Nykturie u geriatrické populace a její důsledky, jaké jsou možnosti jejího ovlivnění, co je možné, co reálné a co smysluplné?

Súhrn

Důvodem, pro který pacient vyhledá urologa, je velmi často právě nykturie. Nykturie se projevuje tím, že pacient je jednou nebo víckrát za noc probuzen pocitem nucení na močení, kterému musí vyhovět. Každé epizodě nykturie musí předcházet a po ní také následovat spánek. Za nykturii nelze považovat stav, kdy pacienta probudí jiný problém (úzkost, bolest, vnější podněty) a probuzení využije k cestě na toaletu, protože je vzhůru. Nykturie byla po dlouhou dobu považována za jeden ze symptomů dolních močových cest, od roku 2002 je považována za samostatnou klinickou jednotku. Nykturie má zásadní dopad na kvalitu života [1]. Nykturie je symptomem mnoha onemocnění náležících do spektra práce internistů, neurologů, geriatrů, specialistů na poruchy spánku, a je tedy typickým symptomem mezioborovým. Velmi důležitou úlohu hraje i praktický lékař, který často rozhoduje o tom, která příčina nykturie hraje u pacienta nejdůležitější roli.

Klíčová slova:
nykturie, geriatrický pacient, polyurie, desmopressin

EPIDEMIOLOGIE

Dle studie EPIC (19 165 respondentů, Kanada, SRN, Itálie, Švédsko, Velká Britá­nie) převažuje nykturie ve věkové skupině do 39 let mírně u žen, ve vyšších věkových skupinách a zejména ve věkové kategorii nad 60 let již rozdíl mezi muži a ženami není téměř žádný. Ve věkové kategorii 50 let a více postihuje nykturie 35–50 % populace. 63 % pacientů považuje nykturii za nejnepříjemnější symptom spojený s močením, protože narušuje kvalitu spánku [2]. S rostoucím věkem se prevalence nykturie zvyšuje bez ohledu na po­hlaví či etnikum [3–5].

PŘÍČINY

Na vzniku nykturie se podílí polyurie, noční polyurie, snížená celková či funkční kapacita močového měchýře či často kombinace těchto faktorů. Laickou veřejností často udávaná souvislost mezi nykturií a subvezikální obstrukcí je ve skutečnosti pouze okrajová a omezená na snížení funkční kapacity močového měchýře v dů­sledku hyperaktivity měchýře či dekompenzace detruzoru u subvezikální ob­strukce. Dle studií je nykturie nejvíce prevalentním symptomem LUTS [2].

Polyurie – o polyurii hovoříme, jestliže je celkový objem moči za 24 hod více než 40 ml/kg, což je přibližně 2 800 ml u člověka váhy 70 kg. Z příčin polyurie je třeba zmínit osmotickou diurézu u diabetes mellitus, centrální a periferní formu diabetes insipidus či polyurii v důsledku vysokých dávek diuretik u hypertoniků.

Noční polyurie – o noční polyurii ho­voříme tehdy, jestliže je noční diuréza více než 33 % celkové diurézy, přičemž celková diuréza je v normě. Noční polyurie má řadu příčin. Noční polyurie je mnohem frekventnější problém než polyurie jako taková.

Porucha cirkadiánního rytmu sekrece antidiuretického hormonu. Antidiuretický hormon (dále jen ADH) se tvoří v nucleus supraopticus a nucleus paraventricularis hypotalamu, odkud je axony transportován do zadního laloku hypofýzy (neurohypo­fýzy). Mechanizmus jeho působení je ve stěně distálních tubulů a sběrných ka­nál­ků v ledvinách, kde se naváže a následně dochází k zvýšenému průchodu molekul vody z ledvin do krve, a tedy ke koncentrování moči. Za standardních podmínek do­chází v noci ve spánku ke zvýšené produkci antidiuretického hormonu hypofýzou tak, aby se omezil počet mikcí a probuzení or­ga­nizmu a aby se organizmus mohl ve spánku dostatečně zregenerovat. U pacientů vyšších věkových skupin je rytmus této se­krece narušen. U starších osob s nykt­urií je při detailním došetřování detekována minimální hladina antidiuretického hormonu v nočních hodinách [6]. Stejně tak je cirkadiánní rytmus sekrece antidiuretic­kého hormonu ovlivněn lézemi centrálního nervového systému zasahujícími do hypo­ta­lamo-hypofyzární osy. Prostaglandin E2, hyperkalcemie, hypokalemie, medikace lithia či tetracyklinů jsou příčinou inhibice účinku ADH v distálním tubulu, a tedy příčinou polyurie. Zvýšená sekrece atriálního natriuretického faktoru se řadí mezi další příčiny noční polyurie. Atriální natriuretický faktor (dále ANF) je syntetizován a skla­­dován v myocytech pravé srdeční síně. Uvolněn je v reakci na dilataci síně. Tlumí reabsorbci natria ve všech segmentech nefronu. Proto nykturiemi trpí pacient se špatně kompenzovanou hypertenzí či pravostranným srdečním selháváním.

Nykturiemi trpí i pacienti s levostranným srdečním selháváním. Etiologie těchto nykturií je jiná. Během denních aktivit dochází k přednostnímu zásobování okysličenou krví jiných orgánů a také dochází ke stagnaci tekutiny v třetím prostoru dolních končetin a v noci poté, co se pacient dostane dlouhodobě do horizontální polohy, nastává zvýšená perfuze ledvin s následnými epizodami nykturií. Další známou nepřímou příčinou nykturií je syndrom spánkové apnoe. Při obstrukci dýchacích cest a negativním nitrohrudním tlaku dochází k dráždění hrudních baroreceptorů (umístěné zejména v oblouku aorty, sinus caroticus), které vedou informace cestou n.vagus a n.glossopharyngeus do vazomotorických center v prodloužené míše, odkud vychází impulzy mimo jiné i do pravé srdeční síně, kde dojde ke zvýšené sekreci antriálního natriuretic­kého faktoru.

Urologické příčiny epizod nykturií souvisí se snížením funkční kapacity močo­vého měchýře v rámci diagnózy hyper­aktivního močového měchýře, urgentní symptomatologie BPH, hypersenzitivity močového měchýře. Nykturie mohou být jedním z mnoha projevů jiných závažných urologických onemocnění, jako jsou pokro­čilé tumory dolních močových cest, cysto­litiáza, uroinfekce či neurogenní dysfunkce dolních močových cest.

Mezi behaviorální příčiny nykturie náleží konzumace větších objemů tekutin před spánkem, konzumace alkoholu či ko­feinu ve večerních hodinách nebo špatné denní načasování diuretické medikace a úzkostné stavy.

Nykturie a spánek

Zdravý člověk usíná nejdříve mělkým spán­kem – stadium NREM 1. Následuje sta­dium NREM 2, které tvoří přechod mezi mělkým a hlubokým spánkem. Hluboký spánek je prezentován stadii NREM 3 a 4, souhrnně označovanými delta spánek. Delta spánek je nezbytný k osvěžení a regeneraci organizmu. Spánkový cyklus u zdravého spánku je zakončen REM spán­kem. Spánkových cyklů je 4–5 za noc. Délka celého cyklu, od začátku prvního stadia NREM až po ukončení REM, je asi 60–120 min. V první části spánku pře­vládá delta spánek, v druhé části je za­stoupen hlavně spánek REM a stadium NREM 2. V průběhu stárnutí se celková délka nočního spánku zkracuje, mizí hlubší stadia a dochází k častějším pro­buzením. Nykturie má za následek další fragmentaci spánku a další pokles kvality spánku a života [7].

Nykturie a kvalita života

Protože výskyt výše uvedených zdravotních problémů s věkem pacientů stoupá, jsou i nykturie problémem vyšších věkových sku­pin. Dospělý člověk vyžaduje k dosta­tečné regeneraci organizmu 7–8 hod trvající spánek. Nedostatek spánku nebo jeho přerušování vede k ospalosti během dne, poklesu celkové výkonnosti, depresím a poruchám nálady. Nykturie náleží mezi nejčastější příčiny přerušení spánku. Ženy, které se v noci 3× probudí kvůli močení, trpí častěji ospalostí než ženy, které se v noci nebudí, a celkově potřebují více dnů pracovní neschopnosti [8]. Nykturie způsobuje únavu přerušováním spánku. Pa­cienti trpící nykturiemi mají při dvou a více nykturiích o 11 % vyšší riziko pádu, a tedy i úrazu [9], riziko fraktury kyčle je 1,8× vyšší [10]. U pacientů trpících nykturií je objektivně prokázáno zhoršení kvality života a zvýšený výskyt deprese [11]. U obou pohlaví je stejné početní zastoupení.

DIAGNOSTIKA

Diferenciálně diagnostická rozvaha v případě pacienta s dominujícími příznaky nykturií by měla být dostatečně široká. Jak již bylo výše uvedeno, urologická etiologie potíží tvoří jen jednu část. Proto je nutná spolupráce urologa, internisty, zejména kardiologa, a lékařů zabývajících se problematikou poruch spánku. Urolog, ke kterému se pacient dostaví ve většině případů nejdříve, vyloučí základní patologie spadající do jeho odbornosti, jakou jsou malignity, benigní hyperplazie prostaty, cystolitiáza a uroinfekce. Poté je nutné se zamyslet nad funkčními poruchami dolních močových cest, jako jsou hyperaktivní měchýř, urgentní symptomatologie BPH a neurogenní dysfunkce močových cest. Základní algoritmus vyšetření se nazývá neinvazivní urodynamika. Komplex těchto vyšetření, který je sestaven ve snaze mini­málně zatížit vyšetřovaného, se skládá: z pečlivého odběru anamnestických údajů; dotazujeme se na veškeré pro­dě­lané choroby v minulosti, interní onemocnění ovlivňující tvorbu moči jako diabetes mellitus, endokrinologická onemocnění, srdeční arytmie, projevy ischemické cho­roby srdeční či jiné příčiny srdečního selhávání, z provedených operací nás zajímají zejména radikální výkony v oblasti pánve a operace páteře (možné ovlivnění evakuačních schopností močového mě­chýře), ozáření v oblasti pánve; farmakologická anamnéza (denní rozložení medi­kace diuretik); neurologická onemocnění (suprapontinní léze, m. Parkinson, sclerosis multiplex, neurodenegerativní onemocnění); vyšetření močového sedimentu; uroflowmetrie a změření rezidua moči ultrazvukem (slouží k orientačnímu posou­zení evakuační schopnosti močového měchýře; z mikčního deníku. Správně provedený mikční deník nás zorientuje ve všech základních příčinách (celkový 24hodi­nový objem moči, noční objem moči, počet mikcí během dne a noci, objem moči na jedno močení).

V případě nedostatečného objasnění diagnózy provedeme další upřesňující vyšetření, jako je urodynamické vyšetření a cystoskopie, či pacienta odešleme k internímu vyšetření.

TERAPIE

Diagnózu nykturie stanovíme poté, co vy­loučíme všechny výše uvedené závažné základní příčiny noční polyurie.

Desmopressin, exogenní analog anti­diuretického hormonu, je v současné době považován za velmi kvalitní prostředek léčby nykturií. Dle prospektivní randomizované studie u žen Lose et al se snížila u pacientek užívajících desmopressin frekvence nykturií z 2,9 na 1,6 oproti skupině léčené placebem (pokles z 2,9 na 2,6), snížil se noční výdej moči a vý­znamně se prodloužil první spánkový interval [12]. U mužů byl pozorován pokles nykturií z 3,0 na 1,7 u 34 % pacientů léčených desmopressinem. Ve skupině placebo byl zaznamenán pokles nykturií o 0,5. Nežádoucími účinky mohou být diluční hyponatremie, nevolnosti, závratě, průjmy a bolesti hlavy. Relativní kontraindikací medikace desmopressinu je u pacientů věk < 65 let. Další kontra­indikací jsou těžké poruchy kognitivních funkcí, které znemožňují validně zhodnotit příjem tekutin a spolupráci pacienta bě­hem léčby.

V současné době je v ČR k dispozici perorální lyofylizát v dávce 60 a 120 µg (MINIRIN MELT 60MCG, MINIRIN MELT 120MCG). Produkce moči se po perorálním podání snižuje již po 30 min a účinek přetrvává cca 8–12 hod. Přípravek je velmi dobře tolerován, zvýšená pozornost by měla být věnována hladině natria v krevním séru.

NYKTURIE U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ

Za geriatrické pacienty považujeme ty seniory, kteří vykazují závažný, s involucí související pokles potenciálu zdraví. Výskyt nykturie je udáván až u 90 % 80letých pacientů. S rostoucím věkem stoupá počet nykturií nejvíce ze všech urologických symptomů. Nutno podotknout, že pro nykturii vyhledá lékaře pouze malé procento z celkového počtu postižených. Jak již bylo výše uvedeno, je nutno pacienta velmi pečlivě vyšetřit a zjistit pravou příčinu nočního probouzení. Pokud nedojde k došetření a snížení počtu nykturií, dochází k postupnému rozvoji denní únavy, celkovému poklesu denní výkonnosti, rozvoji depresivních stavů. Jedním z obecně nejobávanějších následků nykturií jsou pády. Cestou na toaletu může dojít k pádu v důsledku ortostatického kolapsu po rychlé změně polohy, senior může být oslaben v důsledku užití hypnotik, ve tmě může být nebezpečná chůze po kluzkém povrchu, opření se o nepevný kus nábytku atd. Důsledkem „obyčejné“ noční cesty na toaletu tak bývají různé odřeniny, zhmožděniny či závažnější fraktury krčku kosti stehenní či Collesova fraktura. Následkem takového pádu poté bývají i úzkosti se ztrátou sebedůvěry vedoucí k dalšímu funkčnímu omezení. Došetření příčiny nykturií a nasazení optimální medikace významně zvyšují kvalitu života seniorů a dále snižují rizika dalších komplikací, jako jsou fraktury či jiné úrazy vznikající cestou na toaletu. Desmopressin je možno považovat za jeden z pomocných preparátů snižujících celkový počet nykturií. Vzhledem k mechanizmu účinku je nutno u starších pacientů velmi pečlivě monitorovat hladiny iontů a samotné pacienty je nutno poučit o příznacích diluční hyponatremie (slabost, nevolnost, vertigo). Při známkách hyperhydratace (otoky, diluční hyponatremie, nevolnost, slabost) preparát okamžitě vysadit.

ZÁVĚR

Nykturie u geriatrických pacientů je velmi frekventní problém. Kvalitní mezioborovou spoluprací, pečlivým došetřením, správně nasazenou medikací a ev. kvalitními kompenzačními pomůckami může urolog vý­znamně přispět ke zvýšení kvality života seniorů.

MUDr. Kamila Karmašová

Urologická klinika FN Brno LF MU Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

kamila.karmasova@fnbrno.cz