Etiologie a diagnostika nádorů horních močových cest
Upper urinary tract tumours etiology and diagnostics
Urothelial cancer of urinary tract represent 10% of all diagnosed renal tumours. The characteristic patient is a male-smoker, aged 60–70 years. This article summarizes available evidence regarding the risk factors, genetic changes and methods of diagnostics.
Key words:
TCC, epidemiology, etiology, diagnostics
Autori:
K. Karmašová
Pôsobisko autorov:
Urologická klinika FN Brno
Vyšlo v časopise:
Urol List 2012; 10(2): 24-25
Súhrn
Uroteliální karcinom močových cest tvoří 10 % všech diagnostikovaných nádorů ledvin. Typickým pacientem s diagnostikovanou malignitou je muž-kuřák ve věku 60–70 let. Článek shrnuje dostupné poznatky o rizikových faktorech, genetických změnách a diagnostických metodách
Klíčová slova:
TCC, epidemiologie, etiologie, diagnostika
SYMTOMATOLOGIE
Uroteliální karcinom horních močových cest (TCC ) se projevuje až v 98 % případů hematurií, a to buď mikroskopickou, či makroskopickou. 30 % pacientů přivedou k lékaři lumbalgie či kolika renální s následnou detekcí hydronefrózy. Pomalu vznikající obstrukce vyvolává obvykle mírné či pouze intermitentní lumbalgie [1]. V případě infekce se malignita horních močových cest může klinicky manifestovat i obstrukční pyelonefritidou. Pokročilé formy onemocnění se projevují únavou, slabostí, váhovým úbytkem či bolestmi (15 % případů). Jako všechny tumory můžeme i nádory horních močových cest rozdělit na benigní a maligní. Mezi benigní tumory náleží vzácné nálezy jako invertovaný papilom ledvinné pánvičky, nefrogenní adenom, jež může být spojen s urolitiázou, fibroepiteliální polyp [2] vznikající typicky v pyeloureterální junkci. Maligní tumory horních močových cest dělíme na uroteliální karcinom, adenokarcinom ledvinné pánvičky, který vzniká na pokladě chronického zánětu, a dlaždicobuněčný karcinom, jehož předchůdcem je dlaždicobuněčná metaplazie a chronický zánět. Nejčastěji se vyskytující uroteliální karcinom vzniká často multifokálně a je spojen s uroteliálním karcinomem močového měchýře – tu má v anamnéze až 50 % nemocných [3].
ETIOLOGIE
Až 90 % tumorů je diagnostikováno u bílé rasy, endemicky se tato malignita vyskytuje v balkánských zemích jako důsledek tzv. balkánské nefropatie. Výskyt v této oblasti je 5× vyšší oproti jiným lokalitám. Jako původce je označován vysoký výskyt ochratoxinu A ve skladovaných potravinách. Tuto látku produkují plísně Penicillinum a Aspergillus. Další lokalitou se zvýšeným výskytem je Tchai-wan, tam je výskyt dáván do souvislosti s přítomností arzenu v pitné vodě [4]. Uroteliální karcinom horních močových cest tvoří 5 % uroteliálních nádorů a až 10 % všech tumorů ledviny [5]. Typickému pacientovi s uroteliálním karcinomem ledviny je mezi 60 a 70 lety. Bilaterálně se tumor vyskytuje synchronně u 2 % pacientů a asynchronně u 6 % pacietů. Až 70 % pacientů, kterým byl diagnostikován uroteliální karcinom horních močových cest, jsou kuřáci. Dle dostupných zdrojů kouření zvyšuje riziko vzniku této malignity 2,5–7×. Na vině jsou polycyklické uhlovodíky jako benzpyren, které jsou známé svými karcinogenními účinky i u karcinomu plic [6]. Mezi další látky, které prokazatelně zvyšují riziko uroteliálního karcinomu horních močových cest, náleží v současné době již minimálně využívaná fenacetinová analgetika. Toto riziko je zvýšeno 3–12×. Za nejvíce rizikovou kombinaci je považována kombinace fenacetin + fenazon + kofein. Latence vzniku tumoru od počátku abúzu je 25 let [6]. Opomíjenými, ve všeobecné populaci hojně užívanými látkami, které prokázaně zvyšují riziko karcinomu horních močových cest, jsou laxativa. Udáváno je až 9× vyšší riziko při medikaci déle než jeden rok. Náleží mezi ně macrogol, metylparaben, bisacodyl, antranoidy. Za riziková jsou považována i některá umělá sladidla (kyselina cyklamová, sacharin). Z rizikových látek využívaných v lékařství jsou nejrozšířenější údaje o alkylačních cytostatických – cyklofosfamid a isofosfamid. Jejich rizikovost spočívá v metabolizaci na akrolein, který se váže na puriny DNA, a vede tedy k chybným inkorporacím purinových bází během replikace DNA. Proto se v onkologii na ochranu urotelu aplikuje mesna. Dříve se v radiodiagnostice hojně využívalo thorium, které tvoří subepiteliálně uložená depozita s následným rozvojem karcinomu ledvinné pánvičky. Určitá malá skupina pacientů je zatížena familiárním výskytem této malignity [7].
Jako i v jiných oblastech onkologie, tak i u uroteliálního karcinomu se část maligních změn dává na vrub chronické infekce. Zvýšení aktivity cyklooxygenázy 2 mění četné tkáňové produkty na mutageny, a tím dochází ke genetickým změnám, které v konečném důsledku způsobují nádorové bujení. Nejčastěji profesní kontakt s karcinogeny typu aromatických aminů (benzidin, 2-naftylamin, 4-aminobifenyl, dianisidil), který se dotýká zaměstnanců kožedělného, textilního průmyslu, natěračů či kadeřnic, je jedním z nejznámějších rizikových faktorů vzniku uroteliálního karcinomu obecně. Z genetických změn způsobených již uvedenými noxami bývá typická ztráta nebo těžké poškození chromozomu 9, mutace genu p53, aktivace bcl2 genu či trizomie 7 a 20, monozomie 9 a ztráta chromozomu Y. Aktivace protoonkogenu bcl2 koreluje s histologickým gradem a je spojena s horší prognózou. Zvýšená exprese onkogenu p53 je naopak spojena s vyšším klinickým stadiem [8].
DIAGNOSTIKA
Z diagnostických metod využíváme celé dostupné spektrum od sonografie, vyšetření močového sedimentu, vylučovací urografie, výpočetní tomografie, cystoskopie, ureterorenoskopie, odběr proplachové cytologie. Ultrazvuková diagnostika karcinomu močového měchýře má význam u pokročilých nálezů (obr. 1), kde může detekovat hydronefrózu s ev. přítomností hmot v cetrálním echokomplexu a slouží k orientačnímu posouzení stavu kontralaterální ledviny. Vylučovací urografie ukáže defekt kontrastní látky, ev. znázorní místo obstrukce, v takovém případě diferenciálně diagnosticky musíme uvažovat o rentgen nekontrastní litiáze, nekróze papily, IVU také slouží k posouzení funkčnosti kontralaterální ledviny. Metoda CT IVU je přínosnější než obyčejná RTG IVU, zobrazí léze nad 5 mm, u kterých je udávána senzitivita 100 %, specificita 60 %, tato metoda také s 60% přesností pomůže k zařazení malignity do TNM klasifikace. Diferenciálně diagnosticky také odliší defekt nádorového původu (denzita 10–70 HU) od defektu způsobeného nekontrastní litiázou (80–250 HU) [9]. K dokončení diagnostiky provádíme cystoskopii k vyloučení koexistujících nálezů v močovém měchýři a ureterorenoskopii k verifikaci tumorózního ložiska a odběru biopsie. Pokud se nám ložisko nedaří verifikovat, odebereme alespoň proplachovou cytologii. Definitivní diagnózu je vhodné vždy potvrdit bioptickou verifikací. Diagnózu je ale možno stanovit i na základě proplachové cytologie.
ZÁVĚR
Uroteliální karcinom horních močových cest je relativně vzácnou diagnózou. Projevuje se hematurií, lumbalgiemi či intermitentními lumbalgiemi. Diagnostika spočívá ve verifikaci tumoru zobrazovacími a následně endoskopickými metodami s histologickým nebo cytologickým potvrzením diagnózy.
MUDr. Kamila Karmašová
Urologická klinika FN Brno
LF MU Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
kamila.karmasova@brno.cz
Zdroje
1. Ozsahin M, Zouhair A, Villa S. Prognostic factors in urothelial renal pelvis and ureter tumors: a multicenre Rare Cancer Network Study. Eur J Cancer 1999; 35(5): 738–743.
2. Michal M, Hes O, Muškenábl P. Nádory ledvin dospělého věku. Plzeň: Euroverlag 2000.
3. Gillitzer R, Melchior SW, Hampel C. Trnasitional cell carcinoma of the renal pelvis presenting as a renal abscess. Urology 2002; 60(1): 165.
4. Yang MH, Chen KK, Yen CC. Unusually high incidence of upper urinary tract urothelial carcinoma in Taiwan. Urology 2002; 59(5): 681–687.
5. Tawfiek E, Bagley DH. Upper-tract transitional cell carcinoma. Urology 1997; 50(3): 321–329.
6. Bringuier PP, McCredie M, Sauter G. Carcinomas of renal pelvis associated with smoking and fenacetin abuse p53 mutations and polymorfismus of karcinogen metabolising enzymes. Int J Cancer 1998; 79(5): 531–536.
7. Wallace DM, Whitfield HN, Hendry WF et al. The late results of konservative Sumery for upper tract urothelial carcinomas. Br J Urol 1981; 53(6): 537–541.
8. Faldl-Elmula I, Gorunova L, Mandahl N et al. Cytogenetic analysis of upper urinary tract transitional cell carcinomas. Cancer Genet Cytogenet 1999; 115(2): 123–127.
9. Speelman H, Kessels A, Bongaerts A. Haematuria: intravesnous urography, ultrasound or both? Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1996; 165: 524–528.
Štítky
Detská urológia UrológiaČlánok vyšiel v časopise
Urologické listy
2012 Číslo 2
- Lék v boji proti benigní hyperplazii prostaty nyní pod novým názvem Adafin
- Vyšetření T2:EGR a PCA3 v moči při záchytu agresivního karcinomu prostaty
Najčítanejšie v tomto čísle
- Antimuskarinika a lékové interakce
- Zobrazovací metody, jejich přínos pro zjištění rozsahu onemocnění karcinomem močového měchýře
- Karcinom močového měchýře
- Chemoterapie a radioterapie u nádorů močového měchýře