Hladiny cholesterolu v závislosti na věku

Súhrn

V průběhu let 2005–2008 byla prováděna měření cholesterolu na veřejných prostranstvích (nejčastěji v obchodních domech). Odběry byly prováděny náhodně na základě dobrovolnosti bez předchozích dietních opatření. Celkem bylo vyšetřeno 14 539 osob. Nenalezli jsme významnější rozdíly mezi pohlavími (celkový medián je 5 mmol/l, muži 4,9 mmol/l a ženy 5,1 mmol/l). Menší podíl žen mělo hladinu cholesterolu nižší než 5,0 mmol/l než mužů (muži 53,0 %, ženy 45,2 %). U obou pohlaví hladina cholesterolu s věkem narůstá, a v určitém bodě začíná stagnovat a následně klesá; v tomto bodě jsme zjistili zásadní rozdíl mezi muži a ženami – u mužů začíná růst hladiny cholesterolu stagnovat po 50. roce věku, zatímco u žen až mezi 65–70 roky. Po 65. roce věku hladina cholesterolu klesá s rostoucím věkem u obou pohlaví. Do 50. roku života cholesterol narůstá s rostoucím věkem u obou pohlaví a tento rostoucí trend je stejný (tedy v nárůstu není významný rozdíl mezi pohlavími, p = 0,687); avšak u věkových kategorií nad 55. rokem života je hladina cholesterolu statisticky významně vyšší u žen než u mužů (rozdíl v mediánu hodnot je až 0,8–0,9 mmol/l). Tento rozdíl se udrží až do vysokého věku > 75 let.

Klíčová slova:
cholesterol – věk – pohlaví

Motto: Buňka potřebuje dostatečný přívod cholesterolu, aby měla z čeho zpevnit membránu.

prof. MUDr. Miloš Štejfa, DrSc.

Úvod

Kardiovaskulární choroby jsou vedoucí příčinou úmrtnosti. V České republice na ně zemře více osob než na všechna ostatní onemocnění dohromady. Epidemiologické studie definovaly základní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO), intervenční studie pak prokázaly nejdříve to, jak lze ten který rizikový faktor ovlivnit, a posléze i to, jaký odraz má léčba v ovlivnění počtu kardiovaskulárních příhod. Vysoká hodnota cholesterolu patří k významným rizikovým faktorům KVO [1]. Framinghamská studie, studie MR FIT a mnohé další epidemiologické studie ukázaly zřetelný vztah mezi hladinou cholesterolu a kardiovaskulární morbiditou a mortalitou.

Léčba statinem představuje jeden z nosných principů sekundární prevence všech vaskulárních chorob. Metaanalýza 14 intervenčních statinových studií zahrnující celkem 90 056 subjektů prokázala, že každý pokles LDL o 1 mmol/l spojený s léčbou statinem je provázen kromě dalších parametrů také 19% poklesem rizika úmrtí z kardiovaskulární příčiny či 26% poklesem rizika nefatálního infarktu myokardu [2]. Nová generace statinových studií (PROVE-IT, TNT, IDEAL, AtoZ) [3–7] znovu otevřela důležitou otázku vztahu použité dávky statinu a dosaženého dlouhodobého benefitu. Jedna z posledních intervenčních studií – JUPITER – nastolila otázku, zda vstupní hodnota cholesterolu má nějaký význam při rozhodování se o léčbě statinem [8].

V naší práci jsme se pokusili zhodnotit hladiny cholesterolu u náhodně vybrané populace dobrovolníků.

Metodika

V průběhu let 2005–2008 byla prováděna měření cholesterolu na veřejných prostranstvích (nejčastěji v obchodních domech). Vyšetření byla prováděna zdravotnickým personálem odběrem krve z prstu a cholesterol byl měřen z kapilární krve na přístroji Reflotron (Roche). Odběry byly prováděny náhodně na základě dobrovolnosti bez předchozích dietních opatření. Celá akce byla organizována a sponzorována firmou Unilever (výrobce Flory pro.activ) a agenturou Quent za podpory České kardiologické společnosti. Konkrétně se jednalo o akce:

• Flora pro.activ bus 2005 (měření na veřejných prostranstvích po celé ČR spojené s nutričním poradenstvím Floraporaden, distribucí informačních materiálů)
• Zdravé srdce 2006 (měření na veřejných prostranstvích po celé ČR spojené s nutričním poradenstvím Floraporaden, distribucí informačních materiálů)
• Florabus 2007 (měření na veřejných prostranstvích po celé ČR spojené s nutričním poradenstvím Florapora­den, distribucí informačních materiálů)
• Instore 2008 (měření cholesterolu bez spolupráce s Floraporadnami)

Nutriční terapeutky na základě naměřených hodnot každému zájemci určily riziko srdečně-cévních onemocnění a poradily i s úpravou jídelníčku a celkové životosprávy. Součástí projektu byl i dotazník „Šance pro Vaše srdce“, s jehož pomocí se zjišťuje, do jaké míry při současném životním stylu bude moci respondent prožít aktivní stáří. Bližší informace naleznete na www.flora.cz.

Statistické zpracování bylo provedeno Institutem biostatistiky a analýz MU Brno. K sumarizaci primárních hodnot byly využity standardní nástroje popisné analýzy dat. Základním cílem měření bylo popsat populační charakteristiky, využili jsme při popisu primárních dat především robustní pořadové sumární statistiky, jako je medián, 5–95% kvantil a zobrazení výběrové distribuční funkce. Sumarizace dat pro srovnávací testy je postavena na odhadu aritmetického průměru a jeho 95% intervalu spolehlivosti. Hladina cholesterolu vykazovala výběrové normální rozdělení pravděpodobnosti, a tudíž byl v následných srovnávacích analýzách využit model ANOVA jednocestného třídění, zakončený celkovým F testem a post-hoc LSD testem pro dílčí srovnání variant. Pro srovnání hodnot cholesterolu a věku mezi dvěma variantami byl využit standardní t-test pro dva nezávislé výběry.

Výsledky

Celkem bylo vyšetřeno 14 539 osob, jejich rozdělení podle pohlaví, místa vyšetření a roku vyšetření ukazuje tab. 1.

Procentuální zastoupení mužů a žen podle hodnot cholesterolu ukazuje obr. 1.

Kumulativní podíl mužů a žen podle hodnot cholesterolu ukazuje obr. 2.

Průměrné hodnoty cholesterolu podle pohlaví a věku uvádí tab. 2 a obr. 3.

Základní srovnání hladiny cholesterolu mezi ženami a muži přináší následující výsledky:

• Srovnáváme-li hodnoty bez ohledu na věkové kategorie, není mezi pohlavími žádný podstatný rozdíl (celkový medián je 5 mmol/l, muži 4,9 mmol/l a ženy 5,1 mmol/l – tab. 1).
• Menší podíl žen než mužů má hladinu cholesterolu nižší než 5,0 mmol/l (obr. 1 – distribuce cholesterolu u mužůa žen, obr. 2 – podíl osob s hladinou pod 5,0 mmol/l: muži 53,0 %, ženy 45,2 %).
• U obou pohlaví hladina cholesterolu s věkem narůstá a v určitém bodu začíná stagnovat a následně klesá; v tomto bodu jsme zjistili zásadní rozdíl mezi muži a ženami – u mužů začíná růst hladiny cholesterolu stag-novat po 50. roce věku, zatímco u ženaž mezi 65–70 roky.
• Po 65. roce věku hladina cholesterolu klesá s rostoucím věkem u obou pohlaví.
• Do 50. roku života cholesterol narůstá s rostoucím věkem u obou pohlavía tento rostoucí trend je stejný (tedy v nárůstu není významný rozdíl mezi pohlavími, p = 0,687); avšak u věkových kategorií nad 55. rokem života je hladina cholesterolu statisticky významně vyšší u žen než u mužů (rozdílv me­diánu hodnot je až 0,8 až 0,9 mmol/l). Tento rozdíl se udrží až do vysokého věku > 75 let.
• Rozdíl mezi pohlavími < 25 let považujeme za náhodný nález, bez klinického významu. Hodnoty jsou jasně v mezích normy.

Diskuze

Výsledky nejsou překvapující a jsou v souladu s literaturou. Ve věku do 50 let jsou průměrné hladiny cholesterolu v mezích normy a jsou statisticky nevýznamně vyšší u mužů než u žen, což je dáno pravděpodobně hormonální výbavou. Rozdílné chování hladin cholesterolu u obou pohlaví > 50 let má zřejmě čtyři základní aspekty:

• cholesterol v menopauze
• cholesterol a chronická onemocnění
• cholesterol ve stáří
• cholesterol a jeho farmakologické ovlivnění

Cholesterol v menopauze

Je všeobecně uznávané, že menopauza vede k hormonálním změnám, změnám metabolizmu a profilu lipidů. Agrinier et al provedli metaanalýzu deseti zkřížených a devíti dlouhodobých klinických studií sledujících hladiny lipidů u postmenopauzálních žen a prokázaly, že tyto ženy mají vyšší cholesterol, LDL-cholesterol a triglyceridy a že tyto změny přetrvávají i po adjustaci na věk. Zajímavé bylo, že na tyto rozdíly neměla vliv hormonální léčba estrogeny [9].

Rozsáhlý průzkum byl proveden ve 2. polovině 20. století i v Norsku [10]. V letech 1985–1988 pozvali všechny ženy ve věku 40–54 let ze tří oblastí k preventivnímu vyšetření. Dostavilo se 83 % pozvaných a z toho byl identifikován soubor 24 085 žen, které neměly žádnou hormonální farmakologickou léčbu. Zajímavé je, že polovina z nich (12 736) se podobného průzkumu zúčastnila již v letech 1974–1978 a 1977–1983 a data mohla být porovnána. Celkový cholesterol a poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol byl statisticky vysoce významně vyšší u postmenopauzálních žen. Naopak HDL-cholesterol mírně narůstal až do menopauzy. U žen, které měly menopauzu dříve, byl ve stejné věkové kategorii po 5 letech rozdíl v celkovém cholesterolu dvojnásobný než u žen, které byly dosud premenopauzální.

V polské studii u 2 204 žen byl nalezen podobný nárůst v hladinách cholesterolu po menopauze a tento nárůst byl navíc v těsné korelaci s nárůstem body mass indexu po menopauze [11].

Ve studii WHILA v oblasti Lundu (Švédsko) vyšetřili 6 908 žen ve věku 50–59 let z celkového počtu 10 766 žen v tomto věku žijících v této oblasti [12]. Tyto ženy rozdělili na premenopauzální (PM), postmenopauzální bez hormonální léčby (PM0) a postmenopauzální s hormonální léčbou (PMT). Celkový cholesterol rostl s věkem jak u PM0(p < 0,001), tak u PMT (p < 0,001), obdobně rostl i LDL-cholesterol u PM0(p < 0,001) a o trošku méně u PMT (p < 0,007). Počet žen s celkovým cholesterolem > 7,0 mmol/l a triglyceridy > 2,0 mmol/l se snižoval s věkem u PM, ale významně rostl jak u PM0, tak u PMT. Celkový cholesterol rostl s věkem u všech skupin, u PM ale dík nárůstu HDL-cholesterolu a u PM0 a PMT dík nárůstu LDL-cholesterolu.

Cholesterol a chronická onemocnění

Cholesterol u chronických onemocnění je intenzivně zkoumán především u pacientů s malignitami a u chronického srdečního selhání. U těchto onemocnění může (ale nemusí) mít cholesterol úzký vztah ke stavu výživy a ke kachetizaci.

Na našem pracovišti jsme sledovali po dobu pěti let nemocné hospitalizované s diagnózou chronického srdečního selhání v roce 2002 [13]. Z celkem 2 345 nemocných tuto diagnózu mělo 320 pacientů. 28 (8,8 %) nemocných zemřelo za hospitalizace a 292 bylo propuštěno do domácího ošetřování. Pětiletá mortalita těchto nemocných byla 55 % (162 nemocných). Se špatnou prognózou těsně korelovala nízká hladina cholesterolu a po přidání hodnot krevního tlaku měli nejhorší prognózu nemocní s doporučovanou hodnotou cholesterolu a doporučovanou hodnotou systolického krevního tlaku pro primární prevenci (obr. 4, 5). Pro pacienty se srdečním selháním platí tedy inverzní doporučení a čím vyšší je hladina cholesterolu, tím lepší je jejich prognóza. K podobným závěrům dospěli i ve Velké Británii, kdy v práci Rauchhause byla zvyšující se hladina cholesterolu významným prediktorem pro přežití (HR 0,64, CI 0,48–0,86) [14].

Největší z této oblasti je práce Horwicha, který sledoval 1 134 nemocných se srdečním selháním [15]. Nízké hodnoty cholesterolu byly spojeny s nízkou ejekční frakcí, nízkou hladinou albuminu a především s vysokou mortalitou.

Vztah mezi nízkou hodnotou cholesterolu u nemocných se závažným onemocněním a vysokou mortalitou byl popsán i u nemocných po těžkých traumatech, rozsáhlých chirurgických operacích, multiorgánovém selhání či u dialyzovaných nemocných [16–18].

Existuje řada nesmírně zajímavých mechanizmů, které mohou tato pozorování vysvětlit, a pokud budou více objasněny, mohly by vést k pochopení patofyziologie chronických onemocnění, včetně chronického srdečního selhání [19].

Cholesterol ve stáří

Nízký cholesterol úzce souvisel i s vyšší mortalitou u osob vyššího věku, a to bez ohledu na přidružená onemocnění v registru z Honolulu [20]. Na druhé straně v americkém registru National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) byla nízká hladina cholesterolu spojena s nižší mortalitou u osob pod 65 let, ale i nad 65 let, i když u žen nad 65 let tato korelace již nedosáhla statistické významnosti [21]. V Cardiovascular Health Study bylo sledováno 5 888 osob starších 65 let ve čtyřech centrech [22]. Po dobu sledování (4,8 let) bylo zaznamenáno 302 koronárních příhod. Koronární příhody byly mnohem častější u mužů a úzce korelovaly s věkem. Byla zjištěna statisticky významná souvislost se systolickým krevním tlakem a glykemií, nebyla však nalezena žádná korelace s hladinou cholesterolu. Obdobně v multietnické populaci 2 556 osob ve věku 65–103 let byla sledována souvislost mezi cholesterolem a celkovou mortalitou [23]. Osoby v nejnižším kvartilu cholesterolu měli 2krát vyšší pravděpodobnost úmrtí než osoby v nejvyšším kvartilu a toto bylo nejvíce vyjádřeno u bělochů a nejméně u hispánců. Zdá se tedy, že u osob > 65 let přestává být vysoký cholesterol kardiovaskulárním rizikovým faktorem, a naopak nízká hladina cholesterolu je asociována s vyšší úmrtností.

Cholesterol a jeho farmakologické ovlivnění

Naše národní doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií říkají, že vysoký LDL-cholesterol (resp. celkový cholesterol) jsou nezávislé parametry spojené s kardiovaskulárním rizikem [24]. Snížení LDL-cholesterolu o 1 % sníží riziko ICHS o 1–2 %. Doporučují stanovovat cholesterol u mužů nejpozději ve 40 letech a u žen v 50 letech a následně každých pět let. S přibývajícím věkem přibývá množství osob s indikací k hypolipidemické léčbě [25]. V České republice se odhaduje, že jsou asi dva miliony hypertoniků, 800 000 nemocných s ischemickou chorobou srdeční a 800 000 osob s diabetes mellitus a výskyt těchto onemocnění rostes věkem [25,26]. Všichni tito nemocníjsou indikováni k hypolipidemické léčbě,a je tedy velmi pravděpodobné, že preskripce hypolipidemické léčby bude výrazně narůstat s věkem. V našem souboru 2 000 nemocných po infarktu myokardu (registr BRNO) průměrného věku 67,5 let mělo 89 % nemocných statin a v souboru 8 000 hypertoniků (studie CORD) průměrného věku 60 let mělo 39 % nemocných statin [27,28]. Zvýšená preskripce hypolipidemické léčby bude pravděpodobně mít taktéž vliv na klesající hodnoty cholesterolu a možná by částečně mohla vysvětlit i fakt, proč u mužů je pozorován pokles dříve, poněvadž u mužů dochází k manifestaci ischemické choroby srdeční, a tedy indikaci k hypolipidemické léčbě asi o 5 let dříve než u žen.

Závěr

Náš průzkum ukázal srovnatelné hodnoty cholesterolu u mužů i žen s postupným nárůstem do asi 60 let, kdy po padesátce stoupá výrazně hodnota cholesterolu především u žen, pravděpodobně v důsledku menopauzy. Od 65 let cholesterol u obou pohlaví klesá, na tomto se podílí jednak výskyt chronických onemocnění, jednak s věkem narůstající hypolipidemická léčba. Zda jsou ale indikace k hypolipidemické léčbě u seniorů stejné jako v mladších věkových kategoriích, není zcela jasné, poněvadž nízká hladina cholesterolu u seniorů je špatným prognostickým parametrem.

Práce byla podpořena VVZ MŠMT 0021 622 402.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

www.fnbrno.cz

e-mail: jspinar@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 29. 6. 2009