěma malými zevními, 2 cm laterálně od genitofemorální rýhy a 2 cm nad zevním ústím uretry.

Nůžkami pronikneme pod sliznici pochvy a pod úhlem 45 stupňů vypreparujeme kanál až k obturatorní membráně, kterou nůžkami v předním horním oblouku perforujeme. Do takto připravené cesty zasuneme kovový chránič, v jehož pro­hloubení pak vedeme jehlu s páskou (obr. 9). Chránič tak bezpečně odstíní uret­ru, eventuálně hrdlo měchýře, takže mož­nost jejich poškození je prakticky vyloučena.

Výhodou oproti předešlému postupu je podstatně menší poševní incize a především užší kanál, který zde stačí v šířce kovového chrániče (5–6 mm), zatímco u předešlého postupu musel být pro prst (cca 1,5 cm). Rotací zavaděče a úklonem rukojeti do vertikály pak hrot jehly přesně vystoupí z připravených zevních incizí a páska je tudy vyvedena ven. Adjustace tahu a zbytek výkonu je stejný jako ve výše uvedeném textu.

KOMPLIKACE

Peroperační komplikace

Nejčastější komplikace TVT, tj. perforace močového měchýře, je u transobturatorní pásky minimální. Byla popsána u přístupu outside-in. Minaglia a kol. [4] prováděl ru­tinně peroperační cystoskopii a diagnostikoval tři perforace měchýře. Cindolo a Costa [8] popsali podobné zkušenosti. U metody inside-out je díky chránění uretry a hrdla kovovou bariérou tato možnost prakticky eliminována. Tím odpadá i nutnost provádění kontrolní cystoskopie ke zjištění neporušené integrity měchýře, jako tomu bylo u TVT, čímž se celý výkon zjednodušuje, zrychluje a zlevňuje.

Možnost peroperačního krvácení zů­stá­vá, neboť stále se pohybujeme v oblas­tech podslizničních cévních plexů, ale díky tomu, že se vyhýbáme oblasti hrdla měchýře s jeho cévním zásobením, bývá vesměs podstatně menší a zvládnutelné konzervativními postupy (komprese, tamponáda). Jen zcela výjimečně je zapotřebí ke zvládnutí takového krvácení operační intervence. Ve vlastním souboru 1000 těchto operací jsem se s touto potřebou dosud nesetkal.

Eventuální poranění velkých cév či jiných orgánů je zcela raritní.

Pooperační komplikace

Zdaleka nejčastější pooperační komplikací transobturatorních pásek je bolestivost v tříslech, vyzařující po vnitřní straně stehen a postihující alespoň v mírné podobě až 40 % pacientek. Někdy bývá tak výrazně vyznačena, že až ztěžuje či znemožňuje chůzi. První, kdo na tuto komplikaci upozornil, byl sám de Leval [2], který symptom pozoroval od druhého pooperačního dne u 15,9 % žen. Naštěstí tato nepříjemná komplikace je tranzitorní a po aplikaci běžných analgetik či ne­steroidních antirevmatik během několika dní vesměs úplně vymizí. Etiologie není zcela jasná, uvažuje se o přechodném útlaku nervu edémem či subklinickým hematomem.

Výskyt subvezikální obstrukce, klinicky se manifestující retencí, vysokým postmikčním reziduem, de novo urgencí, případně zhoršením již preexistující urgentní složky, je různými autory udávána značně rozdílně (tab. 1).

Výskyt protruze pásky je prakticky shodný s TVT a popisován obvykle do 1 %. Kromě rozvolnění v místě vaginální incize je predilekčním místem přechod přední stěny poševní ve stěnu postranní, zvláště je-li tato oblast cípovitě vytažena nahoru směrem k symfýze, jako tomu bývá u re­operací po Burchově kolposuspenzi. Proto je vhodné intaktnost této oblasti perope­račně kontrolovat.

ÚSPĚŠNOST OPERACE

Úspěšnost operace je prakticky stejná jako u TVT a osciluje kolem 90 %. Výsledky jednotlivých studií zobrazuje tab. 2.

SROVNÁNÍ TVT A TOT

Srovnání obou metod je nelehké, neboť výsledky jednotlivých studií mají značný rozptyl, jak ukazují tab. 3 a 4.

ZÁVĚR

Aplikace transobturatorní pásky je v sou­časné době nejrozšířenější metodou řešení ženské stresové inkontinence moči. Oproti retropubicky vedené TVT má kratší operační čas, jednodušší provedení a především menší procento perope­račních i pooperačních komplikací při stejné efektivitě.

prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc.

gynekologicko-porodnické oddělení
Nemocnice Milosrdných bratří Brno
Polní 3, 602 00 Brno
ivan.huvar@nmbbrno.cz