Neuroprotekce po srdeční zástavě a časná poresuscitační péče –  editorial

Škulec R et al. Současné ochlazovací metody pro indukci mírné hypotermie po srdeční zástavě. Vnitř Lék 2009; 55(11): 1060–1069.

Ischemická choroba srdeční je nejčastější příčinou úmrtí evropské populace. Náhlá zástava oběhu tvoří z těchto úmrtí až 60%. Na základě observačních evropských studií je roční incidence kardiopulmonální resuscitace pro srdeční zástavu z kardiálních příčin vzniklou mimo nemocnici asi 50–66 na 100 000 obyvatel. Při analýze všech náhlých srdečních zástav se ukazuje, že jsou z více než 80% způsobeny kardiální příčinou. Výskyt náhlé zástavy oběhu v nemocnici činí 1,5–3,3 případů na 1 000 přijatých pacientů. Srdeční zástava je tedy závažný medicínský, ale i celospolečenský problém [1–3]. Péče o nemocné po srdeční zástavě s úspěšným obnovením oběhu je odborně i finančně náročná a předpokladem úspěšného „řetězu přežití“ je dokonalá souhra a efektivita všech diagnostických i terapeutických intervencí, které jsou nemocným se srdeční zástavou poskytovány. Cílem pak je dosažení kvalitního přežití, tedy zabránění nevratným orgánovým poškozením, a to především poškození mozkových funkcí. Na kritickém stavu pacienta po srdeční zástavě se podílí řada patofyziologických procesů, podmíněných poresuscitačním orgánovým poškozením, systémovou odpovědí na ischemicko reperfuzní inzult a samotnou vyvolávající příčinou zástavy oběhu [4].

Z komplexu celé problematiky vyplývá klíčová role časné a neodkladné diagnostiky a cílené léčby, a to jak onemocnění, které zástavu způsobilo, tak všech orgánových dysfunkcí, ke kterým v důsledku zástavy a následného ischemicko reperfuzního poškození došlo [5]. Časná poresuscitační nemoc, tj. proces rozvíjející se minuty až hodiny po úspěšně resuscitované zástavě oběhu, je však velmi komplexní a mnohdy nestabilní stav. Jakékoli dia­gnostické i léčebné postupy tak vyžadují jasnou indikaci a předpokládaný přínos, protože samotný transport pacienta může vést k jeho další destabilizaci. Navíc nutnost ně­kte­rých typů orgánové podpory mnohdy samotný transport vylučuje [6,7]. Komplexním terapeutickým přístupem k resuscitovaným pacientům, který mimo standardní kardiopulmonální resuscitaci (KPR) může zahrnovat i použití zcela nových a moderních přístupů, jako je mechanizovaná KPR, přístrojová podpora či náhrada orgánových funkcí a neuroprotektivní postupy (mírná hypotermie, časná optimalizace hemodynamiky), lze ale dosáhnout příznivých výsledků i v situacích, které před několika lety ještě byly považovány za infaustní.

Použití mírné terapeutické hypotermie se tak v kontextu ostatních potenciálních orgánových podpor a náhrad jeví jako jednoduchá a přitom efektivní metoda, která může zcela zásadním způsobem ovlivnit konečný neurologický výsledek s dalekosáhlým dopadem na kvalitu života pacienta. Z toho vyplývající celospolečenský přínos je nasnadě. V tomto smyslu je přehledný článek dr. Škulce et al v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství vysoce aktuální, komplexně popisuje v současnosti dostupné metody pro zahájení a udržování mírné hypotermie (MH) u resuscitovaných v přednemocniční i nemocniční praxi, a to včetně metod testovaných a perspektivních v budoucnosti.

Potenciální přínos použití mírné hypotermie u pacientů po srdeční zástavě s hrozící mozkovou dysfunkcí vychází z příznivých vlivů hypotermie na patofyziologické mechanizmy podílející se na mozkovém poškození nejen během vlastní anoxicko ischemické fáze, tj. během zástavy oběhu a resuscitace, ale zejména ve fázi ischemicko reperfuzní, tj. v časném poresuscitačním období. Navíc se zdá, že mozková ischemie může přetrvávat i několik hodin po úspěšném obnovení oběhu, přestože obsah arteriálního kyslíku je dostatečný [8]. Ve zvířecím experimentu měla hypotermie příznivý vliv i několik hodin po zástavě, s tím ale, že čím dříve byla zahájena, tím větší protektivní vliv měla, což vyplývá z logiky celé problematiky. V klinické praxi byly prováděny pokusy s použitím mírné hypotermie od 50. let minulého století a řada menších nerandomizovaných studií prokázala možný příznivý efekt [9]. Fakt, že klinické použití hypotermie u nemocných po srdeční zástavě bylo bezpečné a v rutinní praxi dobře proveditelné, vedlo k provedení dvou randomizovaných studií publikovaných v roce 2002, které zásadně změnily celý přístup k MH a roli MH v poresuscitační péči. V Bernardově australské studii [10] bylo randomizováno 77 pacientů po srdeční zástavě k hypotermii již v přednemocniční péči, s cílovou teplotou 33 °C po dobu 12 hod. Došlo k významnému zlepšení výskytu příznivého neurologického výsledku u chlazených (49 vs 26%, p = 0,046) bez vlivu na mortalitu. Druhá studie [11] prováděná v Evropě zařadila 273 nemocných a pacienti ošetření mírnou hypotermií měli jak lepší neurologický výsledek, tak nižší mortalitu [55% (75 ze 136 pacientů) vs 39% /(4 ze 137 pacientů); RR 1,40, 95% CI 1,08–1,81 pro neurologický výsledek a 41 vs 55%; RR 0,74, 95% CI 0,58–0,95 pro mortalitu]. V této studii bylo chlazení zahájeno průměrně až po 105 min po zástavě a takto příznivých výsledků bylo dosaženo, přestože tělesná teplota pacientů klesla k cílovým hodnotám (32–34 °C) až po 8 hod po obnovení oběhu (ROSC – return of spontaneous circulation). Na základě především těchto dvou studií a dalších registrů byla mírná hypotermie inkorporována do současných doporučení pro časnou poresuscitační péči ve třídě důkazů I – 2 randomizované studie a řada nerandomizovaných studií a registrů [2,4,5,12,13]. Podle zcela recentních experimentálních prací se zdá, že hypotermie by mohla mít příznivý efekt při zahájení dokonce již během resuscitace, a to jak na dosažení ROSC (return of spontaneous circulation), tak na přežití [14,15].

V každodenní praxi (obr. 1) tak lze nemocnému se srdeční zástavou nabídnout základní a rozšířenou KPR, v časném poresuscitačním období pak komplexní intenzivní péči včetně rutinní farmakologické a orgánové podpory (inotropika, vazopresory, umělou plicní ventilaci, náhradu renálních funkcí), cílenou léčbu základního onemocnění (např. perkutánní koronární intervenci u akutního infarktu myokardu) a v případě příznivého výsledku sekundární prevenci (např. implantaci kardioverter-defibrilátoru v indikovaných případech). V ně­kte­rých centrech je dostupná výše zmíněná možnost urgentní náhrady kardiorespiračních funkcí, ale jedná se o vysoce invazivní postupy rezervované pro značně selektovanou populaci. Hypotermie se tedy zdá být jedinou zatím dostupnou „specifickou“ a technicky i finančně relativně nenáročnou léčbou nejzávažnější komplikace srdeční zástavy, mozkového postižení [16]. Nelze než doporučit aplikaci mírné terapeutické hypotermie u všech pacientů po srdeční zástavě setrvávajících v komatu, u kterých:

1. se podaří obnovit spontánní oběh nebo
2. je úspěšně implantována dočasná orgánová podpora/náhrada (např. veno arteriální mimotělní membránová oxygenace),
3. nemají jednoznačnou kontraindikaci hypotermie (nezvladatelný šokový stav, aktivní krvácení, recidivující hemodynamicky kompromitující arytmie), a to vše při vědomí, že
4. hlavním předpokladem úspěšného výsledku (tj. návratu soběstačného pacienta bez závažného neurologického postižení domů) je především minimalizace časových prodlev v úvodní fázi léčby, kvalitní vlastní resuscitace, komplexní intenzivní péče a léčba vyvolávající příčiny zástavy. Včasné zahájení hypotermie a podle současného stavu poznání co nejrychlejší dosažení cílové tělesné teploty pak pravděpodobně zlepší nejen neurologický výsledek, ale i přežití pacienta po oběhové zástavě. Ze všeho uvedeného vyplývá nezbytnost dostupnosti metody mírné hypotermie na všech odděleních (tedy nejen na jednotkách intenzivní péče, ale např. i na katetrizačních a operačních sálech), kde dochází k srdečním zástavám, resp. jsou ošetřováni pacienti po srdeční zástavě.

MUDr. Jan Bělohlávek
www.vfn.cz
e mail: Jan.Belohlavek@vfn.cz