Alogenní transplantace krvetvorných buněk u nemocných s chronickou myeloidní leukemií: editorial

Faber E et al. Alogenní transplantace krvetvorných buněk u nemocných s chronickou myeloidní leukemií v České republice: retrospektivní hodnocení výsledků z let 1988 až 2005. Vnitř Lék 2006; 52(12): XXX-XXX.

První zprávy o úspěšných alogenních transplantacích kostní dřeně u identických dvojčat [1] zahájily zásadní změnu léčby chronické myeloidní leukemie (CML) v 80. letech minulého století. V 90. letech minulého století se možnost vyléčení CML alogenní transplantací krvetvorných buněk (TKB) potvrdila na velkých souborech nemocných. Počet alogenních TKB se rychle zvyšoval a CML tvořila nejčastější indikaci k alogenní TKB [2]. TKB se stala součástí standardních postupů léčby u CML. Byla definována rizika související s pokročilostí CML (Sokalovo a Hasfordovo skóre) a s transplantačním výkonem (EBMT skóre) a provedení TKB se doporučovalo v první linii léčby do roka od stanovení diagnózy CML nemocným, kteří měli vhodného dárce. Letos byla publikována analýza 2 628 nemocných s CML transplantovaných v letech 1980-1989 v Evropě [2]. Pravděpodobnost 20letého přežití v této skupině nemocných byla 34%, kumulativní incidence peritransplantační mortality 47% a relapsu 26% [2]. Přežití bylo výrazně ovlivněno stádiem CML v době TKB [2]. K úspěšnosti léčby relapsů přispěly velkou měrou infuze dárcovských lymfocytů. Zavedení nemyeloablativních přípravných režimů umožnilo provádět alogenní TKB i u nemocných ve vyšším věku.

Začátkem 21. století se prognóza nemocných s Ph+ CML zásadně zlepšila díky inhibitoru tyrozinkináz imatinibu (Glivec^®). Z hodnocení studie IRIS po 54 měsících od zahájení léčby vyplývá, že nemocní s CML léčení imatinibem v první linii dosahují při standardním dávkování 400 mg denně p.o. až v 98% kompletní hematologickou odpověď a v 86% úplnou cytogenetickou odpověď, ve 40% velkou molekulárně genetickou odpověď a 93 % nemocných přežívá bez progrese do akcelerované fáze nebo blastického zvratu [3]. Díky léčebným výsledkům imatinibu zaznamenal registr vedený Evropskou skupinou pro transplantace krve a kostní dřeně (EBMT) po roce 2000 prudký pokles počtu alogenních TKB prováděných v časné fázi choroby (graf ) [2].

Ve vyspělých zemích se u závažných chorob rutinně provádí hodnocení úrovně diagnostiky, léčby a prognostických faktorů. Transplantace krvetvorných buněk jsou evidovány a jejich výsledky pravidelně hodnoceny na mezinárodní úrovni v registrech. Registry umožňují analýzu dostatečně velkých souborů nemocných v krátkém čase, snižují ovlivnění výsledků vlivy vyplývajícími z malé velikosti souboru, rozdílů v kvalitě péče a výběru metod podle místních zvyklostí v jednotlivých centrech.

V České republice byly dosud publikovány zprávy o výsledcích transplantací u CML sporadicky a jednalo se obvykle o výsledky jednoho centra. Práce Fabera et al je velmi cenná nejen proto, že je prvním společným hodnocením výsledků TKB u CML všech transplantačních center v České republice (ČR). Ukazuje, že výsledky TKB v ČR jsou srovnatelné se zahraničními, stejně jako v ostatních světových a evropských centrech je ovlivňují známé rizikové faktory. Prognóza nemocných v ČR se štěpem od nepříbuzného dárce z registru je srovnatelná s výsledky transplantací od příbuzného dárce, výsledky transplantací v posledních letech vykazují zlepšující trend ve srovnání s předchozími léty, stoupá počet TKB s nemyeloablativními přípravnými režimy. Počet transplantací u CML v České republice neklesl po roce 2000 tak výrazně jako ve světě.

Faber et al se v práci mimo jiné zabývají významem alogenní TKB s redukovaným přípravným režimem v léčbě CML, varují před přílišným optimizmem při hodnocení výsledků této metody, která se používá zatím krátce na to, abychom v současné době mohli spolehlivě stanovit její význam pro dlouhodobé přežití nemocných.

TKB zůstává i v současné době stále jedinou možnou metodu vedoucí k vyléčení CML. Ve srovnání s léčbou imatinibem jsou TKB dostupné menšímu počtu nemocných, jsou provázeny vyšší mortalitou při výkonu, morbiditou způsobenou infekcemi a GVHD a část nemocných po transplantaci má horší kvalitu života než při netransplantační léčbě CML. A to i přes trvale se zvyšující bezpečnost TKB v důsledku pokroku v metodách typizace HLA systému a léčbě oportunních infekcí, zlepšování podpůrné léčby a imunosupresivní léčby, zavádění nových přípravných režimů. Nebyl prokázán negativní vliv imatinibu na peritransplantační mortalitu a morbiditu a jeho podávání před TKB je pokládáno za bezpečné [4].

V roce 2006 publikovala skupina expertů v rámci evropských aktivit LeukemiaNet doporučení pro léčbu CML [5]. Alogenní TKB podle tohoto doporučení patří mezi standardní léčebné postupy u CML. V první linii léčby CML je preferován imatinib. TKB v prvním přístupu by měla být zvažována u nemocných s vysokým rizikem CML (vysoké riziko dle Sokala) a nízkým transplantačním rizikem (EBMT skóre). Alogenní TKB je indikována při selhání léčby IM, intolerancií nebo projevech toxicity a měla by být zvažována i při suboptimální odpovědi na léčbu IM [5]. Při rozhodování o způsobu léčby CML se významnou měrou uplatňuje i názor nemocného po podrobném vysvětlení rizik a výhod nabízeného postupu. Rozhodování nemocného ovlivňují i výsledky transplantačních center.

MUDr. Jaroslava Voglová

www.fnhk.cz

e-mail: voglova@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 11. 8. 2006