Současné principy a terapeutické koncepty pro retrográdní intrarenální odstranění urolitiázy

Súhrn

Od roku 1912, kdy se Hugh Hampton Young poprvé pokusil o vstup do megaureteru dvouměsíčního dítěte pomocí 12Fr cystoskopu a pozdějšího zavedení čočkové optiky Haroldem Hopkinsem v roce 1960, pro­dělala retrográdní intrarenální operace (RIRS) řadu technologických modifikací [1,2]. V moderní urologické praxi je k dispozici rozmanitá škála vybavení a doplňků, a urologové se tak stále častěji pouští do řešení konkrementů pomocí RIRS, jejichž léčba by v minulosti vyžadovala otevřenou nebo perkutánní operaci (PCNL). Tento článek vychází z části kurzu ESU věnovanému ureteroskopii. Cílem autorů je poskytnout přehled novinek a definovat nové postupy pro léčbu složité litiázy.

Klíčová slova:
retrográdní intrarenální operace, urolitiáza, principy, terapeutické koncepty

Léčba konkrementů lokalizovaných v hor­ních cestách močových (UUT) je komplikovaná a často závisí na dostupném vyba­vení, zkušenostech lékaře, individuálních parametrech pacienta a charakteru litiázy. Pro dosažení optimálního výsledku zohled­ňujícího benefit na straně pacienta je nutné nalézt správnou rovnováhu mezi léčbou litiázy, stupněm invazivity a případnou morbiditou s léčbou spojenou. Při volbě optimální terapie je třeba zvážit ná­sle­dující faktory: celkový habitus pacienta (např. v důsledku obezity se zvětšuje vzdálenost mezi kůží a konkrementem (obr. 1), a snižuje se tak účinnost SWL a znesnadňuje perkutánní přístup pro per­ku­tánní nefrolitotomii (PCNL), omezení pohy­bového aparátu (např. v důsledku chronic­kého neuro-svalově-skeletálního onemocnění a onemocnění kloubů (obr. 2) a vý­skyt komorbidit (např. vysoké riziko při ope­raci/současná indikace antiagregační léčby) a funkční rezervu ledvin. Provedení RIRS je obtížnější (a může vyžadovat multi­modální přístup) u mladších svalnatých pacientů s úzkým močovodem, anamnézou striktury v močovodu, obstrukcí UPJ, pacientů po neúspěšné ureteroskopii, pa­cientů s poraněním močovodu, po odstra­nění a substituci močového měchýře a pacientů s litiázou o velkém objemu (zejména v dolní části vývodných cest).

VYBAVENÍ A TECHNOLOGIE

Před zahájením RIRS musí být operatér dokonale obeznámen s technickými vlastnostmi dostupných rigidních i flexibilních ureteroskopů a dalších pomůcek (jako jsou druhy vodičů, košíčků a dalších instrumentů pro extrakci konkrementů) a vyba­vení pro fragmentaci konkrementů. Vhod­nost a potenciální úspěšnost RIRS je nutné před operací posoudit na základě následujících faktorů: lokalizace, velikosti a denzity konkrementu, minerálního slož­ení a anatomie vývodného systému. Tvrdé kon­krementy o denzitě > 1 000 HU (Houns­fieldových jednotek) obvykle nereagují dobře na fragmentaci rázovou vlnou, zejména při nepříznivých okolnostech, jako jsou konkrementy lokalizované v močovodu a konkrementy u obézních pacientů. Tento typ litiázy tedy bude pravděpodobně vyžadovat fragmentaci přímým kontaktem s konkrementem a aktivní odstranění pomocí RIRS nebo PCNL. Při srovnávání RIRS se SWL při léčbě konkrementů v dolním pólu se uvádí rovněž vyšší (ačkoli nesignifikantní) SFR (Stone-Free Rate) [3]. Rovněž je nezbytné počítat s potenciálním výskytem kompli­kací a obtížnými scénáři a prodiskutovat tyto okolnosti s pacientem v rámci informovaného souhlasu.

PŘÍSTUP A DRÁTĚNÉ VODIČE

Při provádění retrográdního ureteropyeologramu (jenž poskytuje anatomickou „mapu“ horních cest močových) po vyšetření dolních cest močových a ústí močovodu (UO) se doporučuje standardizovaná technika „krok za krokem“. Po dokončení uretero­pyelogramu je ústím močovodu zaveden levnější bezpečnostní vodič (potažený PTFE) a následně zatočen v horní kalichové skupině. Ureteropyelogram napo­máhá definovat potenciální překážky vyskytující se za ústím močovodu. Bezpečnostní vodič zajišťuje bezpečné zavedení stentu v případě komplikací, jako je poranění močo­vodu, ztráta viditelnosti při krvácení nebo selhání instrumentu. Při plánování výkonu je nutné počítat s nejrůznějšími scénáři, kdy je zavedení vodiče obtížné, jako např. neobvyklé umístění močovodu (vrozené nebo v důsledku chirurgického výkonu), velká intravezikálně prominující prosta­tická žláza, velké nebo zaklíněné konkrementy, vinuté močovody nebo přítomnost striktury. Při kanylaci ústí močovodu může být nezbytné použití Albarranova můstku. Jako bezpečnostní i pracovní vodič uží­váme 0,035palcový (3 Fr = 1 mm) vodič potažený polytetrafluoroetylenem (PTFE) s 5cm ohebnou špičkou. Při obtížnějším přístupu může být nezbytné použití draž­ších „speciálních“ vodičů, jako jsou čistě hydrofilní vodiče (zahnuté nebo rovné s ohebnou špičkou), hybridní vodiče (s jednou nebo více hydrofilními špičkami a pevnějším, nehydrofilním PTFE vodičem s jádrem ze slitiny nitinolu odolným proti zauzlení) a extra pevné PTFE vodiče [4]. Pokud selže pokus o zavedení Bentsonova PTFE vodiče s ohebnou špičkou a čistě hydrofilního vodiče, je obvykle nutné po­užít více páky blíže k místu odporu mani­pulací ureterálním katétrem s otevřenou špičkou a vodičem nebo zavedením vodiče semirigidním ureteroskopem pod přímou zrakovou kontrolou. Tyto techniky napo­máhají narovnat močovod, minimalizovat točivou sílu na vodiči a lépe ozřejmit lumen ureteru. V případě selhání těchto technik usnadní perkutánní nefrostomie s antegrádním zavedením vodiče potenciální potřebu zavedení stentu a pozdější provedení výkonu.

URETERÁLNÍ PŘÍSTUPOVÁ POCHVA (UAS)

Jedná se o doplněk usnadňující přístup do horních cest močových méně zkušeným lékařům. Tato pomůcka je rovněž užitečná v případě zhoršení vizualizace ústí močo­vodu (např. při krvácení z křehké prostaty nebo středního laloku). UAS snižuje riziko poranění distálního močovodu v důsledku opakovaného zavádění instrumentů, zkracuje délku operace a zlepšuje míru odstranění komplikovaných a velkých konkrementů při současném snížení rizika iatrogenního poranění močovodu a po­škození utereroskopu. UAS o vhodné velikosti (vhodná pro zavádění dostupných semirigidních i flexibilních ureteroskopů) rovněž zlepšuje endoskopickou viditelnost pomocí nepřetržité drenáže horních cest močových podél ureteroskopu, díky čemuž udržuje poměrně nízký tlak v ledvině a teoreticky snižuje riziko systémové infekce v důsledku pyelorenálního, pyelovenózního nebo pyelolymfatického refluxu. Nevýhody tohoto postupu zahrnují vyšší cenu, kom­plikace při zavádění (zejména u močovodů o menším průměru bez předchozího zavedení stentu), iatrogenní poranění močo­vodu během zavádění a zauzlení/vyklenutí (čemuž lze předejít užitím plochého vodiče). Vnitřní průměr UAS (10–14 Fr) může být rovněž překážkou pro extrakci fragmentů o šířce 3–4 mm. Na in vitro modelu bylo prokázáno, že průtok irigační tekutiny prázdným pracovním kanálem 3Fr flexibilního ureterorenoskopu se zvyšuje v závislosti na průměru pochvy, což může být způsobeno lepší drenáží horních cest močových při užití UAS. Nepřetržitého průtoku (který napomáhá odstranění prachu vzniklého při fragmentaci měkkých kon­kre­mentů) lze rovněž dosáhnout užitím ureteroskopu s dvojitým kanálem nebo pomocí přítoku tekutiny 3Fr pracovním kanálem a odtoku 4–5Fr ureterálním katétrem s otevřenou špičkou umístěným podél ureteroskopu nebo AUS s cílem zajistit nízký tlak v ledvině. Pomůcky zaváděné do pracovního kanálu flexibilního ureterorenoskopu, jako např. košíčky 1,4–2,4 Fr však způsobovaly snížení průtoku o 65 % (1,4Fr košíčky) a 90 % (2,4Fr košíčky) [5]. Dlouhodobý efekt užívání současné generace UAS není zatím znám, u první generace UAS se uvádí 19% míra vzniku perforace. Delvecchio et al v retrospektivním přehledu zahrnujícím 150 pa­cientů prokázali srovnatelnou míru výskytu komplikací u pacientů, u nichž byla užita UAS poslední generace, a pacientů, u nichž nebyla užita žádná UAS [6].

Experimentální studie ukazují, že během zavádění UAS dochází ke vzniku ischemie močovodu, žádná studie však neprokázala zvýšení výskytu striktury [7,8]. Abychom minimalizovali riziko perforace močovodu, je vhodné před zavedením UAS opticky předdilatovat močovod zavedením semirigidního ureteroskopu (s užitím pracovního vodiče pro narovnání močovodu) a po výkonu zavést DJ stent. Rapoport v retrospektivní studii zahrnující 161 pacientů, jimž nebyl po výkonu s uži­tím UAS zaveden stent, prokázal častější potřebu urgentní opakované návštěvy lékaře (37 % ve srovnání s 14 % u pa­cientů, jimž nebyla zavedena UAS) [9].

URETEROSKOPY

McKay a Young popsali techniku rigidní ureteroskopie. První rigidní URS provedl Goodman (1977) a Lyon (1978) s pomocí 11Fr dětského cystoskopu [1,10,11]. Lyon předdilatoval ústí močovodu na 16 Fr. Takagi v roce 1971 rovněž provádí semiflexibilní ureteroskopii s užitím 6Fr uretero­skopu o délce 75 cm s 2,5cm zahnutou špičkou [12]. Teprve Enrique Perez Castro ve spolupráci se společností Karl Storz Endoscopy vyvinul v roce 1980 první rigidní ureteroskop umožňující pohled do ledvinné pánvičky [13]. První skutečně flexibilní URS pak uskutečnil Bagley v roce 1983 [14]. První ureteroskopy měly po­dobně jako moderní cystoskopy 9–16Fr vnější pochvu s vyměnitelným čočkovým systémem, další generace ureteroskopů byla vybavena navíc flexibilní vláknitou optikou.

Moderní semirigididní ureteroskopy mají špičku o průměru 4,5–9 Fr a pracovní kanál o průměru 4,2–6,6 Fr (2,3–3,4 Fr (duální kanál), flexibilní ureterorenoskopy mají špičku o průměru 3–4,5 Fr. Byly po­psány nejrůznější modifikace a nové designy jako např. zkosená špička pro snazší přístup do močovodu, keramické špičky minimalizující poškození lasero­vého vlákna a jednoduché nebo duální pracovní kanály oválného tvaru umožňující průtok irigační tekutiny podél instrumentů. Další inovace zahrnují otočné světelné ka­nály a pracovní kanály a zahnuté okuláry pro připevnění kamery. Rovněž došlo ke zdokonalení flexibility ureteroskopů díky velkým sekundárně aktivním a velkým primárně uniplanárním aktivním deflekč­ním mechanizmům (ohyb až 270°) s rotovatelnými uzamykatelnými těly endskopu. Ačkoli tyto modifikace usnadňují přístup do dolního kalichu v různých úhlech, dosud neumožňují spolehlivý přístup do mediální části dolního kalichu. Jednotlivé ureteroskopy se rovněž mohou lišit optic­kým vybavením a vzdáleností centra ohniska (2,2–18 mm). Některé semirigidní ureteroskopy mají rovněž zahnuté čočky poskytující lepší vizualizaci kalichu.

Další z řady inovací je PolyScope (Lumenis) sestávající z 8Fr ureterálního katétru na jedno použití se 4Fr pracovním kanálem a modulárního flexibilního ure­tero­skopického zařízení (10 000 pixelů) pro opakované použití, bez nutnosti instrument sterilizovat. Tento instrument nabízí pouze základní funkce a vyžaduje další vývoj.

Na opačném konci cenového spektra se nalézá digitální ureteroskop (flexibilní i rigidní) poskytující lepší viditelnost bez omezení ovladatelnosti [15]. Digitální ureteroskopy obsahují CMOS (doplňkový polovodič na bázi kovu a oxidu) nebo intenzivní CCD (snímač s nábojovou vazbou) kamerový čip. U žádného z těchto dvou čipů nebyl zřetelně prokázán benefit při klinickém použití oproti druhému, CCD nabízí vyšší kvalitu zobrazení a vyšší světlenou senzitivitu. Současné CMOS čipy jsou srovnatelné, cenově méně náročné, rychlejší a sestávají z menšího počtu komponentů, díky čemuž se snáze vyrábějí. Při užívání těchto instrumentů byla zaznamenána srovnatelná SFR jako při užívání ureteroskopů s vláknitou opt­i­kou. Současná omezení digitální URS zahrnují větší špičku ureteroskopu (pro umís­tění současných čipů), „zrnění“ bě­hem skia­sko­pického vyšetření, různý stupeň ztráty obrazu během aktivace laseru (v důsledku interference frekvencí, v závislosti na výrobci) a „efekt zapadajícího čer­ve­ného paprsku“ v důsledku nadměrné expozice čipu a senzitivitě na červenou barvu.

Technicky vzato, optická předdilatace močovodu pomocí semirigidního uretero­skopu umožňuje vizualizovat střední a distální část močovodu a usnadňuje bez­pečné zavedení flexibilního URS instrumentu s o něco větší špičkou. Pakliže je provedení URS obtížné nebo je močovod příliš úzký, jeví se obvykle jako lepší a bezpečnější metoda pasivní ureterální dilatace pomocí zavedení DJ stentu a odlo­žení výkonu o dva týdny, čímž se vy­hneme významnému riziku natržení močo­vodu, perforace a pozdějšímu vzniku striktury nebo poškození flexibilního instrumentu.

FRAGMENTACE A ODSTRANĚNÍ KONKREMENTŮ

V současné době je k dispozici řada metod pro fragmentaci konkrementů lo­ka­lizovaných v močovodu a jejich následné odstranění jako např. elektrohydraulická litotrypse (EHL), pneumatické a laserové litotryptické sondy, jednorázové kleště i kleště na více použití, košíčky a další zařízení. Většina pomůcek pro flexibilní ureteroskopii je vytvořena z nitinolu, jenž neohrožuje ohyb špičky ureteroskopu [16]. Nitinol je slitina niklu a titanu vyznačující se tvarovou pamětí a superelasticitou.

Objev Holmium:YAG laseru v polovině 90. let minulého století způsobil převrat v endoskopické léčbě litiázy a striktury. Jedná se o pulzní laser o vlnové délce 2 100 nm (penetrace tkáně do hloubky 0,4 mm, penetrace ve vodě do hloubky 3 mm), který nabízí řadu výhod. Křemíkové vlákno je k dispozici v různých velikostech (150, 200, 273, 365, 550 a 1 000 mikronů), je ohebné a generuje slabší, ale přesnější rázové vlny než EHL. Při správném užívání zabraňuje Holmium:YAG laser (oproti pneumatickým kontaktním litotryptickým sondám) retropulzi. Při fragmentaci lze užít celou řadu technik (tab. 1). Je nezbytné použít zaměřovací paprsek (červené nebo zelené světlo ve viditelném spektru) a při aktivaci laseru se přesvědčit o tom, že je přenos energie vizualizován. Pakliže nezačne probíhat fragmentace konkrementu, měl by operatér předpokládat možnost po­­ško­zení laserového vlákna nebo poškození ureteroskopu (obvykle v části pracovního kanálu).

K dispozici jsou rovněž pomůcky pro prevenci retropulze (Stone cone/N-Trap/Accordion) zabraňující retropulzi malých fragmentů o velikosti > 1,5–2,5 mm [17]. V našem centru, kde se pneumatická kontaktní litotrypse provádí pouze ve výji­meč­ných případech, není užití těchto pomůcek obvykle nutné, navíc jsou prostorově objemné a mohou omezovat průtok tekutiny. Užití těchto pomůcek však může přinášet užitek při odstraňování konkrementů v horní části močovodu, kde technické možnosti a lokální vybavení limitují manipulaci s konkrementy vypuzenými do ledviny. Pakliže nemáme k dispozici flexibilní instrument, doporučuje se výkon zahájit v poloze pacienta hlavou dolů, kdy existuje větší šance, že se vypuzený konkrement zachytí v horním kalichu (odkud lze vyjmout pomocí 42cm semirigidního ureteroskopu) spíše než v dolním kalichu (kde je bez použití flexibilního ureteroskopu nedosažitelný).

Nejlevnější způsob odstranění fragmentů v močovodu je často užití kleští na více použití (rotace kleštěmi při vyjímání za přímé zrakové kontroly zajistí volný pohyb). Prach a menší fragmenty lze aspirovat nebo vysát špičkou ureteroskopu. Nitino­lové košíčky jsou neocenitelnou pomůc­kou při odstraňování konkrementů z ledviny nebo kalichu a bezesporu prodlužují životnost flexibilních ureterorenoskopů. Volba pomůcky pro vyjmutí konkrementu závisí na velikosti a tvaru/počtu fragmentů a anatomii kalichu a infundibula. Průměr zvoleného zařízení obvykle představuje kompromis mezi počtem očekávaných zavedení, nutností zavedení doplňkových instrumentů a viditelností při průtoku irigační tekutiny.

Při řešení konkrementů v dolním kalichu je žádoucí konkrementy přemístit pomocí košíčku, manipulace s konkremen­tem nebo vypláchnutí do přístupnějšího horního kalichu, což umožňuje snadnější fragmentaci díky menšímu ohybu urete­ro­skopu a rovněž umožňuje použití silnějšího laserového vlákna pro rychlejší fragmen­taci. V případě většího počtu fragmentů v horním kalichu, které nelze kvůli složité anatomii snadno odstranit, lze pracovním kanálem injikovat do dolního kalichu autologní krev (s pacientem v poloze hlavou nahoru). Krevní sraženina tak způsobí okluzi kalichu a fragmenty se tak snáze přemístí z horního kalichu do močovodu a nikoli zpět do kalichu [18]. Další možností při odstraňování složitého konkrementu je aspirovat dilatovaný kalich//ledvinnou pánvičku (dochází ke kolapsu) pro snazší přístup ke konkrementu, a ome­zit tak prostor, do něhož se může kámen přemístit, a přiblížit ho blíže ke špičce ureteroskopu.

OBEZITA A ANTIKOAGULANCIA

Bylo prokázáno, že provedení RIRS je bezpečné (bez zvýšení morbidity) rovněž u obézních pacientů a pacientů užívajících antikoagulancia, ovšem za cenu většího počtu výkonů a nižší SFR u pacientů s BMI > 35 a konkrementy o velikosti > 2 cm [19,20]. Turna et al srovnávali RIRS u celkem 37 pacientů užívajících antia­gregační léčbu nebo antikoagulancia s kontrolní skupinou. Žádný z výkonů ne­musel být předčasně ukončen a autoři prokázali, že užití balonových dilatátorů a ureterální přístupové pochvy je bez­pečné i u těchto pacientů [21].

VELKÉ KONKREMENTY A RIRS

Různí autoři se v současné době v retrospektivních studiích zabývali problemati­kou řešení velkých konkrementů (2,5–4 cm) pomocí RIRS. Riley et al uvádí 91% míru SFR při léčbě konkrementů do 3 cm. Breda et al uvádí 100% SFR při léčbě konkrementů o velikosti < 2 cm vs 85,1 % SFR při léčbě kamenů větších než 2 cm. Léčba obvykle vyžaduje 2–3 intervence. Mariana et al uvádí 88% SFR při léčbě konkrementů > 4 cm s následujícím výsky­tem běžných komplikací: horečka u 19 % pa­cientů, steinstrasse u 19 % a pneumonie u 6 % pacientů [22–24].

MEDIKAMENTÓZNÍ EXPULSIVNÍ TERAPIE (MET) PO RIRS

John et al popisují čtyřtýdenní aplikaci tamsulosinu po RIRS u pacientů s konkrementy o velikosti (před výkonem) 1–2 cm. „Stone free rate“ byla v této studii definována jako absence fragmentů na spirálním CT (5mm řezy) 4 týdny po výkonu. Celková SFR byla vyšší u pacientů podstu­pujících medikamentózní terapii (86,5 %) než u pacientů, kteří neužívali žádné α-blokátory (69,4 %). U pacientů užívajících α-blokátory byla rovněž zazname­nána nižší spotřeba analgetik, menší výskyt koliky po výkonu a nižší míra ­urgentní návštěvy lékaře [25].

MULTIMODÁLNÍ STRATEGIE PŘI LÉČBĚ KOMPLIKOVANÉ LITIÁZY/LITIÁZY S VYSOKÝM RIZIKEM

Byly popsány případy fragmentace litiázy současně pomocí RIRS a SWL [26]. Tento postup umožňuje rychlejší odstranění velkých a odlitkových konkrementů. Tato technika může být vhodná rovněž pro léčbu pacientů se současně se vyskytují­cími konkrementy v močovodu a ledvinné pánvičce. Tento typ operace lze provádět v několika fázích nebo najednou pomocí zrychlené endoskopické kontaktní fragmentace. Další benefit spočívá v tom, že lze korigovat anatomické abnormality, jako je např. intrarenální stenóza, a fragmenty lze aktivně odstranit pomocí RIRS, zatímco endoskopická vizualizace umožňuje přesně monitorovat konečný výsledek fragmentace.

RIRS & PCNL „Pass the Ball“ – pro léčbu složitých rozvětvených odlitkových konkrementů využívá sekvenční nebo simultánní perkutánní a retrográdní pří­stup a může snižovat morbiditu a nutnost provádět větší počet perkutánních vpichů. Provedení menšího počtu vpichů má vý­hodu v podobě menší krevní ztráty a nižších požadavků na analgetika. Konkrementy lokalizované v kalichu, které je obvykle obtížné dosáhnout nefroskopem (rigidním nebo flexibilním), lze přemístit pomocí retrográdního přístupu nebo rozdrtit a od­stranit ureteroskopicky, případně kombinací obou přístupů [27].

STENTY

Metaanalýza devíti randomizovaných kontrolovaných studií neprokázala, že by rutinní zavádění ureterálního stentu při­nášelo významný benefit v SFR, nárocích na analgezii po výkonu nebo snižovalo výskyt UTI a striktury [28]. U pacientů se zavedeným stentem však byla zaznamenána významně vyšší incidence LUTS (RR 2,25) a nižší (ačkoli nesignifikantně) pravděpodobnost urgentního vyhledání lékařské péče. Existují důkazy, že distální smyčka stentu, pokud není úplná nebo zasahuje přes střední čáru, může zvyšovat morbiditu [29].

Rovněž aplikace α-blokátorů snižuje incidenci LUTS, bolesti a zmírňuje dopad na pohlavní styk u pacientů obou pohlaví [30,31].

CÍLE DO BUDOUCNA

V této oblasti je nutné učinit ještě řadu pokroků. Kromě zlepšení ureteroskopické vize a životnosti instrumentů jsou zapo­třebí menší a odolnější košíčky a ohebnější a méně křehká, tenká laserová vlákna. Spolehlivý přístup do mediálního aspektu dolního kalichu je s použitím sou­časného designu ureteroskopů obtížný. V současné době jsou vyvíjeny jak nové ureteroskopy, tak jejich design, např. instrumenty s flexibilní špičkou na semirigidní rukojeti. Desai et al popisují retrográdní robotickou ureterorenoskopii na modelu prasete i u člověka; použití robota teoreticky zlepšuje přesnost, ergonomii a plynulost pohybu [32,33]. V poslední době se objevily i další robotické instrumenty kompatabilní s existujícími nástroji. Je nezbytné provedení randomizovaných kontrolovaných studií.

Rovněž byla popsána flexibilní/semi­rigidní ureteroskopie v lokální anestezii s aplikací lidokainu intrauretrálně, se sedací pomocí benzodiazepinu (midazolam 2 mg) nebo bez ní a remifentanilem s ultrakrát­kým účinkem. Uvádí se srovnatelná SFR s výkony v celkové anestezii, kdy 97,1 % pacientů anestezii snášelo [34,35].

ZÁVĚR

Nejnovější technologické pokroky v užívání ureterorenoskopické UAS, designu instrumentů a užívání holmium laseru umožnilo léčit větší a složitější konkrementy pomocí RIRS. Pro dosažení dobrých výsledků s minimální morbiditou lze však doporučit speciální postgraduální výcvik. Na rutinní zavádění ureterálního stentu existují protichůdné názory, doporučuje se však po výkonech se zaváděním UAS. Role flexi­bilní URS se rozšiřuje a zahrnuje léčbu složitých konkrementů u pacientů s vý­znamnými komorbiditami, morbidně obéz­ních pacientů nebo pacientů užívajících antikoagulancia.

Anup Patel MS, FRCS (Urol)

Consultant Urological Surgeon and Honorary Clinical Senior Lecturer

Department of Urology

St. Mary’s Hospital at Imperial College Healthcare NHS Trust and Imperial School of Medicine

Praed Street

London W2 1NY