Sociální, ekonomické a psychické vlivy jako rizikové faktory kardiovaskulárních chorob

Súhrn

Podle údajů naší i světové literatury je v ekonomicky vyspělých zemích největší mortalita u osob s nízkým sociálně‑ekonomickým postavením. Údaje z ČR z posledních let nejsou známé. Ve všech okresech ČR jsme porovnali očekávanou střední délku života v letech 2001– 2005 s podílem osob s jen základním vzděláním a s podílem osob nezaměstnaných. Prokázali jsme významný negativní vztah –  v okresech s nízkým sociálně‑ekonomickým postavením je nižší očekávaná střední délka života. Závěr: Přes pokles celkové a zejména kardiovaskulární mortality u nás v posledních 20 letech zůstává největší mortalita a nejmenší očekávaná délka života v okresech s nejnižším sociálně‑ekonomickým postavením, posuzovaným vzděláním a nezaměstnaností.

Klíčová slova:
mortalita –  střední délka života –  sociálně‑ekonomický status

Úvod

Evropská doporučení k prevenci kardio­vaskulárních chorob uvádějí po klasických rizikových faktorech a metabolickém syndromu psychosociální faktory [1]. Přibývá dokladů, že přispívají k riziku ischemické choroby srdeční a hypertenzní nemoci nezávisle na klasických rizikových faktorech. Zvyšují riziko první klinické příhody, zhoršují prognózu při onemocnění, zvyšují celkovou a kardiovaskulární mortalitu. Vytvářejí překážku při snaze změnit nezdravý životní styl. Nejvíce údajů je o nízkém sociálním a ekonomickém postavení (sociálně ekonomický status – SES), dále se uplatňuje sociální izolace a nedostatek sociální podpory, stres v práci i v rodině a negativní emoce včetně deprese a nepřátelství. Tyto faktory obvykle nepůsobí jednotlivě, ale sdružují se.

Vliv ekonomických vlivů na zdraví v Evropě byl v minulých staletích zřetelnější než nyní. V ekonomicky vyspělých zemích v minulém století se zlepšením hygienických podmínek začaly infekční nemoci jako tuberkulóza a revmatická horečka ustupovat ještě před používáním antibio­tik. I nyní v nejchudších zemích světa malé zlepšení ekonomické situace vede ke zmírnění hladu a zlepšení zásobování pitnou vodou, snížení výskytu infekčních chorob a zřetelnému prodloužení střední délky života. V bohatých zemích světa je vztah mezi hrubým domácím produktem na osobu a střední délkou života již hodně plochý (obr. 1) [2]. Avšak i ve vyspělých zemích světa existuje socio-ekonomický gradient ve vztahu ke zdraví a mortalitě [3–6].

Plzeňští autoři koncem minulého století ukázali, že osoby z velkého průmyslového závodu s nižším SES měly větší prevalenci rizikových faktorů [7] i mortalitu na ischemickou chorobu srdeční než osoby s vysokoškolským vzděláním [8]. Touto problematikou se v mnoha pracích podrobně zabývali Bobák et al. Zpracovali údaje ze studie Monica z roku 1988. Osoby s nižším vzděláním v mladších věkových skupinách a osoby s vyšším vzděláním ve starších věkových skupinách představují populaci s nepříznivým rizikovým profilem [9]. Dále sledovali standardizovanou úmrtnost ve věku 35–64 let v letech 1989–1993 a korelovali ji se sociálními a ekonomickými údaji získanými při sčítání obyvatel v roce 1991. Úmrtnost byla nepřímo úměrná podílu obyvatelstva s vyšším než základním vzděláním a podílu populace hlásící se k náboženskému vyznání [10]. Údaje z pozdějších let nebyly publikované, a proto jsme se pokusili je zpracovat a připomenout tuto problematiku.

Metodika

Z údajů zveřejněných na internetu jsme vybrali co nejnovější údaje o mortalitě v okresech České republiky a ukazatele, které ukazují sociální a ekonomické postavení obyvatel okresů. Zpracovali jsme standardní mortalitu mužů celkovou, kardiovaskulární, nádorovou v roce 2007, naději na dožití mužů v letech 2001–2005, nejvyšší ukončené vzdělání obyvatel ve věku 15 let a více (k 1. 3. 2001), průměrnou mzdu v roce 2001, průměrnou míru nezaměstnanosti a pracovní neschopnosti v roce 2007.

Mortalita v jednotlivých okresech v jednom roce nemusí být plně spolehlivým ukazatelem, a proto jsme dali přednost naději dožití mužů za pětileté období (2001–2005) [11]. Korelovali jsme ji se základním vzděláním jako nejvyšším ukončeným vzděláním u obyvatel ve věku 15 let a starších, podílem vysokoškoláků [12] a průměrnou mírou nezaměstnanosti [13].

Standardizovanou mortalitu v krajích jsme korelovali s prevalencí afektivních a neurotických poruch na 10 000 obyvatel [14]. Praha, Brno, Ostrava byly považovány za jeden okres. Počet obyvatel okresů nebyl brán v potaz.

Neměli jsme podrobnější údaje – údaje o vzdělání a nezaměstnanosti, mzdě, pracovní neschopnosti podle pohlaví, mortalitu za delší období a podobně. Neprováděli jsme podrobnější statistické zpracování uvedených údajů.

Výsledky

Nepřímý vztah mezi podílem osob, které mají jen základní vzdělání v jednotlivých okresech České republiky (v%) a nadějí dožití mužů ukazuje obr. 2. Čím je v okresech větší podíl osob s jen základním vzděláním, tím je naděje dožití (střední délka života) menší. Korelace je vysoce statisticky významná (r = –0,75, p < 0,001). Nepřekvapí proto vysoce významný přímý vztah mezi počtem vysokoškoláků v okresech (v%) a nadějí dožití (r = 0,54, p < 0,001). Čím je v okresech více vysokoškoláků, tím je větší střední délka života mužů.

Mezi průměrnou mírou nezaměstnanosti a nadějí dožití mužů je také vysoce významný nepřímý vztah (r = –0,71, p < 0,001) (obr. 3). Čím je větší nezaměstnanost v okrese, tím je naděje dožití u mužů menší.

Podobné významné vztahy jsou i mezi vzděláním, nezaměstnaností a mortalitou celkovou a kardiovaskulární v okresech ČR.

Nečekaný je nepřímý vztah mezi prevalencí afektivních a neurotických poruch a nadějí dožití mužů v krajích ČR (obr. 4). Čím je větší prevalence těchto poruch, tím je menší standardizovaná mortalita (r = –0,64 p < 0,05).

Diskuze

Přes pokles mortality u nás v posledních 20 letech zůstávají kardiovaskulární choroby hlavní příčinou smrti (u 46% mužů a u 51% žen) [15]. Mezi opomíjené rizikové faktory patří nízké SES. Posuzuje se nejčastěji podle vzdělání (nemění se v dospělosti, je snadno zjistitelné), podle zaměstnání, podle příjmu, zaměstnanosti i podle dalších kritérií. Mnoho prací z různých zemí z posledních asi 40 let ukazuje zřetelný nepřímý vztah mezi celkovou i kardiovaskulární mortalitou a různými ukazateli nízkého sociálního a ekonomického postavení. Pokles mortality je také nejmenší u osob s nízkým SES. Je též opakovaně prokázán nepřímý vztah mezi SES a rizikovými faktory – hypertenzí, kouřením, celkovým cholesterolem, hmotností (BMI), nadměrnou spotřebou alkoholu a diabetes mellitus. Osoby s nízkým SES mají více rizikových faktorů, mají obtížnější přístup k léčení a mají méně kvalitní péči [16,17]. Zdravotní stav ovlivňuje i rasa, rodinný stav, SES manžela (manželky), vztah k náboženství, bydlení v určitých oblastech, charakterizovaných SES, stavem dopravy, zeleně, znečištěním ovzduší aj. [3,10,18–20]. Ukazuje se, že nedobré životní podmínky v dětství a mládí přispívají k riziku v dospělosti [16,20]. Při studiu vlivu SES na rizikové faktory kardiovaskulárních chorob, na morbiditu a mortalitu se zohledňují rizikové faktory, a i když se po úpravě vliv poněkud oslabí, zůstává stále velmi významný. Mortalita u osob s nejnižším SES je vyšší asi o 50% oproti osobám s nejvyšším SES [16].

Naše velmi hrubé a orientační údaje o nepřímém vztahu SES, posuzovaného podle vzdělání, a nezaměstnaností, v okresech ČR k mortalitě neprokazují příčinný vztah. Jsou však v souladu s publikovanými údaji ve světové literatuře. U nás publikované práce [7–10] vycházely ze zdravotního stavu vybraných skupin obyvatel před asi 20 lety. Naše výsledky z neselektované populace ukazují, že i přes významný pokles mortality v celé populaci se u nás v posledních letech v tomto směru situace nezměnila. Čím je nižší sociální a ekonomická úroveň v okrese, posuzovaná v této práci nižším vzděláním a vyšší nezaměstnaností, tím je menší naděje dožití, je větší mortalita celková i kardiovaskulární. Sociálně ekonomický gradient zdraví existuje ve všech sledovaných evropských zemích, u nás je však jeden z největších [5].

Při rozvoji epidemie kardiovaskulárních chorob v první polovině minulého století byly ischemickou chorobu srdeční ohroženy především osoby s vysokým SES – ředitelé, továrníci, obchodníci, „bílé límečky“, manažeři, nemanuálně pracující, lidé s manažerským typem chování apod., u kterých se nejdříve uchytil nezdravý životní styl spojený s bohatnutím společnosti [16]. Osoby s nízkým SES umíraly na infekční nemoci, zejména na tuberkulózu. Obdobná situace je nyní v ně­kte­rých rozvojových zemích [25]. V dalších letech se vzdělanější a ekonomicky silnější vrstvy společnosti začaly více zajímat o své zdraví a změnily životní styl. Zlepšila se i lékařská péče a mortalita začala klesat. Jak již bylo uvedeno výše, nyní jsou v nejbohatších zemích nejvíce ohroženi lidé s nízkou sociálně ekonomickou úrovní. Schematicky to znázorňuje obr. 4.

Psychosociální vlastnosti, stres v práci, v rodině, sociální izolovanost a nedostatek podpory a deprese mohou být příčinou i následkem SES. Uplatňují se při zvolení si nezdravého životního stylu, který vede k většímu výskytu rizikových faktorů aterosklerózy, které vysvětlí většinu vlivu. Psychosociální vlivy znesnadňují ovlivnění rizikových faktorů i léčbu při propuknutí nemoci. Studií z této oblasti je méně a výsledky nejsou zcela jednotné [1,16,22–24]. Převažuje však názor, že se podílejí na vyšší mortalitě [1]. Naše orientační výsledky o vztahu prevalence afektivních poruch v jednotlivých krajích k mortalitě ukazují zcela odlišný, nepřímý vztah. V krajích, kde je velká prevalence afektivních a neurotických poruch, je mortalita nižší. Vysvětlení tohoto nálezu, odlišného od většiny publikovaných prací, je obtížné. Je pravděpodobné, že v ně­kte­rých krajích, zejména v Praze, kde je mortalita nízká, se obyvatelé více starají o své zdraví a zdravotní péče je snadno dostupná. Nemocní zde více navštěvují psychiatry a větší prevalence psychických poruch je dána jejich větším záchytem.

Sociálně ekonomický gradient zdraví ve společnosti musí zdravotníci vzít na vědomí a snažit se ještě více přesvědčit osoby s nízkým SES o nutnosti změny životního stylu a řádném léčení [26–28]. Moje celoživotní zkušenost ukazuje, že mají jen omezené možnosti. Vliv sdělovacích prostředků, často znevažujících zdravý životní styl, je mnohem větší. Stát různou měrou podporuje osoby s nízkým SES. V Evropě je největší nerovnost ve zdraví v bývalých socialistických zemích, v ČR, Polsku a Maďarsku, které usilovaly o sociálně spravedlivou společnost, kde se mortalita mezi osobami s nejnižším a nejvyšším vzděláním liší 4krát. V ostatních zemích Evropy jsou rozdíly ve zdraví menší a nejmenší jsou v Itálii a ve Španělsku, nikoli v severských zemích, které jsou sociálně silnými státy [5]. V naší nivelizované společnosti, po 40leté preferenci osob s nízkým SES, byl prokázán gradient kardiovaskulární mortality podle dosaženého stupně vzdělání, nikoli podle výše příjmu nebo materiálních podmínek [3,30]. Takže SES nejvíce asi ovlivňuje stav vzdělání. Ně­kte­ré skupiny obyvatel však nemají zájem vzdělávat se a odmítají zdravý životní styl. To může a musí ovlivňovat stát a veřejnost, a především představitelé a vedoucí osobnosti menšin.

MUDr. Jiří Spáčil, CSc.
www.vfn.cz
e mail: spacil.jiri@vfn.cz