Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin

Editorial: Schück O et al. Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin (nový vhled do staré problematiky). Vnitř Lék 2005; 51(6): 725–727.

Homér W. Smith, vůdčí postava nefrologie poválečné éry a velký propagáror clearancových metod, požadoval od látky vhodné k měření glomerulární filtrace (GF) 5 základních vlastností [3]:

• a) aby byla volně filtrovatelná stěnou glomerulární kapiláry a nevázala se na plazmatické proteiny
• b) aby nebyla syntetizována ani degradována v tubulech
• c) aby nebyla tubulem resorbována ani secernována
• d) aby byla fyziologicky inertní
• e) aby plazmatické a močové koncentrace byly přesně měřitelné.

Tyto podmínky téměř beze zbytku splňuje inulin. Měření inulinové clearance (C_In) však vyžaduje jeho i.v. aplikaci ať formou infuze, nebo bolu, a opakované odběry krve a moči. Nelze jej tedy v praktické medicíně používat. Proto se v praxi nejčastěji usuzuje na GF podle sérové hladiny kreatininu (S_Kr) a jeho clearence (C_Kr).

Kreatinin však zcela nesplňuje kritéria požadovaná Smithem. Na rozdíl od inulinu je secernován tubulem a při pomalém průtoku moči tubulem difunduje zpětně stěnou tubulu do intersticia. V důsledku toho nemůže výpočet C_Kr podle vzorce C_Kr = (U_Kr × V)/S_Kr odpovídat GF, neboť hodnota U_Kr (koncentrace kreatininu v moči, V je diuréza za časovou jednotku) je zkreslena v důsledku tubulární sekrece kreatininu. C_Kr je tedy vyšší než CIn, jak autoři uvádějí ve svém sdělení. Množství kreatininu secernovaného tubulem se navíc za různých patologických stavů mění: např. stoupá při velké proteinurii a v renální insuficienci (nadhodnocuje úroveň GF) nebo naopak při velmi malé diuréze difunduje tubulem zpět do ledvinového intersticia (GF může být podhodnocena). Dále, tvorba kreatininu v organizmu a tedy S_Kr je v přímé závislosti na objemu svalové hmoty. Z toho vyplývá, že S_Kr 200 μmol/l u jedince s velkou svalovou hmotou znamená střední pokles GF, zatímco u kachektického starého člověka nebo u dlouhodobě kvadruplegického pacienta může znamenat selhání ledvin. Normální hodnota S_Kr je u žen, vzhledem k méně vyvinutému svalstvu, nižší než u mužů. Ze stejného důvodu S_Kr se s postupujícím věkem příliš nemění, přestože C_Kr zřetelně klesá. Je dobře prokázáno, že mezi S_Kr a C_Kr existuje hyperbolický vztah. Z křivky vyjadřující tuto závislost vyplývá, že poklesne-li C_Kr na polovinu, S_Kr se zásadně nezmění. Teprve při velmi výrazném poklesu C_Kr se S_Kr výrazně zvyšuje. S_Kr tedy, bez přihlédnutí k výše uvedeným zkreslením, nedává přesnou informaci u úrovní GF. Proto je důležité odhadnout GF na základě známých formulí ze zjištěné hodnoty S_Kr. Je třeba si ovšem uvědomit, že některé vzorce upřesňují údaj o ledvinové funkci jen z hlediska nepřesností, vyplývajících z neúplného sběru moči. Sem patří i vzorec Cockrofta a Gaulta, jehož výsledek nedává hodnotu GF, ale jak zdůrazňují autoři ve svém sdělení, hodnotu C_Kr. Z toho vyplývá, že při správném sběru moči by měla být změřená hodnota C_Kr rovna hodnotě vypočtené podle tohoto vzorce. Z hlediska odhadu GF na podkladě S_Kr jsou tedy vhodné jen ty formule, které korelují hodnotu S_Kr s GF (tedy s C_In). Do této kategorie patří např. v práci uvedený vzorec MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Další důležitou otázkou je vztah mezi glomerulární filtrací a počtem reziduálních nefronů. Při postupném zániku nefronů dochází ve zbylých nefronech ke zvýšení filtrace připadající na jeden nefron (SNGFR – single nephron glomerular filtration rate). Toto zvýšení může být až násobkem SNGFR při zachovaném počtu nefronů. Na základě poznatku o zvýšené tubulární sekreci kreatininu při významně snížené GF lze soudit, že sekrece kreatininu při zvýšené SNGFR stoupá (součet SNGFR dává celkovou GF). Zjištěná i vypočítaná C_Kr za této situace výrazně nadhodnocuje skutečnou GF, čímž zkresluje náš pohled na stav ledvinového parenchymu: hyperfiltrace v reziduálních nefronech vede k jejich rychlému postupnému zániku při zdánlivě uspokojivé ledvinové funkci. Metoda, která by stanovila počet fungujících nefronů, však není dosud dostupná.

Z hlediska klinické potřeby je však S_Kr vhodným ukazatelem úrovně ledvinné funkce. Abychom naměřenou hodnotu správně interpretovali u konkrétního pacienta, musíme vzít v úvahu okolnosti uvedené ve sdělení Schücka et al, publikovaném v tomto čísle Vnitřního lékařství. Konečně bych rád připomněl, že tradice výzkumu české a slovenské nefrologie na tomto poli je pozoruhodná [1,2,3].

Tato práce vznikla za podpory Výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví ČR „Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů“ č. MSM 0021620819.

prof. MUDr. Karel Matoušovic, DrSc.

www.fnmotol.cz

e-mail: kmatousovic@hotmail.com

Doručeno do redakce: 27. 12. 2004