Laparoskopická operace pánevního dna
Část I – laparoskopická kolposuspenze
Část II – laparoskopická kolpopexe

Súhrn

Laparoskopie nabízí vynikající odhalení tkáně, detailní pohled pro operatéra, snižuje krevní ztrátu, redukuje nadměrné stlačování břišních orgánů rouškami a manipulaci se střevem. Všechny tyto aspekty činí z laparo­skopie vynikající modalitu pro operace pánevního dna. Ačkoli po dvou letech sledování bylo prokázáno, že laparoskopická kolposuspenze dosahuje srovnatelné účinnosti jako otevřená operace, je tato technika od zavedení technik s implantací transvaginální pásky méně využívána. Laparoskopická rekonstrukce na I. etáži (level I) a rekonstrukce apikálního vaginálního defektu může být vzhledem k nutnosti rozsáhlé preparace a pokročilých zkušeností při sutuře velmi náročná. Tato technika však spojuje výhody abdominální sakrokolpopexe v podobě nižší míry recidivy a menšího výskytu dyspareunie (než při sakrospinózní fixaci) a výhody laparoskopického přístupu v podobě nižší morbidity.

Klíčová slova:
kolposuspenze, sakrokolpopexe, laparoskopie, síťka, komplikace spojené se štěpem, učební křivka

LAPAROSKOPICKÝ PŘÍSTUP PŘI OPERACI PÁNEVNÍHO DNA

Laparoskopie může poskytnout lepší od­ha­lení tkáně a detailní pohled pro opera­téra, snižovat krevní ztrátu a redukovat nadměrné stlačování břišních orgánů rouš­kami a manipulaci se střevem, v dů­sledku čehož je spojena s nižší morbiditou [1]. Laparoskopie si postupně našla cestu i do urogynekologie, vědecká hodnocení lapa­ro­­skopického přístupu v tomto oboru jsou však již delší dobu nedostačující. V ne­dávné době bylo prokázáno, že po dvou letech sledování dosahuje laparoskopická kolposuspenze stejné účinnosti jako otev­řená operace [2]. V současné době je tato technika indikována méně často. Příčinou je skutečnost, že TVT techniky (implantace transvaginální volné pásky) dosahují stejné účinnosti jako otevřená kolposuspenze, a to při menší invazivitě a nižších nákladech [3–6]. TVT techniky se tak staly zlatým standardem pro léčbu stresové mo­čové inkontinence. Laparoskopická kolpo­suspenze je tak v naší praxi nabízena pouze pacientkám, které podstupují sou­časně další laparoskopické výkony.

U jiných urogynekologických výkonů však může být abdominální přístup stále výhodný. Chirurgickou rekonstrukci orgánů na I. etáži a korekci apikálních vaginálních defektů umožňující zachovat vaginální funkci lze provádět vaginálně nebo po­mocí abdominálního přístupu [7]. Randomizované studie však prokazují, že sakrokolpopexe je spojena s nižší mírou recidivy a menším výskytem dyspareunie než sakrospinální fixace, ovšem za cenu déletrvající rekonvalescence [8]. Prová­dění sakrokolpopexe pomocí laparo­skopic­kého přístupu (LSC) může snižovat pozdější morbiditu. LSC byla přijata později než kolposuspenze, pravděpodobně z důvodu méně častého výskytu prolapsu vaginální klenby a vzhledem ke skutečnosti, že LSC vyžaduje rozsáhlou preparaci a pokročilou techniku sutury, díky čemuž je tato ope­race mimo rámec zkušeností běžného gynekologa či urologa [9].

STRESOVÁ MOČOVÁ INKONTINENCE: LAPAROSKOPICKÁ KOLPOSUSPENZE

Pro spoustu žen představuje močová inkon­tinence běžný a často velmi omezující problém. Přibližně třetina žen po porodu trpí určitým stupněm stresové inkontinence [10]. Kontinence je zajištěna kombinací anatomických a fyziologických vlastností močového měchýře a močové trubice, systémem svěračů a dalšími svaly a strukturami pánevního dna, včetně normálně fungujícího nervového systému. Porucha jakékoli z výše uvedených komponent může vést k inkontinenci.

Stresová močová inkontinence je obvykle označována jako nechtěný únik moči v souvislosti s fyzickou aktivitou zvyšující intraabdominální tlak. Meziná­rodní společnost pro kontinenci definuje pravou (genuiní) stresovou inkontinenci (GSI) jako nechtěný únik moči při zvýšení abdominálního tlaku při absenci kontrakce detruzoru zaznamenaný během urodynamické studie, což nasvědčuje přítomnosti patofyziologického mechanizmu, který je považován za příčinu GSI [11].

Nejpravděpodobnější příčiny pravé stresové inkontinence jsou následující:

• abnormální sestup hrdla močového měchýře a proximální části močové trubice
• s dostatečnou podporou močové trubice nebo bez ní
• nižší intrauretrální tlak, např. v důsledku předchozí operace a ozařování

Mezi nechirurgické metody léčby stresové močové inkontinence patří kon­zervativní terapie a farmakoterapie, tyto modality jsou však mimo rámec tohoto článku. Cíl chirurgické léčby GIS spočívá v nadzvednutí a podpoře uretrovezikální junkce a zvýšení odporu výtoku z močo­vého měchýře, což vede k napodobení normálního kontinentního mechanizmu. Byla popsána řada operačních technik pro léčbu GSI. Retropubický přístup jako první popsal Burch v roce 1968 [12]. Laparo­skopickou modifikaci klasické kolposuspenze dle Burche poprvé popsal Belgičan Van Caillie již na počátku 90. let minulého století, zdůrazňující výhody v podobě vy­hnutí se velké incizi, kratší doby hospita­lizace a rychlejšího návratu k běžným činnostem [13].

Technika laparoskopické kolposuspenze

Tři dny před operací zahájí pacientka leh­kou dietu pro minimalizaci distenze střeva. Hodinu před provedením první incize aplikujeme pacientce intravenózně jednu injekci cefazolinu 2 g. Po uvedení do celkové anestezie pacientku umístíme do modifikované litotomické polohy. Po dezinfekci a sterilním zarouškování zavedeme Foleyho katétr do prázdného měchýře, čímž usnadníme identifikaci hrdla močového měchýře. Kdykoli během operace lze močový měchýř naplnit obarvenou sterilní kapalinou pomocí trojcestného katétru, což umožní snadno detekovat případnou perforaci měchýře. Užíváme čtyři trokary: jeden primární port pod pupkem, dva late­rální 5mm porty a jeden trokar v poloviční vzdálenosti mezi symfýzou a pupkem pro zavedení jehly (7 mm nebo více).

Není prokázáno, zda extraperitoneální přístup přináší nějakou výhodu oproti transperitoneálnímu přístupu [14]. Pre­perito­neální přístup využíváme zejména v případě, kdy je prováděna výhradně kolposupenze. Transperitoneální přístup lze provádět jako primární přístup při současném provádění intraperitoneálních výkonů nebo jako sekundární přístup po selhání preperitoneálního přístupu. Nejprve je provedena incize v přední části peritonea přibližně 3 cm nad symfýzou. Následně provedeme koagulaci urachu a incizi ve­deme směrem od levé k pravé oblitero­vané umbilikální arterii.

Preparaci v Retziově prostoru nejprve směřujeme směrem k symfýze, čímž se držíme ve střední linii. Provedení laterální preparace nepřináší žádný benefit a může způsobovat poranění cévních struktur. Pro dosažení posteriorního aspektu m. rectus bez vstupu do vertexu močového měchýře je nutné překonat tenkou vrstvu fascie. V případě předchozí operace v dutině břišní může být horní část močového měchýře fixována ke stěně břišní a může být přítomno peritoneální zjizvení. V tomto případě můžeme naplněním měchýře lépe identifikovat jeho horní okraj a stanovit nejlepší místo pro incizi peritonea.

Kost stydká se užívá jako orientační bod, odkud preparaci vedeme dále late­rálně k ileopektineálním vazům a směrem dolů podél střední čáry do retropubického prostoru, dokud neidentifikujeme Coope­rova ligamenta. Další orientační body tvoří hrdlo močového měchýře a vaginální klenba. Retziův prostor je tupě preparo­ván. Při preparaci vaginy je odstraněna všechna tuková tkáň, což umožní per­fektní vizualizaci a uchopení vhodné části perivaginální tkáně. Tento postup může podpořit vznik fibrózy po výkonu.

Sutura se jeví jako účinnější než užití síťky a svorek [15]. Počet potřebných stehů zatím hodnotí pouze jediná studie. Při užití jediného paravaginální stehu na každé straně hrdla močového měchýře a močové trubice byla zaznamenána 58% míra objektivního vyléčení, při užití dvou stehů činila tato míra 83 %. Sub­jek­tivní míra vyléčení činila 65 % při užití jednoho stehu a 89 % při užití dvou stehů [16].

Stehy jsou umístěny po preparaci a pečlivé hemostáze. Správné umístění sutury lze usnadnit nadzvednutím přední stěny poševní zasunutím dvou prstů do vaginy. Jehla je vložena do jehelce, takže konec sutury přečnívá konec jehly o 2 cm. Užíváme stehy Ethibond 0 (Ethicon) o délce minimálně 90 cm umožňující extra­korporální suturu. Van Caillie doporu­čuje uzlení podle Westona. Tento typ umožňuje uzel utáhnout na jakémkoli stupni elevace vaginy i bez přiblížení k ileopektineálním vazům. Alespoň dva stehy umístíme přibližně 2,0 cm laterálně po každé straně močové trubice a 2,0 cm distálně k hrdlu močového měchýře, jak popisuje Tanagho [17].

Po kontrole hemostázy a integrity močového měchýře uzavřeme peritoneum pomocí pokračovací sutury. Pro tento účel užíváme monofilamentózní suturu s vel­kou jehlou, např. Monocryl 0 (Ethicon), který snadno klouže při dotahování uzlu.

Katétr odstraníme 48 hod po výkonu. Po vyjmutí katétru monitorujeme vymo­čený i reziduální objem moči. U pacientky s normálním reziduálním objemem moči před výkonem se snažíme dosáhnout reziduálního objemu < 125 ml. V případě příliš velkého reziduálního objemu moči je přechodně znovu zaveden katétr, případně pacientka provádí intermitentní selfkatetrizaci. Pacientkám doporučujeme nezvedat těžká břemena a nevěnovat se sportu po dobu šesti týdnů po výkonu.

Krvácení se objevuje pouze výjimečně, v tomto případě je nutný adekvátní zásah. Ukončení laparoskopické operace v dů­sledku krvácení je nezbytné pouze v ojedi­ně­lých případech. Nejčastější komplikací kolposuspenze je poranění dolních cest mo­čových, zejména léze močového mě­chýře. Vět­šinu lézí lze snadno sešít endosko­picky, což ovšem může prodloužit délku katetri­zace. Byl popsán i případ obstrukce močovodu, tato komplikace se však vyskytuje výjimečně.

Častou komplikací vyskytující se po tomto výkonu je infekce močových cest. Další komplikace jako např. infekce v ráně nebo retropubický absces jsou poměrně vzácné, jsou však příčinou závažné morbidity. Dále se může vyskytnout močová retence, de novo urgence nebo mikční dysfunkce. Pozdější vznik enterokély po lapa­ro­skopické operaci je méně častěji zdokumentován, ale neexistuje žádný důvod se domnívat, že by výskyt této komplikace měl být menší než po otevřené operaci.

Výsledky laparoskopické kolposuspenze

Několik studií prokazuje výsledky srovnatelné s výsledky zaznamenanými po otev­řené kolposuspenzi [18–23]. Kitche­ner (2006) ve své randomizované kontrolované studii uvádí 70,1% míru objektivního vyléčení po otevřené operaci a 79,7% míru po laparoskopické kolposuspenzi. Míra subjektivního vyléčení po 24 měsících činila 54,6 % (otevřená ope­race) a 54,9 % (laparoskopická operace).

Ačkoli laparoskopická operace obvykle trvá déle, je mimo jiné spojena s menší bolestivostí, menší krevní ztrátou během výkonu a rychlejším návratem k běžným činnostem [24]. S výjimkou tendence ke vzniku lézí v močovém měchýři je laparo­sko­pický přístup spojen s menším výsky­tem peroperačních komplikací [20,24].

S ohledem na cenovou výhodnost se laparoskopická operace jeví v dlouho­dobém horizontu jako cenově výhodnější modalita. Jedna ze studií ukazuje, že laparoskopická operace je ve srovnání s otevřenou kolposuspenzí spojena s prů­měrně vyššími náklady (v intervalu 6 mě­síců po operaci) v podobě vyšších nákladů na samotný výkon, především díky užívání jednorázových instrumentů. Pakliže však uvážíme všechny náklady v horizontu 24 měsíců, může být laparoskopická ope­race levnější alternativou (v případě, že je míra selhání srovnatelná s otevřenouoperací) [25].

Laparoskopická kolposuspenze – závěr

Důkazy první úrovně v současné době nasvědčující tomu, že klinické výsledky laparoskopické kolposuspenze jsou srovnatelné s výsledky otevřené operace [20]. Podobně jako ostatní laparoskopické ope­race vykazuje laparoskopická kolposuspenze krátkodobý benefit oproti otevřené operaci v podobě rychlejší rekonvalescence, menší bolestivosti a menšího výskytu závažných peroperačních kom­plikací. Tato technika ovšem vyžaduje absolvování adekvátního laparoskopic­kého výcviku (zejména nácvik sutury), jenž umožní minimalizovat výskyt peroperač­ních komplikací, snížit délku trvání ope­race a dosáhnout adekvátního výsledku při přijatelné ceně. Od rozšíření slingových operací při léčbě GSI však klinický význam kolposuspenze postupně klesá.

LAPAROSKOPICKÁ LÉČBA PROLAPSU DĚLOHY A KLENBY POŠEVNÍ

Podporu děložního čípku (a v případě jeho absence apexu vaginy) poskytují verti­kálně orientovaná vlákna vycházející ze sakra a laterální pánevní stěny. Tyto struktury jsou známy spíše pod názvem uterosak­rální a kardinální ligamenta, DeLancey je označuje termínem podpora na I. etáži (1992) [7]. Pakliže dojde k jejich selhání, vzniká prolaps dělohy nebo vaginální klenby. Ztráta apikální podpory je spojena se současným defektem přední nebo zadní stěny v 67–100 % případů [26].

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik prolapsu vaginální klenby po hysterektomii je přítomnost prolapsu dělohy již během hys­terektomie. Prevalence prolapsu klenby u žen před hysterektomií (z důvodu pro­lapsu) činí 11,6 %, zatímco pouze u 1,8 % žen byla hysterektomie indikována z jiného důvodu (celková incidence 4,4 %) [27]. Další rizikové faktory pro vznik prolapsu vaginální klenby zahrnují obecnější příčiny jako např. chronické onemocnění plic, ale nikoli obezitu. Adekvátní profylaktickou suspenzí klenby pomocí kuldoplastiky během hysterektomie předejdeme vzniku prolapsu klenby po hysterektomii [28–30].

Prolaps vaginálního defektu se může klinicky manifestovat jak asymptomaticky, tak řadou nejrůznějších symptomů. Nejčastěji pacientky uvádí pocit nebo nález boule ve vagině. Často se mohou současně vyskytovat močové, defekační i sexuální symptomy. Prevalence symptomů stresové močové inkontinence, hy­per­aktivního močového měchýře a mikční dysfunkce činí přibližně 30 % [31]. Každá třetí pacientka trpí zácpou a přibližně každá pátá pacientka dyspareunií, souvislost těchto komplikací je však obtížné vysvětlit.

Prolaps klenby poševní lze léčit po­mocí pesaru, ovšem s omezenou účinností. Byla popsána řada abdominálních a vaginálních přístupů pro obnovu podpory I. etáže. Rekonstrukční operace vaginy zahrnují následující techniky: suspenzi uterosakrálních ligament, ileokokcygeální suspenzi, sakrospinózní fixaci a infrakokcygeální sakropexi. Výše zmiňované techniky jsou však mimo rámec tohoto článku. Sus­penze uterosakrálních ligament spočívá ve fixaci vaginální klenby ke zbytku utero­sakrálních ligament v co nejvyšší možné poloze [32].

Abdominální operace zahrnují následující techniky: suspenzi uterosakrálních ligament [33], sakrospinózní fixaci [34] a sakrokolpopexi [35]. V minulosti se tyto techniky prováděly pomocí laparotomie, teprve v nedávné době byla popsána mo­di­fikace pro laparoskopický přístup. Při fixaci uterosakrálního ligamenta je apex upevněn zkrácením ligament pomocí spirálních sutur. Abdominální sakrokol­po­pexe spočívá ve fixaci vaginální klenby k přednímu podélnému ligamentu vlože­ním graftu. První případy popisují již koncem 19. stol. Freund (1889) a Kustner (1890). Užití kožního laloku popisují poprvé Huguier a Scali (1958) a užití syntetického graftu Scali (1974).

Na zakládě Cochrane systematické analýzy bylo prokázáno, že abdominální SC je spojena s menším výskytem recidivy na úrovni vaginální klenby (RR 0,23, 95% CI 0,07–0,77) a menším výskytem dyspareunie (RR 0,39, 95% CI 0,18–0,86) než vaginální sakrospinózní fixace [8]. Naopak abdominální sakrokolpopexe byla spojena s delším trváním operace, delší hospita­­lizací a vyšší cenou než vaginální sus­penze. Laparoskopická sakro­kolpopexe (LSC) může logicky snižovat incidenci pozdější morbidity.

Technika laparoskopické sakrokolpopexe

Operační léčbu indikujeme pouze u pa­cientek se symptomatickým prolapsem klenby klasifikovaným jako prolaps apexu nebo horní zadní stěny vaginy minimálně II. grade (podle systému Pelvic Organ Prolapse-Quantification) [36]. U pacientek se současným výskytem prolapsu rekta lze provést rektopexi (schéma 1). Tento výkon vyžaduje stejnou přípravu jako laparo­sko­pická kolposuspenze, příprava střeva však má v tomto případě ještě větší význam. Dostatečná příprava střeva usnadňuje odhalení promontoria (schéma 2). Při tomto výkonu profylakticky podáváme cefazolin (2 g) a metronidazol (1 500 mg). Po uvedení do celkové anestezie je pa­cientka umístěna do modifikované litoto­mické polohy umožňující přístup do vaginy i rekta. Po dezinfikování a sterilním zarouškování zavedeme do prázdného měchýře trojcestný Foleyho katétr. Pomocí třetího kanálu lze močový měchýř naplnit pomocí obarveného fyziologického roztoku pro vyloučení potenciálních lézí a identifikaci okrajů měchýře. Při tomto výkonu je nezbytné zavedení alespoň čtyř trokarů: jednu primární 10mm kanylu pod pupkem, dva laterální 5mm trokary a jeden trokar v poloviční vzdálenosti mezi symfýzou a pupkem. Poslední trokar slouží pro umístění sutury a měl by být vybaven chlopní zabraňující úniku plynu. Pro tento účel užíváme Excel trokary (Johnson and Johnson).

Po pečlivé identifikaci L5–S1, dolní hranice levé společné ilické žíly a pravého močovodu zahájíme preparaci promon­toria (schéma 2). Nejprve provedeme vertikální incizi prevertebrálního parietálního peritonea pomocí 5mm monopolárních nů­žek (Ethicon). Vypreparujeme tuk v ob­lasti peritonea, abychom odhalili přední vertebrální ligament. Je nezbytné vypre­parovat dostatečně velkou část promontoria (hned vpravo od střední čáry) pro fixaci síťky. Úskalí mohou představovat střední sakrální cévy a situace, kdy preparujeme močovod příliš laterálně směrem k močo­vodu nebo nalevo od hlavních cév. Příležitostně užíváme pro tyto účely bipolární nástroje.

Perineální incizi v promontoriu ná­sledně rozšíříme podél rektosigmoidea skrze nejhlubší část cul-de-sac, čímž otevřeme rekto- a vezikovaginální prostor (schéma 3). Někteří operatéři upřednost­ňují vytvoření tunelu pod peritoneem, čímž předejdou nutnosti provádět suturu. Laterální incizi a preparaci směrem dolů k perineu lze rozšířit dle potřeby, což může být nezbytné v případě velké rektokély nebo v případě, že je nutné současně provádět rektopexi pro léčbu rektálního prolapsu.

V této fázi provádíme výměnu rukavic, abychom předešli kontaminaci síťky. Dvě samostatné síťky jsou přišity k posterior­nímu a anteriornímu aspektu vaginy (schéma 3), pomocí dotahovače uzlů, jehelce a jehelce asistenta. Při šití se snažíme co nejlépe vyhnout perforaci vaginy. Vzhledem k tomu, že tomu ovšem nelze vždy zabránit, ustoupili jsme od užívání pletené sutury, jako např. Ethibond, a užíváme v současné době PDS stehy (Ethicon, 120 cm). V současné době jsou k dispozici síťky s dvěma „nohavič­kami“, jako např. Y-mesh (AMS) nebo Alyte (Bard). V případě, že není tento typ síťky k dispozici, lze snadno větší síťku upravit do požadovaného rozměru, např. implantáty Ultrapro 15*15 cm (Ethicon). Pos­te­riorní síťku lze fixovat laterálně až k m. le­va­tor. Neexistuje jednomyslná shoda s ohledem na velikost implantované síťky ani počet stehů, my obvykle užíváme 9–16 stehů. Palpace rekta a vaginy může být nezbytná pro definici hranic. Následně je pomocí rektálního tampónu (zavedeného do vaginy) klenba umístěna na úrovni trnu kosti sedací a volně fixována. Síťku připevníme k promontoriu pomocí svorek, k fixaci lze užít ovšem i suturu. V této fázi je nutné postupovat opatrně a předejít krvácení z presakrálních cév. Následně uzavřeme peritoneum pomocí pokračovací sutury a svorek, které nám zůstanou ze sakrální fixace (schéma 4). Tímto postupem zabráníme vzniku adhezí síťky. Na konci výkonu zavedeme tamponádu do vaginy.

Vaginální tamponádu a močový katétr odstraníme po 48 hod. Šest dnů po vý­konu pacientce injekčně aplikujeme heparin o nízké molekulární hmotnosti a preparát na změkčení stolice macrogol 3.350 13,25g (Movicol, Norgine), abychom předešli nutnosti tlačit. Tři měsíce po výkonu se doporučuje sexuální abstinence.

U pacientek s prolapsem dělohy lze provést laparoskopickou supracervikální hysterektomii, jež zamezí otevření vaginy a může snížit riziko eroze [37]. U pacientek, které nejsou vhodnými kandidátkami pro hysterektomii, lze provést hysteropexi [38]. Síťka je v tomto případě umís­těna vpředu i vzadu, ale jsou vzájemně spojeny prostřednictvím širokého vazu (ligamentum latum).

Na úrovni promontoria je třeba zame­zit poranění velkých cév a žil. Během pre­parace vezikovaginálního prostoru může dojít ke krvácení nebo vzniku lézí v mo­čovém měchýři. Vznik lézí v močovodu není obvyklý, ale mohou se objevit, pakliže preparaci provádíme příliš laterálně.

Preparace rektovaginálního prostoru může vest ke krvácení a poranění rekta. Toto riziko lze snížit vytvořením patřičného tahu a vedením preparace blízko k vagině. Identifikaci těchto struktur lze usnadnit užitím rektální sondy. Ke vzniku infekce po operaci dochází pouze v ojedinělých případech. Vznik de novo stresové inkontinence může být důsledkem nadměrné korekce a trakce směrem dozadu a otev­řením uretrovezikálního úhlu. Rovněž může dojít ke vzniku de novo urgence a urgentní inkontinence, jejichž průběh lze těžko předvídat. Implantace síťky, která představuje cizorodý materiál, může vést ke vzniku komplikací, jako například bo­lest nebo dyspareunie. Rovněž může dojít k odhalení stehů nebo erozi síťky (< 6 %) vyžadující opakovaní výkonu. Mezi vzácné, ale obávané komplikace patří infekce síťky vedoucí k sepsi nebo spondylodiscitidě. V tomto případě je zahájena intravenózní aplikace antibiotik a může být nutné výkon opakovat a infikovanou síťku odstranit. V důsledku rozsáhlé preparace nebo poranění sakrálního pletence může dojít k zácpě, ovšem většina pacientek trpí touto komplikací již před výkonem.

Výsledky laparoskopické sakrokolpopexe

Zpočátku se publikace týkající LSC omezovaly pouze na pozorovací studie různé velikosti [39–47]. Jednalo se obvykle o retrospektivní studie zaměřující se na výčet peroperačních parametrů nebo krátkodobých výsledků. Největší retrospektivní studie (n = 363) uvádí po průměrné době sledování 14,6 měsíců 96% míru anatomického vyléčení. Higgs popisuje v dlouhodobém horizontu 8% míru recidivy na úrovni klenby poševní a více než u jedné ze tří pacientek recidivu v předním nebo zadním kompartmentu. Opakování operace prolapsu bylo nutné u 16 % pacientek.

V prospektivní studii jsme zaznamenali naši zkušenost s LSC u lékařů za učební křivkou (tab. 1,2) [48]. LSC se na našem oddělení provádí od roku 1996. Od této doby se laparoskopie užívá jako primární přístupová cesta. Abychom předešli efektu na výsledek, užili jsme pro stanovení učební křivky metodu CUSUM (analýza kumulativního součtu) [49].

Na základě 90% míry absence konverze na laparotomii nebo výskytu per­operačních komplikací jsme učební proces stanovili na 60 případů. Výkony prováděné za touto hranicí (> 61) byly zařazeny do prospektivní analýzy zahrnující 132 po sobě jdoucích žen. Všechny pacientky měly prolaps klenby poševní, který byl definován jako apikální prolaps minimálně II. stadia. Všechny pacientky podstoupily LSC s implantací polypropylenové síťky Amid typu I v průběhu pěti let. Pacientky byly prospektivně sledovány pomocí standardizovaného protokolu s cílem stanovit anatomické vyléčení (≤ POP-Q Stage I), subjektivní vyléčení a dopad na kvalitu života (hodnoceno na základě standardizovaného pohovoru a dotazníku P-QOL před výkonem a po něm) [50,51]. Standar­dizovaný pohovor sestával z 28 otázek týkajících se prolapsu, močového mě­­chýře, střevní a sexuální funkce. P-QOL hodnotí dopad prolapsu na devět různých oblastí kvality pacientčina života. Každá oblast je bodována pomocí skóre na stupnici 0–100. Pooperační hodnocení bylo provedeno po 3, 6 a 12 měsících a ná­sledně jednou ročně (stejným lékařem). De novo symptomy byly definovány jako symptomy, kterými pacientka netrpěla před výkonem, ale byly přítomny při kontrole tři měsíce po operaci. Před ukon­čením studie byly všechny pacientky požádány o vyplnění P-QOL. V případě, že se pacientka nedostavila na plánovanou kontrolu, byla telefonicky urgována. Pakliže ani v tomto případě nebyla kon­trola možná, byl funkční výsledek hodnocen na základě telefonického rozhovoru. Jako subjektivně vyléčené byly označeny ty pacientky, které odpověděly na otázku týkající se výskytu symptomů prolapsu „nikdy“ nebo „výjimečně“ (otázky 1, 2 nebo 3 ve standardním dotazníku).

Volba materiálu síťky

Doporučují se různé typy sítěk – xen­o­grafty nebo syntetické síťky. Podrobný přehled studií uvádí 3,4% míru eroze síťky při užití permanentních syntetických materiálů [52].

Bylo zjištěno, že druh užitého mate­riálu představuje rizikový faktor pro vznik GRC. Z tohoto důvodu se přestal užívat materiál typu II (mikroporézní – např. rozšířený PTFE (Gore-tex) a typu III (makroporézní s mikroporézními multifilamentózními komponentami – např. Polyetylen tetraftalát (Mersilen) vzhledem k vyššímu riziku infekce a eroze a špatné integraci s tkání hostitele. V současné době se tedy nejčastěji užívají makroporézní polypropylenové (PP) štěpy (tzn. typ I), jež poskytují vynikající dlouhodobé anatomické výsledky.

Některé důkazy nasvědčují tomu, že syntetické štěpy dosahují lepších výsledků než xenografty. Nesnižují počet GRC ani nejsou stejně účinné s ohledem na reci­divu tohoto typu prolapsu. Provedli jsme kontrolovanou studii, do níž byly zařazeny po sobě jdoucí pacientky s implantátem xenograftu [53]. Anatomické a subjektivní výsledky jsme srovnávali s kontrolní skupinou pacientek, jimž byla implanto­vána polypropylenová síťka před implantací xenograftu nebo po ní u pacientek v druhé skupině (pro dosažení srovnatelného intervalu sledování). Po průměrné době 33 měsíců byla zaznamenána signifikantně vyšší míra selhání na úrovni klenby (21 vs 3 %; p < 0,01) a rovněž vyšší míra výskytu prolapsu posteriorního kompartmentu (36 vs 19 %; p < 0,05). Rovněž byl zaznamenán trend častější recidivy v jakémkoli stadiu. V této skupině pacientek bylo významně častěji nutné intervenci opakovat z důvodu výskytu recidivy. Funkční výsledky jsou srovnatelné. Při užití cross-linked (rezistentní na kolagenázu) i non-cross-linked graftu byla zazname­nána stejná míra recidivy. Dospěli jsme k závěru, že nahrazení polypropylenového graftu xenograftem nedosahuje stejně dobrých objektivních výsledků ani nevede ke snížení počtu GRC. Navzdory srovnatelným funkčním výsledkům již xenograft při tomto typu operace běžně nepoužíváme a doufáme, že bude vyvinuta síťka z vhodnějšího „biologičtějšího“ materiálu.

Učební křivka a robotická operace

Zkoumali jsme proveditelnost a nácvik LSC od první laparoskopické operace [54]. Jako výsledné parametry jsme stanovili následující indikátory operační techniky operatéra: počet provedených laparotomií, míru výskytu komplikací, délku operace a anatomické selhání. Tyto proměnné byly analyzovány pomocí různých statistických metod, jako např. „klouzavý průměr“ (MOA) a analýza „kumulativního součtu“ (CUSUM). Dospěli jsme k závěru, že LSC lze zařadit do klinické praxe bez zvýšení míry výskytu komplikací. Konečnou fázi učební křivky jsme definovali jako mo­ment, kdy je operatér schopen provádět laparoskopickou operaci bez výskytu komplikací a s dobrým anatomickým výsledkem alespoň u 90 % pacientů. Tohoto cílo­vého kritéria operatér dosáhl po vykonání 60 výkonů. Jedná se o poměrně vysoké číslo, což lze vysvětlit velkým počtem laparotomií v naší studii. Většina laparotomií však byla prováděna pouze preventivně: pouze ve dvou případech (2 %) byla nutná konverze k otevřené operaci z dů­vodu výskytu komplikací. Je pravděpodobné, že v současné době by bylo toto číslo nižší, neboť máme k dispozici více informací a zkušeností týkajících se laparoskopie než v době provádění studie (v roce 1996).

Délku trvání operace lze rovněž užít jako jediný cílový parametr. Během prvních 30 výkonů se délka trvání operace rychle zkracuje, při dalších výkonech se zkracuje o něco pomaleji. Stabilní délky (175 min) lékaři dosahují po 90. operaci. Tato dlouhá učební křivka nás přiměla snažit se lépe porozumět omezujícím faktorům a náročnějším fázím laparoskopické operace. V rámci této snahy jsme se za­měřili na učební křivku kolegy s pokroči­lými zkušenostmi v laparoskopii, ale nikoli s LSC. Nehodnotili jsme ovšem pouze délku trvání operace a výskyt komplikací. Operaci jsme pro tyto účely rozdělili na celkem pět fází: 1. preparace promontoria; 2. preparace pravého parasigmoidálního, pararektálního žlábku a vaginální klenby; 3. fixace implantátu ke klenbě pomocí ně­ko­lika stehů; 4. fixace implantátu k pro­montoriu; 5. reperitonealizace. U každé z těchto fází jsme měřili délku trvání, provedení a výskyt komplikací. Při užití délky trvání fáze se učební křivka vztahuje na všechny fáze s výjimkou preparace promontoria a fixace implantátu k promontoriu. Nejnáročnější krok představuje bezesporu preparace klenby. Teprve po 31 vý­konech byl subjekt schopen dosáhnout rychlosti srovnatelné se zkušeným opera­térem. Po nácviku sutury v laboratoři byl testovaný subjekt schopen přišít implantát ke klenbě stejně rychle jako školitel.

Robotická technologie se využívá stále častěji jak v oboru gynekologie, tak urologie a řada nemocničních zařízení investovala do nákupu nezbytného vybavení. Robota lze využít rovněž pro LSC [55]. Je možné, že robotická technologie zkracuje pro operatéry bez zkušeností s endo­sko­pickou suturou proces učení. Cena robo­tické operace však nadále zůstává překážkou pro její větší rozšíření. Operační technika vyžaduje zavedení 4–5 laparo­skopických portů: 3–4 porty pro robota da Vinci a 2 porty pro asistenta. Sutura se provádí intrakorporálně. Elliot et al (2006) popisují svou zkušenost u 30 pacientů [56]. Na počátku autoři robota využívali pouze pro suturu síťky, jež pomohla překonat obtíže při endoskopické sutuře [57]. Operace trvala průměrně 3 hod (rozmezí 2,15–4,75 hod). U jedné pacientky došlo k recidivě rektokély 3 grade, u jedné pacientky došlo k recidivě prolapsu vaginální klenby a u 2 pacientek k extruzi síťky do vaginy. Kramer (2009) v menší studii popisuje srovnatelnou délku ope­race, pouze jediný případ recidivy u cel­kem 21 pacientek a více než polovina pacientek podstoupila opakovanou ope­raci prolapsu v ostatních kompartmentech [58]. Teprve bude třeba prokázat, jaké výhody přináší tato technika pro centra disponující většími zkušenostmi s laparo­skopií a celkovou efektivitu této operace.

Laparoskopická sakrokolpopexe – závěr

Laparoskopická sakrokolpopexe dosahuje srovnatelné objektivní i subjektivní míry vy­léčení jako otevřená operace. V současné době nemáme k dispozici žádnou rando­mizovanou kontrolovanou studii, která by tuto skutečnost dokazovala, jedna studie teprve probíhá. Výsledky pozorovacích studií jsou však povzbudivé. Tato metoda přináší pacientkám benefit v podobě menšího výskytu peroperačních kom­plikací a rychlejší rekonvalescence. Na druhou stranu však tento typ operace vyžaduje značné zkušenosti s laparoskopií a dlouhý interval do osvojení patřičných dovedností může být limitujícím faktorem pro běžného urologa či gynekologa. Roli robotické sakrokolpopexe je nutné teprve prokázat, v každém případě však usnad­ňuje provedení sutury.

Jan Deprest

Pelvic Floor Unit, UZ Gasthuisberg Herestraat 49

Leuven 3000, Belgium

jan.deprest@uzleuven.be