Nádory penisu spojené s výskytem dalších novotvarů

Súhrn

V letech 1976–2005 bylo do registru nádorů hlášeno 280 vícečetných nádorů penisu (NPe), tj. 17,9 % z 1 565 všech jejich případů za uvedené období. Z nich u 155 mužů s primárním NPe se vyskytlo 165 dalších novotvarů, u 125 mužů s následným NPe předcházelo 169 jiných novotvarů. Počet primárních NPe kolísavě rostl do roku 1997 a pak klesal, následných NPe se zvyšoval do roku 2005. Ze 14 krajů se ve čtyřech vyskytlo 42,5 % vícečetných NPe (Praha, Jihočeský, Moravskoslezský, Jihomoravský). U primár­ních NPe bylo 23,2 % časných, 2,6 % pokročilých a 74,2 % neznámých stadiích, resp. 41,6 %, 17,6 % a 40,8 % u následných NPe. Ze 165 následných novotvarů (včetně 29 synchronních) po NPe bylo 31 nádorů kůže, 40 trávicího, 31 urogenitálního a 25 dýchacího systému, z nichž bylo 26,1 % časných, 22,4 % pokročilých a 51,5 % neznámých stadií. Ze 169 novotvarů předcházejících dalším NPe bylo 71 nádorů kůže, 44 urogenitálního systému a 20 kolorekta. V říjnu 2007 přežívala pětina mužů s primár­ním NPe a třetina s následným NPe. Vzhledem k vícečetným případům většiny malignit z pohledu zpracovaných údajů se dispenzární péče v ČR nejeví dostatečnou. Výskytu následných pokročilých stadií je třeba předejít aktualizací guidelines a screeningem nejčastějších novotvarů.

Klíčová slova:
nádory penisu vícečetný- výskyt- rozložení podle věku, času, místa, synchronní a metachronní novotvary - klinická stadia

Nádor penisu (NPe) není mezi zhoubnými novotvary (ZN) v ČR příliš početný, počet jeho onemocnění v letech 1976–2009 do­sáhl v Národním onkologickém registru (NOR) 1 913 případů (graf 1), což bylo 0,21 % ze všech ZN u mužů za uvedené období. Do 50 let věku se vyskytlo jen 11,6 % NPe s kumulací 42,6 % případů ve věku 65–79 let (graf 2). V roce 2009 bylo hlášeno 99 (1,9/100 tis.) NPe a 21 (0,4/100 tis.) zemřelých [1].

Zlepšující se léčbou u nemocných s 90% převažujícím spinocelulárním NPe se dosahuje relativního přežívání 5 a 10 let u 76,9 % a 63,5 % mužů [2]. Incidence NPe v řadě zemí Asie, Afriky a Jižní Ame­riky dosahuje podíl 10–20 % ze všech ZN a je spojována s úrovní osobní hygieny, chronickými záněty, fimózou, obřízkou [3], kouřením, kombinovanou léčbou psoralen-UV záření [4,5] a působením papillomaviru HPV, i když prokazatelné studie chybí. Také u nemocných s NPe dispenzární péče kromě záchytu metastáz nezahrnuje diagnostickou rozvahu k prevenci dalšího topograficky a histologicky odlišného novotvaru, jehož biologická povaha a klinické stadium ovlivňuje zahájenou léčbu a délku přežití. Protože při nízké incidenci nemusí být NPe věnována případná pozornost, uvádíme stručnou charakteristiku.

METODIKA

Při zpracování vícečetných NPe jsme dodrželi metodiku rozboru 290 312 ná­do­rových multiplicit u české populace [6]. K primárním a následným NPe (dg. C60) nahlášeným do databáze NOR od května 1976 do prosince 2005 vztaženým k rodným číslům nemocných byly přiřazeny další následné a předcházející novotvary (dg. C00–C97 a D00–D48). Po kontrole kódů a verifikaci ÚZIS ČR k 17. 10. 2007 byla jejich identifikace odstraněna. Klinická stadia a ostatní údaje o vícečetných ZN byly zpracovány do kontingenčních tabulek podle klasifikace v době stanovení diagnózy. Novotvary byly po­psané podle výskytu synchronního (do jednoho roku po primárním ZN) a metachronního (v dalších letech).

VÝSLEDKY

V letech 1976–2005 bylo do registru nádorů hlášeno 280 vícečetných NPe, tj. 17,9 % z 1 565 všech NPe za uvedené období. Podle pořadí se vyskytlo 155 pri­márních NPe se 165 následnými novo­tvary a 125 následných NPe po předchá­zejících jiných 169 tumorech. U 109 mužů byl NPe druhou diagnózou, u tří mužů čtvrtou, u čtyř 5., 7., 12. a 13. diagnózou. Počet primár­ních NPe kolísavě rostl do roku 1997 a pak klesal, počet následných NPe rostl do roku 2005 (graf 3). Ze 14 krajů bylo 12,1 % vícečetných NPe evidováno v Praze, 10,4 % v Moravsko­slezs­kém, 10 % v Jihomorav­ském a Jihočeském kraji (graf 4).

Klinická stadia

Z primárních NPe bylo hlášeno 23,2 % v časných, 2,6 % pokročilých a 74,2 % neznámých stadiích, z následných NPe 41,6 % v časných, 17,6 % pokročilých a 40,8 % neznámých stadiích. Tyto rozdíly se projevily také v zastoupení stadií podle věku, kdy nejvíc bylo 48,8 % primárních NPe ve věku 50–69 let a 62,4 % následných NPe nad 70 let s velkým podílem stadií nehlášených (graf 5). Jejich počet se snížil po metodickém opatření v roce 1996 u primárních NPe na třetinu, u ná­sledných NPe mírně vzrostl, přičemž u obou skupin se zvýšil podíl časných stadií na 17,4 % a 36,8 % (graf 6).

K říjnu 2007 ze 155 mužů s primárním NPe přežívalo 33 (21,3 %) a zemřelo 122 (78,7 %) osob, z žijících bylo 10,3 % v časných a 11 % neznámých stadiích, zemřelo 12,9 % v časných, 2,6 % pokročilých a 63,2 % neznámých stadiích. Ze 125 mužů s následným NPe přežívalo 43 (34,4 %) a zemřelo 82 (65,6 %) osob, z žijících bylo 24 % v časných, 2,4 % pokročilých a 8 % neznámých stadiích, zemřelo 17,6 % v časných, 15,2 % pokročilých a 32,8 % ne­známých stadiích (graf 7).

Jiné zhoubné novotvary

U 155 mužů se vyskytlo 165 jiných následných novotvarů, z toho 29 během prvního roku po primárním NPe, 108 v první dekádě, 27 ve druhé a jeden po 28 letech (graf 8). Z nich bylo 40 ZN trávicích cest (z toho 24 kolorekta), 31 ZN kůže, 25 ZN plic, 16 ZN močových cest (z toho 11 ledvin) a 15 ZN prostaty (graf 9). Z 29 synchronních novotvarů bylo po pěti nádorech prostaty, trávicích, dýchacích a močových cest a 4 ZN kůže. Nejmladší muž s NPe a dalším tumorem měl 36 let, nejstarší 90 let. Za uvedených 30 let bylo po NPe hlášeno 43 (26,1 %) následných novotvarů ve stadiu časném, 37 (22,4 %) pokročilém a 85 (51,5 %) neznámém (tab. 1). Mírně příznivější bylo zastoupení časných stadií u následných novotvarů v mladším věku, ze kterých do 69 let bylo 1,5krát víc než pokročilých stadií ale 1,4krát méně než neznámých, jejichž počet se zvyšoval s věkem (graf 10).

Pokud se týká 125 pacientů s následným NPe, předcházelo jim 169 jiných pri­márních novotvarů s převahou 71 ZN kůže, 26 ZN pohlavních orgánů, 20 ZN kolorekta a 18 ZN močových cest (graf 11).

DISKUZE

Studie 1 808 mužů přežívajících s NPe ze SEER registrů popsala nesignifikantně vyšší riziko dalších nádorů jazyka, mandlí a bronchů s kumulativní incidencí 19,7 % během 20 let, z nich přes polovinu byly tumory dlaždicových buněk. Jen malá část pacientů podstoupila úvodní radiotera-pii [2]. K výskytu dalších bukálních a bronchiálních karcinomů přispělo kou­ření, u postižení mandlí a jazyka se zva­žuje vliv alkoholu a HPV infekce [7]. Je zajímavé, že nebyl popsán žádný případ následné anální rakoviny spojované s afekty anogenitálního epitelu lidským papillomavirem [8] a její rostoucí incidencí u části populace [9], ze které sexuálně rizikovým chováním získává 60 % mužů anální infekci HIV a 20 % cytologické abnormality análního kanálu [10].

Ve srovnání s tím byl náš soubor 12krát menší s vyšším počtem nehlá­še­ných stadií u penilních i dalších novotvarů znemožňující posoudit časná a pokročilá stadia v rámci dispenzární péče. I když v urologické ambulanci nepředstavují více­četné NPe zásadní otázku při diagnostické rozvaze, nelze je bagatelizovat ve spektru ostatních multiplicit urogenitálního sys­tému. Jejich počet za 30 let zahrnoval v našem souboru 13 712 mužů s primární dg. C60–C68 a 15 720 následnými novo­tvary, kromě toho dalších 17 602 mužů s následnou dg. C60–C68 a předcháze­jícími 21 741 novotvary (tab. 2). I když mechanický průměr čtyř pacientů za pracovní den s další odlišnou malignitou za uvedené období je matematicky zjedno­dušující, není důvodem k odmítnutí dispenzární péče zaměřené na rodinný výskyt malignit, genetické poradenství a význam samovyšetřování pacientů. Ně­které společné epidemiologické rysy multiplicit u nádorů penisu, prostaty [11] a varlat [12] lze u nemocných vnímat jako projevy dědičné predispozice a syndromů, k jejichž posouzení a evidenci zatím chybí v ČR podmínky ve srovnání např. se skan­dinávskými registry [13,14]. Na adresu těchto zemí si po zkušenostech [15] nelze odpustit poznámku, že jejich společným rysem je vysoká podpora výzkumu a vý­voje, orientace na „high-tech“ obory, podpora školství, fungující veřejná správa, potírání kriminality a korupce. Výskyt ná­sledných novotvarů u 1 677 722 potomků a sourozenců 846 448 onkologicky ne­mocných ze švédského registru familiár­ních nádorů z prosince 2002 byl porovnán s výskytem v běžné populaci a potvrdil během prvního roku zvýšené relativní riziko následných nádorů rekta, plic, pros­taty, melanomu, prsů a cervixu. Z jejich statistiky a z popsaných klinických zkuše­ností se doporučuje, aby riziko následných tumorů bylo objektivizováno co nejdříve po zjištění první diagnózy před zahájením klinického a genetického poradenství s dostatečnou délkou dispenzarizace [16]. Geografická distribuce multiplicit využívající možností prostorové vizualizace GIS (Geographical Information Systems) [17] může podpořit algoritmy dispenzární péče primárního nádoru a časnější zjištění familiárních malignit. I když trendy primár­ních NPe nejsou rutinní součástí urogeni­tálních přehledů [18], lze jejich statistiku sledovat na webu ČOS [19] a světo-vých údajů [20]. V nich pokračující růst incidence většiny malignit bortí i při nespor­ném přínosu současné medicíny představu o zdravější populaci jako příslovečnou karetní stavbu. Je nesporné, že k delšímu a uspokojivému přežívání populace je prioritní trvalá osobní odpo­vědnost a prevence nádorů, těch primár­ních i následných.

ZÁVĚR

Jestliže v letech 1976–2005 bylo 19,5 % nových nádorů v ČR spojeno s výskytem dalšího novotvaru [6], pak u penilních nádorů se to týkalo 17,9 % případů z 1 565 nově hlášených. Bez ohledu na pořadí u 280 mužů s NPe se nejvíce vyskytlo 102 nádorů kůže, 75 urogenitálního a 60 trávicího systému. Riziku jejich výskytu je potřebné kromě metastáz věnovat zvýšenou dispenzární péčí a samo­vyšetřováním uvědomělé populace s cílem snížit počty následných pokročilých klinic­kých stadií.

Zpracování podkladů podpořilo MZ ČR projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).

Za ověření vstupních údajů a metodické připomínky k textu děkujeme dlouholeté pracovnici ÚZIS ČR, paní Elišce Vankové.

MUDr. Edvard Geryk

Odbor ekonomiky, FN Brno

Jihlavská 20, 625 00

egeryk@fnbrno.cz