Zamyšlení nad interno u

Předneseno jako slavnostní přednáška na XVI. kongresu České internistické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně v Praze dne 13. 9. 2009 

Je pro mne velkou ctí, že mne Česká internistická společnost vyzvala k slavnostní přednášce na letošním celostátním internistickém sjezdu. V mé úvaze bych chtěl vnitřní medicínu představit jako strom. Má pevné kořeny v minulosti, silný zdravý kmen a větve rozrůstající se do košaté koruny.

Kořeny stromu

Kořeny sahají až ke starověkým civilizacím. Kdysi v 2.–1. tisíciletí před naším letopočtem se východně od pramenů Eufratu a Tigridu rozkládala tajemná země zvaná Média, jejímiž obyvateli byli Médové (směs Asyřanů, Peršanů aj.), kteří ovládali různé jedy, kouzla a hojivé praktiky. V latině se objevilo sloveso medeor znamenající kouzlit, léčit a podstatná jména medicamen(tum) označující kouzlo, jed nebo léčivý prostředek a medens, resp. medicus znamenající léčitel, lékař.

Začátky egyptské, arabské, africké, indiánské a čínské medicíny byly směsí nejen šamanských kouzel, ale i přírodních prostředků. Od medicíny se zásadně odlišovalo ranhojičství.

Otcem všech lékařů je nepochybně Hippokrates z Kosu (asi 460–337 př. n. l.), který jako první a na dlouho poslední viděl příčinu nemocí v osobnostních základech (pojmenoval je podle lidských „šťáv“ cholerik, flegmatik, melancholik, sangvinik) a v zevním prostředí (oikos = obydlí), byl tedy i prvním ekologem. Jako velmi vážený člověk byl majetným a hodně cestoval, snad až do Číny. Dával již důraz na rozhovor s nemocným (tedy na anamnézu), hmatal, klepal na hrudník a přikládal k němu ucho, což se dnes ani netraduje. Léčil hlavně vodou (lázně, pitné kúry) a znal řadu léčiv, např. již salicin v kůře vrby. Ve své „škole“ na ostrově Kosu však musel povolit i léčení kněžím (zaříkávání a meditace v opojení odvarů psychotropních rostlin). Zachovalo se mnoho děl (Corpus hippokraticum), ke kterým patří i Přísaha. Byla napsána na základě jeho názorů až později jeho žáky a byla ovlivněna úctou k antickým božstvům. Objevena byla v renesanci. Několikrát – i novodobě – byla přepracována.

O poznání lidského těla se jako první zasloužil Leonardo da Vinci (1472–1590), který zanechal popisy orgánů z doby starší než 30 let před prvními veřejnými pitvami.

Kmen stromu

Kmen stromu vyrůstal pomalu. Přeskočíme řadu století medicínské historie až do novověku. Nelze již opomenout takové lékařské osobnosti, jako byl např. Josef Škoda (1805–1881) z Plzně, který pracoval ve Vídni a u zánětů plic jako první nařizoval klid na lůžku, čímž úmrtnost snížil o 50 % (pneumonie se běžně „přecházela“, a byla tak tehdy neléčitelnou nemocí s vysokou mortalitou), nebo Francouz René Theophile-Hyacinthe Laënnec, považovaný za génia klinické medicíny (stetoskop, fonendoskop).

V Praze se vytvořily dvě české školy. Bohumil Jan Eiselt (1831–1905) na 1. vnitřní klinice začal jako první přednášet internu česky. Emanuel Maixner (1874–1920) byl přednostou na 2. interně, zabýval se především kardiologií. Jeho nástupcem se stal Josef Thomayer z Trhanova na Chodsku (1853–1927). Svou podivuhodností je vlastním zakladatelem české interny. Stál u kolébky České internistické společnosti (1884), pracoval ve Spolku českých lékařů, založil Sborník lékařský. Hodně cestoval, pěstoval všechny obory interny, napsal Patologii a terapii nemocí vnitřních (1893). Nesouhlasil s chirurgickou léč-bou appendicitity. Byl činný též literárně pod anagramem R. E. Jamot. Básníku Emilu Frídovi vynalezl pseudonym Jaroslav Vrchlický.

Jeho pokračovatelem byl Josef Pelnář (1872–1964), který kliniku pozdvihl na moderní úroveň. Napsal 5dílnou Patologii a terapii nemocí vnitřních. Na této klinice se vyučila řada významných českých internistů (např. Josef Charvát 1897–1984, Bohumil Prusík 1886–1963, Miloš Netoušek 1889–1966, brněnský Rudolf Vanýsek 1876–1957), kteří se posléze stali přednosty klinik.

Vanýsek se narodil ve Velkém Týnci na Moravě, studoval v Praze, také u prof. Thomayera. Po studiích pracoval v Brně, habilitoval v r. 1912 (průmyslové choroby), 1919 získal profesuru. Zúčastnil se založení Masarykovy univerzity, byl jejím děkanem i rektorem, založil „brněnskou“ interní školu a 1. interní kliniku v Brně.

Netoušek, pozdější profesor na 1. interně v Praze, napsal v 50. letech minulého století učebnici Vnitřní lékařství, ze které jsem se učil. Učebnice měla včetně infekce asi 600 stránek, na jednotlivé choroby připadaly v průměru 3–4 stránky včetně doporučené léčby (sic!).

Vnitřní lékařství vstoupilo ještě do 20. století jako jednotný kmen a zabíralo veškeré vědění o nemocech lidských orgánů krom chirurgických onemocnění. Brzy se vydělily neurologie, psychiatrie a dermatologie. Interna měla své fyzikální vyšetření, laboratorní metody, sfygmomanometr (r. 1896), RTG (r. 1901) a EKG (r. 1901), z léků pak chinin (r. 1820), nitráty (r. 1867), digitalis (r. 1875), kyselinu acetylsalicylovou (r. 1899), sulfanilamid (r. 1908), inzulin (r. 1921), penicilin (r. 1929, užívaný však až od r. 1945) a několik dalších.

Medicína byla individuální, léčilo se podle empirických zkušeností, které se často lišily a vzájemně se nesrovnávaly. Vznikaly „školy“ leckdy neslučitelných názorů. Lékař byl však osobností a měl vysokou společenskou prestiž, medicína byla uměním (odtud „lege artis“, tj. diagnostikovalo a léčilo se podle zákona umění).

Zažil jsem internu jako „jednotný kmen“ ještě v 60. letech minulého století při pobytu v africké univerzitní nemocnici. Obrazy interních nemocí zde byly plně vyjádřeny, „přenošené“, někdy až tragické. Pro představu slouží série obrázků. Bohužel v nejchudších rozvojových zemích na venkově tato situace přetrvává a někde je mnohem horší. Současně však dokládají, že v dnešní době nárůstu poznatků nemůže internu v celosti zvládnout jediný člověk.

Košatící se koruna stromu

V první polovině 20. století bylo získávání informací obtížné. Zahraniční časopisy chodily se zpožděním, mnohakilogramové vyvázané ročníky se četly v knihovnách nebo se půjčovaly. Dělaly se „výpisky“, psalo se o separátky.

Po 2. světové válce došlo vlivem nevídaného technického rozvoje k explozi medicínského poznání a k transformaci medicíny z empirické roviny na úroveň vědeckého poznání. Diagnostické, laboratorní a farmakoterapeu­tické možnosti se začaly rozšiřovat ta-kovou měrou a rychlostí, že se jednotlivé obory začaly z interního kmene odštěpovat. Rozrostla se koruna stromu. K samostatným oborům, které se dále větví nad podobory, se přidávají další nové (zobrazovací metody, imunologie, lékařská genetika, etika, statistika, epidemiologické a intervenční studie, medicína založená na důkazech atd.).

Počítačová technologie a internetzprostředkují neuvěřitelná množství dat. Podle statistiků by lékař, aby se udržel „v obraze“ svého oboru (podoboru), měl denně přečíst 20 článků špičkových autorů. Jistě požadavek neúnosný, byť blížící se snad pravdě. Lékař je dále zavalen nelékařskou prací, nemá čas na rozmluvu s nemocnými, tím ztrácí prestiž. Stává se inženýrem lidského zdraví. U pacientů přetrvává paternalizmus, často vlivem neseriózně vedených mediálních „zpráv“. Jistá část pacientů chce být uzdravena okamžitě, vše jiné bývá považováno za lékařské selhání. Střídá lékaře a léky. Pacienti se většinou necítí zodpovědní sami za své zdraví, mají nízkou adherenci k léčbě, neví, jak je léčení drahé.

Přetížené větve koruny stromu se sklánějí zpět ke kmenu

Nabízí se nutkavá otázka: Kde je interna? Má ještě opodstatnění? To jsou liché úvahy. Koruna stromu nemůže žít bez kmene. Jen zkošatěla tak, že jej zastiňuje. Specialista sice vyřeší daný hlavní problém, ale řada pacientů musí být dále komplexně doléčována nebo trvale léčena. Kmen všeobecné interny se stal svodnou trajektorií, kam přicházejí tito komplikovaní, polymorbidní a stárnoucí pacienti. Je nedostatek interních, především geriatrických a následných lůžek i lůžek v sociálních zařízeních, začíná být nedostatek personálu.

Do hry vstupuje další fenomén – „paradox of better care“. Pokroky medicíny vedou k účinnější léčbě. Více chronicky vážně nemocných bude přežívat, ovšem s větším rizikem další progrese. Umírání se posunuje do vyšších věkových kategorií. Dochází ke změnám klinického obrazu nemocí vlivem stárnutí, polymorbidity, polyfarmakofagie a vlivů zevního prostředí. Zdravotní personál musí být na tyto změny připraven, aby nedocházelo k častějším „lékařským selháním“. A budou to internisté, kteří by měli být školeni jako specialisté na komplexní obrazy vnitřních nemocí, kteří je budou u polymorbidního pacienta diagnostikovat a budou koordinovat jeho léčbu, aby byla individuálně „šitá na míru“. Přeberou tíhu dalšího celkového rozhodování a budou muset řešit i řadu etických a ekonomických bariér.

Quo vadis, medicina interna?

Co potřebujeme? Moderní koncepci zdravotnictví, na jejímž pozitivním budování se budou podílet všichni zúčastnění v sociálně-zdravotní péči, včetně pacientů. Zdravotní péče při zdražujících se technologiích a lécích není s to být financována z jednoho zdroje. Lze nepodat drahý lék, který pomáhá? – to je ta nejjednodušší otázka, krom řady dalších etických bariér. Jednou z možností je vypočítávat pacientům pojistné podle závažnosti jejich rizik a podle nároků na nadstandardní péči. Nemáme zatím ani náznak řešení. Je nutné připravit lépe lékaře na budoucí úkoly, upravit pre- a postgraduální výchovu lékařů. Medicínu se již nelze naučit pouze z knih, student či mladý lékař, aby „opravdu věděl“, musí být „u toho“, musí získat stereotypy. Velkou roli bude hrát kontrola toku financí, zainteresovanost lékařů, jejich psychologický přístup k pacientům, aby se zvýšila jejich důvěra, motivace a edukace pro zlepšení adherence k léčbě. Nutná bude důslednější orientace na prevenci a rozpoznávání začátku chorob při prvním styku pacienta s lékařem. Tak by se měla společně se zvýšením úcty ke vzdělání opět narovnat i prestiž lékařů, která je jednou z podmínek úspěšné bezkonfliktní léčby. Myslím, že nevede jiná cesta, ale bude dlouhá, hrbolatá a klikatá…

emer. prof. MUDr. Miloš Štejfa, DrSc., FESC

www.fnusa.cz

e-mail: milos.stejfa@seznam.cz

Doručeno do redakce: 22. 6. 2009