Infertilní pár z perspektivy urologa: diagnostické vyšetření a medikamentózní léčba

Súhrn

KLÍČOVÁ SLOVA:
infertilita - diagnostika - azoospermie - techniky asistované reprodukce

KEY WORDS:
infertility - diagnostics- azoospermia- assisted reproduction

ÚVOD

Termínem infertilita se označuje neschopnost páru dosáhnout početí po jednom roce pravidelného nechráněného pohlav­ního styku. Infertilita se dále dělí na pri­mární infertilitu – celkovou neschopnost páru dosáhnout gravidity a sekundární in­fertilitu – neschopnost dosáhnout druhého (nebo každého dalšího) početí. Obecně platí, že muži trpící sekundární infertilitou mají lepší šanci, že dosáhnou fertility. Některé diagnózy, jako například vrozené poruchy nebo závažné narušení tvorby spermií s azoospermií, jsou velmi vzácné. Pravdě­po­dobnost otěhotnění v jednom cyklu se označuje termínem fekundabilita. Obecně užívaný termín „infertilita“ nemusí být ve skutečnosti úplně vhodný, neboť v mnoha případech se jedná ve skutečnosti o subfertilitu – kdy muž není schopen početí pouze s určitou partnerkou (samotná schopnost početí však existuje). Hranice jednoho roku byla stanovena uměle, ale vychází ze skutečnosti, že většina párů je schopna počít během jednoho roku. Studie provedená v pěti evropských ze­mích uvádí, že celková míra početí po jednom roce činí 75 %. Ve srovnání se střední Evropou (Dánsko, Německo, severní Itálie), kde se tato míra pohybuje v rozmezí 73–74 %, byla v jižní Itálii a Španělsku za­znamenána vyšší míra (87 a 84 %), za­tímco v Polsku naopak nižší míra (54 %) [1]. Délka trvání nechtěné infertility představuje významný prognostický faktor pro budoucí fertilitu. V případě, že infertilita trvá déle než rok, klesá pravděpodobnost početí v jednom cyklu na méně než 2 % [2].

Lidská fertilita se vyznačuje třemi vý­znamnými znaky [3]. 1. v první řadě je pro ni charakteristická poměrně nízká míra úspěšnosti – za normálních podmínek se míra fertility (tj. pravděpodobnost početí v daném menstruačním cyklu) pohybuje v průměru kolem 25 %. Tuto poměrně níz­kou míru početí lze připisovat relativně neefektivní spermatogenezi a vysoké incidenci embryí s abnormalitami, které způsobí jejich úmrtí, zejména chromozomál­ními abnormalitami. 2. lidská fertilita dále podléhá volní kontrole – jak negativní, tak pozitivní. Negativní kontrola spočívá v ome­zo­vání schopnosti reprodukce po­mocí kontracepčních prostředků a odda­lování prvního početí do pozdějšího věku (ženy). Pozitivní kontrola spočívá ve snaze o léčbu abnormalit zamezujících dosažení početí. V Nizozemí vyhledá odborníka z důvodu neschopnosti otěhotnět v poža­dovaném časovém údobí 15–20 % párů. Pouze malé procento párů (< 5 %) je na­prosto infertilních. 3. třetím významným aspektem lidské fertility je role psycho­sociálních faktorů. Sem řadíme jak vědomé psychologické mechanizmy, jako například sexuální chování, tak podvědomé mechanizmy, které ovlivňují neuro­endokrinní kontrolu reprodukce. Fertilitu ovlivňují rovněž společenské faktory (spo­le­čenské povědomí o partnerství, rodině a plození potomků). V západních zemích klesl v posledních třiceti letech průměrný počet potomků (na jednu ženu) z 2,9 na 1,8.

V literatuře zabývající se zdravotním stavem populace a fertilitou je diskuto­vána problematika celosvětového snížení denzity spermií [4]. Ovšem ani po pěti letech nebylo dosaženo definitivní odpo­vědi na otázku, zda v uplynulých padesáti letech došlo ke zhoršení kvality spermatu, nebo nikoli. Nové informace však na­svědčují tomu, že skutečná situace je zastřena významnými regionálními odliš­nostmi a moderními trendy. Dále bylo prokázáno, že na kvalitu spermatu nelze pohlížet jako na samostatný fenomén, je třeba ho vnímat v kontextu s dalšími abnormalitami mužských genitálních orgánů, jako jsou například kryptorchizmus nebo tumor varlete. Příčina mužské infertility není často odhalena, předpo­kládá se však, že zde hraje jistou roli nedostatečný vývoj varlat a genetické faktory. Negativní dopad na fertilitu mohou mít i vnější faktory a životní styl – např. kouření, nadužívání alkoholu, užívání drog, některých léčiv (chemoterapie), nadváha, podvýživa a stres. Naopak zdravý životní styl může přispět ke zlepšení fertility, a zvý­šit tak pravděpodobnost přirozeného početí.

Urologové s andrologickou specializací se v současné zaměřují na edukaci subfertilních pacientů, (mikro)chirurgickou rekonstrukci mužských adnex a odběr, preparaci a uchování spermií.

DIAGNOSTIKA

Prvním krokem při andrologickém vyšet­ření subfertilního páru je odebrání (se­xuální) anamnézy a rozbor ejakulátu. V případě normálního výsledku není indiko­váno další klinické vyšetření. Pokud je výsledek abnormální, měl by být test opakován. Teprve v případě opakovaného abnormálního výsledku je vhodné zahájit andrologické vyšetřování.

V rámci běžného rozboru ejakulátu je dostačující hodnocení jeho objemu, koncentrace spermatozoí, motility (procentuální údaj), kvality a morfologie spermatozoí. Nevýhoda v současné době užíva­ných referenčních hodnot (podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO)) spočívá ve skutečnosti, že byly stanoveny na základě konsenzu a nikoli na základě vědeckých důkazů. Ombelet et al [5] jako první srovnávali rozbor ejakulátu fertilních a infertilních mužů. Autoři prokázali, že ná­sledující parametry lze považovat za hraniční hodnoty s optimální senzitivitou a specifitou: koncentrace 34,106/ml, cel­kový počet 80 mil., 45% motilita, 10% morfologie podle přísných kritérií (Tygerberg) [6] a počet motilních spermií 3,24 mil./ml. Je třeba zdůraznit, že tyto hodnoty se liší od hodnot, jež navrhuje WHO.

Aglutinace spermií v čerstvém vzorku ejakulátu nasvědčuje přítomnosti specifických protilátek proti spermiím. Ne všechny protilátky však způsobují aglutinaci, některé protilátky mají cytotoxický efekt a mohou vyvolávat poruchu motility. Bylo prokázáno, že smíšená antiglobulinová reakce (MAR test) umožňuje detekovat protilátky třídy IgA a IgG proti antigenům spermií. V případě, že je dete­ko­váno více než 50 % protilátek vázaných na povrch spermie, lze předpokládat imunologickou infertilitu. Klinický význam leukocytů v ejakulátu je nadále předmětem debaty [7]. V případě, že jsou v ejakulátu detekovány jakékoli abnormality, je ne­zbytné hledat možná vysvětlení, jako na­pří­klad nedávná nemoc pacienta, horečka nebo artefakty vzniklé v důsledku nahromadění spermatu (po určitém období abstinence, užití nevhodné nádoby nebo skladování za nevhodné teploty).

V případě, že je detekována azoospermie, máme k dispozici několik neinva­zivních metod, které umožňují rozlišit obstrukční a neobstrukční příčinu a ejakulační poruchy. Vhodným kritériem (s ade­kvátní prediktivní hodnotou) pro stanovení obstrukční příčiny je normální hladina FSH v séru s normálním objemem obou varlat (tento údaj má 100% senzitivitu a 71% specifitu – tj. porucha spermatogeneze je přítomna u 29 % mužů s normální FSH) [8]. Konečnou diagnózu lze stanovit pouze na základě výsledku biopsie varlete. Azoospermie v kombinaci s malým objemem ejakulátu, nízkým pH a nízkou hladinou fruktózy nasvědčuje přítomnosti uzávěru v ejakulatorních duktech nebo vrozené absenci chámovodu (CBVAD). CBAVD je detekována u 1,4 % subfertilních mužů a 10 % mužů s azoospermií [9]. CBAVD může mít nejrůznější formy – od par­ciální atrezie chámovodu po úplnou age­nezi epididymis a semenných váčků [10,11].

Přestože je prevalence endokrinních abnormalit u subfertilních mužů vyšší než u běžné populace, je toto procento velmi nízké [12]. Hormonální vyšetření se doporučuje provádět pouze u mužů s koncentrací spermií < 10,106 nebo klinickými symptomy hypogonadizmu. Obvykle je dostačující měření hladiny LH, FSH a tes­tosteronu. Běžné hormonální vyšetření nemá u pacientů s idiopatickou oligo-(asteno)-(terato)zoospermií žádný význam. Vysoká hladina gonadotropinu v séru spolu s nízkou hladinou testosteronu svědčí o testikulární příčině hypogonadizmu (tzn. primární hypogonadizmus), zatímco nízká hladina gonadotropinu nasvědčuje cent­rální příčině (sekundární hypogonadizmus).

Je třeba zhodnotit objem varlat, určit grade případné varikokély, vyšetřit skrotum pomocí ultrazvuku a vyloučit přítomnost tumoru varlete.

LÉČBA

Obecně platí, že ve 30 % případů je příčina infertility detekována u muže, ve 30 % případů u ženy, a ve 30 % u obou partnerů. V 10 % případů není odhalena žádná abnormalita. V běžné praxi je u mužů s abnormálním nálezem obtížné stanovit jedinou příčinu poruchy (a tedy jedinou diagnózu). Ve většině případů není odha­len žádný abnormální nález a „možné příčiny“ mohou být identifikovány i u mužů s normálním ejakulátem.

Azoospermie se běžně klasifikuje jako „obstrukční“ a „neobstrukční“ (Ezeh UI et al 2001, Sharif K 2000, Foresta C et al 1995, Silber SJ et al 1995b). Pro ob­strukční azoospermii (OA) je charakteristická ob­strukce eferentního traktu (Wolfův systém) a normální spermatogeneze, v lumen testikulárních tubulů a epididymis lze najít diferencovaná spermatozoa. Příčina ob­strukce může být primární (např. ne­známá), genetická (např. vrozená bilaterální absence chámovodu = CBAVD) nebo získaná (např. po vasektomii). Ne­obstrukční azoospermie (NOA) může při histopatolo­gickém vyšetření vykazovat různé stupně poškození spermatogeneze. Lze ji dále klasifikovat na základě relativního a absolutního počtu různých typů buněk. Pro toto onemocnění je charakteristická heterogenní spermatogeneze s různými histolo­gickými typy v různých tubulech (Turek PJ et al 2000b). U těchto pacientů jsou spermatozoa přítomna v ejakulátu pouze ve výjimečných případech. Příčina NOA zůstane často neodhalena, ačkoli zde byla zaznamenána vysoká prevalence gene­tických abnormalit (mimo mutace genu CFTR) (Bernardini L et al 2000, Dohle GR et al 2002, Levron J et al 2001, Yogev L et al 2000, Van Assche E et al 1996). Vzhledem ke skutečnosti, že u NOA exis­tuje vysoké riziko přenosu na potomky, omezili jsme populaci léčených pacientů pouze na případy obstrukce, kde jsme se pokoušeli identifikovat parametry pro predikci obstrukce.

Ve většině center zaměřujících se na léčbu fertility se diferenciace mezi OA a NOA provádí na základě: lékařské anamnézy, fyzikálního vyšetření, měření hladiny FSH a v poslední době rovněž inhibinu B. Tyto testy však neumožňují přesné stano­vení diagnózy (Brugo-Olmedo S et al 2001, Pierik FH et al 1998, Foppiani L et al 1999, Foresta C et al 1999, Ballesca JL et al 2000, Pierik FH et al 1998, Seo JT et al 2001, Vernaeve V et al 2002). Nej­přes­nější diagnostickou metodou je histolo­gické vyšetření vzorku odebraného z varlete. Nevýhody tohoto vyšetření však spočívají v invazivním charakteru biopsie, nekonzistentní histologické klasifikaci a heterogenní povaze spermatogeneze ve varleti.

1. Obstrukční azoospermie.

Při léčbě obstrukční azoospermie je důraz kladen na techniky rekonstrukce a odběru a ucho­vání spermií

• po vazektomii: vasovasostomie

• v případě selhání vasovasostomie: ex­plo­­race anastomózy: v případě obstrukce – opakovaná vasovasostomie, v případě absence obstrukce – vasoepididymo­sto­mie + mikroskopická aspirace spermií z nadvarlete (technika MESA)+ kryopre­zervace odebraných spermatozoí

• obstrukce na úrovni ejakulatorních duktů: transuretrální incize ductus ejaculatorius (TUIDE)
• vrozená absence chámovodu: vyšetření na přítomnost mutace genu CFTR a genetické testování obou partnerů, perkutánní aspirace spermií z nadvarlete (PESA) + kryoprezervace spermií

2. Neobstrukční azoospermie.

3. Ejakulační dysfunkce/anorgazmie.

Jak vyplývá z výše uvedeného pře­hledu, primární léčba ejakulační dysfunkce/ /anorgazmie je zaměřena na odstranění příčiny, tj. spočívá ve změně nebo vysazení medikace inhibující centrální vzrušení nebo funkci hrdla močového měchýře a přídatných žláz, jako jsou prostata a semenné váčky. Tyto vedlejší účinky často vykazují preparáty jako fentolamin, fenoxibenzamin, prazosin, terazosin a anti­psychotika (např. chlopromazin a haloperidol). Aplikace alfasympatikomimetických preparátů, jako je Imipramin (25–75 mg jednou denně) nebo ejakulace s plným močovým měchýřem mohou pomoci zvrátit retrográdní ejakulaci zpět na antegrádní. U pacientů trpících anorgazmií může být (podle našich zkušeností) účinná psychoterapie, tato léčba však není efektivní, pakliže pacient trpící anorgazmií pociťuje zároveň urgentní touhu dosáhnout početí.

V případě selhání všech výše uvedených metod se ke slovu dostávají techniky asistované reprodukce (IUI, IVF nebo ICSI), s užitím 1. moči odebrané po ejakulaci, 2. spermií odebraných při ejakulaci dosažené vibrační [13] nebo elektrickou stimulací se zavedením rektální sondy [14] a 3. spermií odebraných pomocí chirurgických technik z nadvarlete (MESA = mik­roskopická aspirace spermií z nadvarlete) nebo varlete (TESE = extrakce spermií z tkáně varlete).

1. Hypogonadizmus/hyperprolakti­nemie.

Nedostatečná hladina androgenů: substituce testosteronu nebo některého z jeho derivátů, tj. Sustanon® 250 mg i.m./3–4 týdny, nebo orální aplikace testosteron dekanoátu (Andriol^®) 3krát denně 40 mg. U pacientů s hypogonadotropickým hypo­gonadizmem se před substitucí doporu­čuje provedení zobrazovacího vyšetření hypofýzy a hypotalamu (MRI nebo CT). Pulzní aplikace GnRH, iv. nebo sc., s počá­teční dávkou 5–20 µg na 90 min. V případě nedostatečné odpovědi: 1 500 IE HCG a 150 IE HMG (FSH) dvakrát týdně im.

• hyperprolaktinemie: antagonisté dopa­minu, dávkování závisí na hladině prolaktinu v séru

2. Sexuální dysfunkce.

Až donedávna byla mužská sexuální dysfunkce považována za psychogenní či fyziologickou poruchu související s věkem pacienta. Studie Diemonta et al provedená na populaci nizozemských mužů odhalila, že 9,4 % mužů zaznamenalo příležitostně výskyt sexuálních problémů – 4,8 % mužů zaznamenalo ejakulační/orgazmickou dysfunkci, 2,7 % mužů erektilní dysfunkci a 1,9 % mužů absenci libida. Nové diagnostické techniky a moderní medikamentózní te­rapie umožnily převrat v chápání pato-fy­ziologie mužské sexuální funkce a při­spěly k bourání tabu jak na straně lékaře, tak i pacienta [15].

3. Kontroverzní subjekty ve vztahu k léčebným strategiím založených na důkazech.

• Oligoastenoteratozoospermie (OAT) ne­zná­mého původu: placebem kontrolované prospektivní studie prokázaly, že léčba pomocí HMG, HCG, androgenů, antiestrogenů (clomifen a tamoxifen), GnRH, inhibitorů syntézy prolaktinu, vitaminů, NSAIDs a hormonů kůry nadledvin není spojena s vyšší mírou gravidity než aplikace placeba [16]. Možnosti léčby jsou následující: intra­uterinní inseminace (IUI), oplodnění in vitro (IVF) nebo intracytoplazmatická injekce spermií (ICSI) [17].
• Protilátky proti spermiím: užívání vyšších dávek kortikosteroidů se v současné době vzhledem k závažným vedlejším účinkům nedoporučuje; placebem kontrolované studie neprokázaly žádnou účin­nost [18]. IUI: účinek nebyl pro­kázán. Další možností je IVF, tato volba závisí na počtu oplodněných oocytů. Jako nejúčinnější terapie se jeví ICSI.
• Varikokéla: varikokéla představuje již dlouho v klinické andrologii kontroverzní téma. Tato debata se týká nejen vlivu léčby na zvýšení míry početí, ale rovněž souvislosti mezi varikokélou a abnormálními parametry ejakulátu. Celá řada publikací zdánlivě prokazuje, že variko­kéla přispívá ke vzniku subfertility, a její léčba tedy přináší benefit. Většina těchto studií však má zásadní nedostatek v tom, že pacienti nebyli randomizováni do skupin podle toho, zda podstoupili léčbu, nebo nikoli. Ani nejnovější studii WHO se nepodařilo poskytnout jedno­značné důkazy [19]. Nieschlag et al ve své randomizovaná studii z roku 1995 léčbu nedoporučují [20]. Ve snaze docílit konečně výsledku byla v Nizozemí v nedávné době zahájena multicentrické studie (autoři: endokrinolog Weber a urolog Dohle, Erasmus Univer­sity, Rotterdam, Nizozemí).

ASISTOVANÁ REPRODUKCE

Techniky asistované reprodukce představují v současné době nejúčinnější řešení mužské infertility. Zejména vyvinutí ICSI způsobilo převrat v léčbě závažné mužské subfertility.

Existují tři techniky asistované reprodukce: intrauterinní inseminace (IUI), oplodnění in vitro (IVF) a intracytoplazma­tická injekce spermií (ICSI). Koncepce IUI a IVF spočívá ve zvýšení pravděpodob­nosti početí aplikací koncentrovaného ejakulátu do blízkosti většího množství oocytů. Bě­hem IUI je v době ovulace ženě injikován ejakulát přímo do dělohy. Při technice IVF se spermie sloučí s oocyty in vitro. Vzniku více než jednoho oocytu lze dosáhnout pomocí hyperstimulace vaječníků [21]. Ačkoli je obtížné odhadnout fekundabilitu na základě analýzy semene, přesto toto vyšetření představuje nejlepší kritérium pro volbu optimální techniky. Jako nej­vhodnější parametr se jeví VCM (objem × koncentrace × motilita spermií). Při našich současných znalostech však bohužel nejsme schopni do této rovnice zahrnout morfologii spermatozoí. Aby byly techniky IUI a IVF účinné, musí být v ejakulátu po preparaci přítomen minimálně milion motilních spermatozoí (pro ICSI však stačí na jeden oocyt jedna živá spermie).

IUI

Cohlen et al prokázali, že IUI dosahuje u subfertilních mužů vyšší míry početí než časovaná soulož. Dále zjistili, že u párů s mírnou subfertilitou (tj. > 10 mil. motilních spermatozoí ve vzorku ejakulátu) zvyšuje mírná stimulace vaječníků (počá­teční dávka 75 IU hMG/den s postupným zvyšováním o polovinu ampule každý den) pravděpodobnost otěhotnění. Na základě těchto výsledků a skutečnosti, že IUI není méně účinná než IVF, ovšem při nižší invazivně i ceně, indikují nizozemští lékaři před zahájením IVF 3–6 cyklů IUI.

V Evropě je každý rok zahájeno 200 000 cyklů IVF/ICSI, což představuje přibližně 500–1 500 cyklů na milion obyvatel/rok. Oplodnění lze dosáhnout i při užití neejakulovaného semene a nevyzrá­lých spermií. V roce 1998 byla míra kli­nic­kého početí/jeden přenos 27 % a celkem ve 26 % případů žena porodila více než jednoho potomka (ve 24 % případů dvoj­čata). Děti počaté pomocí technik asistované reprodukce (ART) tvoří v Evropě 1–3 % všech živě narozených dětí. Tyto výsledky jasně nasvědčují tomu, že ART jsou všeobecně dostupné a hojně využívané. Řada vědeckých studií prokázala, že ART představují účinnou léčbu pro subfertilní páry. Navzdory prokázané účinnosti je však pouze malá pozornost věnována bezpečnosti ART, tj. výskytu nepříznivých příhod a komplikací.

European Society of Human Repro­duction and Embryology (ESHRE) stanovila na konferenci věnované rizikům a kom­pli­kacím ART, která se konala v Masstrichtu v květnu 2002, čtyři témata: několika­násobná gravidita, dlouhodobé účinky ART u žen, efekt ART na potomka a míra morbidity/mortality.

ZÁVĚRY

Nejnovější informace nasvědčují tomu, že incidence chromozomálních abnormalit, včetně de-novo abnormalit po IVF a ICSI je vyšší než v celkové populaci, což však může být zapříčiněno samotnou infertilitou, spíše než v důsledku ART technik. Incidence vrozených malformací může být vyšší po IVF a ICSI, tuto problematiku je však třeba ověřit ve větších prospektivních studiích, které budou zahrnovat kontrolní skupinu v podobě normálně počatých dětí.

ESHRE uvádí následující doporučení:

• Oba partneři by měli podstoupit kompletní gynekologické a andrologické vyšetření. Toto vyšetření může provádět i jediný lékař se specializací v obou oborech, nebo dva různí specialisté.
• Páry, kdy muž trpí závažnou subfertilitou, a páry, u nichž selhaly opakované pokusy o početí, by měly navštívit odborníka se specializací v oboru genetiky. V případě, že vyšetření prokáže genetickou abnormalitu, musí se na léčbě podílet rovněž genetik.
• Genetické poradenství by mělo představovat nedílnou součást léčby.
• Laboratorní testy by měly být indikovány na základě výsledků klinického vyšet­ření a měly by zahrnovat následující: a. chromozomální analýzu u mužů s ne­obstrukční azoospermií a oligospermií s < 5 × 106 spermií/ml; b. analýzu genu CFTR (transmembránový regulátor cys­tické fibrózy) u pacientů s vrozenou bilaterální absencí chámovodu (CBAVD) a s ní spojených stavů; c. test na mikro­delece na chromozomu Y u pacientů s neobstrukční azoospermií a oligozoo­spermií a ≤ 1 × 106 spermií/ml.
• Během těhotenství lze zvážit provedení ultrazvukového vyšetření pro detekci vrozených malformací a amniocentézy v polovině prvního trimestru.

Rovněž bylo dosaženo konsenzu, že ač­koli se techniky ART užívají v Evropě v hojné míře, neexistuje dostatečná dokumentace potenciálních rizik a komplikací. Databáze by měly zahrnovat údaje týkající se morbidity a mortality matky i plodu, výskytu kompli­kací během těhotenství, zygotnosti u dvoj­čat, vrozených malfor­mací, nových technik (odběr spermií z varlete a nadvarlete) a jiných metod nežli technik asistované re­pro­dukce. Dále by měla zahrnovat defi­nice termínu běžně užívaných při ART. Jako výsledný parametr účinnosti technik asistované reprodukce a dalších metod by měla být stanovena míra porodnosti živých jedinců.

IVF

V listopadu roku 1997 Holandská gynekologická a porodnická společnost (Dutch Society of Gynaecology and Obsterics) přijala nová guidelines pro indikaci IVF. Jednou z indikací je mužská subfertilita trvající po dobu alespoň tří let. Ačkoli ne­exis­tují žádné vědecké důkazy, které by jednoznačně potvrzovaly, že IVF v této indikaci dosahuje vyšší míry gravidity než žádná léčba, v běžné praxi považují infertilní páry (i jejich lékaři) indikaci IVF po třech letech čekání za více než ospraveditelnou.

Máme však k dispozici „retrospektivní důkazy“, které by podporovaly tento po­stup? Prognostický model založený na metaanalýze může poskytnout odhad pravděpodobnosti spontánního početí vs IVF během jednoho roku v závislosti na následujících proměnných: věku partnerky, délce trvání infertility, přítomnosti primární nebo sekundární mužské subfertility a úspěšnosti IVF v daném centru.

Některé údaje stojí za zmínku: pozoru­hodný je rozdíl v míře úspěšnosti jednot­livých nizozemských center zabývajících se IVF (9–26 %). V kontextu důležité otázky: „jak velký by měl být rozdíl mezi mírou spontánního početí a početí dosaženého pomocí IVF, který by opodstatnil indikaci tak drahé léčby (která může být spojena s výskytem komplikací), jako je IVF?“; je zřejmé, že v centrech, která dosahují v prvním cyklu IVF pouze 10% úspěšnosti, lze stěží dosáhnout 10–20% rozdílu mezi spontánním početím a početím pomocí IVF. Dále bylo zjištěno, že rozdíl mezi spontánní a IVF fekundabilitou se zvyšuje spolu se zvyšujícím se věkem partnerky. Nejvýz­namnější benefit má indikace IVF u žen ve věku > 38 let. U pacientek starších 40 let však rozdíl klesá do takové míry, že výhody ART zdaleka nevyváží medicínská rizika a cenu léčby. Lze očekávat, že v budoucnosti bude možné tuto uměle stanovenou věkovou hranici individualizovat díky lepším možnostem predikce pravděpodobnosti početí u jednotlivých žen. V nepos­lední řadě je třeba zmínit, že přítomnost primární vs sekundární infertility předsta­vuje významný prognostický faktor vzhledem k tomu, že páry trpící sekundární infertilitou mají mnohem vyšší pravděpo­dob­nost, že dosáhnou spontánní fekundability.

ZÁVĚR

Androloga čeká v současné době více než kdykoli dříve náročný úkol provést subfertilní pár labyrintem možností asistované reprodukce s cílem odhalit léčitelnou příčinu subfertility a definovat prognostické faktory zvolené léčby. Na léčbě se podílí celý tým specialistů, včetně gyne­kologa, embryologa a genetika.

Shrnutí

1. Infertilita označuje neschopnost páru do­sáhnout gravidity po jednom roce ne­chrá­něného pohlavního styku. Studie provedená v pěti evropských zemích uvádí, že celková míra početí po jednom roce činí 75 %. Ve srovnání se střední Evropou (Dánsko, Německo, severní Itálie), kde se tato míra pohybuje v rozmezí 73–74 %, byla v jižní Itálii a Španělsku zazname­nána vyšší míra (87 a 84 %), zatímco v Polsku naopak nižší míra (54 %) [1].
2. Referenční hodnoty užívané v současné době při analýze ejakulátu vychází z kritérií WHO. Jejich hlavní nedostatek spočívá ve skutečnosti, že nebyla sta­novena na základě vědeckých důkazů, ale na základě konsenzu.
3. Přestože je prevalence endokrinních abnormalit u subfertilních mužů vyšší než u běžné populace, je toto procento velmi nízké [12]. Hormonální vyšetření se doporučuje provádět pouze u mužů s koncentrací spermií < 10,106 nebo klinickými symptomy hypogonadizmu. Obvykle je dostačující měření hladiny LH, FSH a testosteronu. Běžné hormo­nální vyšetření nemá u pacientů s idio­patickou oligo-(asteno)-(terato)zoo­sper­mií žádný význam. Vysoká hladina gonado­tropinu v séru spolu s nízkou hladinou testosteronu svědčí o testikulární pří­čině hypogonadizmu (tzn. primární hypogonadizmus), zatímco nízká hladina gona­dotropinu nasvědčuje centrální příčině (sekundární hypogonadizmus).
4. Obecně platí, že ve 30 % případů je příčina infertility detekována u muže, ve 30 % případů u ženy a ve 30 % u obou partnerů. V 10 % případů není odhalena žádná abnormalita.
5. Celá řada publikací zdánlivě prokazuje, že varikokéla přispívá ke vzniku subfertility, a její léčba tedy přináší benefit. Většina těchto studií však má zásadní nedostatek v tom, že pacienti nebyli randomizováni do skupin podle toho, zda podstoupili léčbu, nebo nikoli.
6. Techniky asistované reprodukce představují v současné době nejúčinnější řešení mužské infertility. Zejména objev ICSI způsobil převrat v léčbě závažné mužské subfertility. 

Eric JH Meuleman MD PhD

Professor of Andrological Urology

Consultant Urologist Sexologist

Free University Medical Centre

De Boelelaan 1117

1081HV Amsterdam

The Netherlands

e.meuleman@vumc.nl