Snížení obsahu soli v potravě – opomíjený postup v prevenci a léčbě hypertenze v populaci

Souhrn

Dlouhodobý přívod soli v potravě, nepřiměřeně vysoký metabolickým potřebám, hraje významnou úlohu v patogenezi arteriální hypertenze. V široké populaci úroveň TK, jeho vzestup s věkem a prevalence hypertenze jsou přímo úměrné přívodu sodíku. Konzistentní účinek příjmu soli na výši TK dokumentují jak observační pozorování, tak randomizované kontrolované studie. Proto lze předpokládat, že snížení konzumace soli v široké populaci by mohlo příznivě ovlivnit průměrnou populační hodnotu TK, věkový nárůst hodnot TK i řadu kardiovaskulárních komplikací hypertenze, a tak přispět ke zlepšení průběhu a prognózy této „neinfekční epidemie“, jejíž incidence převyšuje 30 % dospělé populace a s věkem dále narůstá. Na základě rozboru publikovaných populačních sledování a klinických studií článek stručně shrnuje názory na vliv změn přívodu chloridu sodného v potravě na výši TK, důsledků jeho změn za různých historických, etnických, experimentálních a klinických podmínek, dopadu na KV morbiditu a mortalitu a celopopulační význam snížení dosavadního vysokého přívodu soli na tyto ukazatele a možného využití v primární prevenci hypertenze.

Klíčová slova:
přívod sodíku v potravě – patogeneze esenciální hypertenze – vzestup TK s věkem – komplikace hypertenze – možnosti primární prevence hypertenze

Dlouhodobý přívod soli v potravě, nepřiměřeně vysoký metabolickým potřebám hraje významnou úlohu v patogenezi arteriální hypertenze. Vedle současných studií svědčí pro toto tvrzení i změny TK v průběhu evoluce druhu homo sapiens. Předchůdci člověka a pravěcí lidé si potravu po více než 3 miliony let obstarávali hlavně sběrem plodů a semen rostlin. Byli tedy převážně vegetariány s nízkým přívodem sodíku (< 0,25 mg NaCl/den) a vysokým podílem draslíku v potravě. Proto se u nich vyvinula řada regulačních mechanizmů podporujících zadržování vzácného sodíku v organizmu a usnadňující vylučování nadbytečného draslíku, především systém renin-angiotenzin-aldosteron. S rozvojem usídlení, chovu dobytka a přechodem z větší části na živočišnou stravu vyvstala potřeba, jak zabránit znehodnocení masitých potravin. Tak byla před 6 000 lety v Číně objevena konzervační schopnost soli. Sůl se tak stala výhodným obchodním artiklem a prostřednictvím vysokého cla i zdrojem vysokého ekonomického příjmu. Spotřeba soli narůstala až do 2. poloviny 19. století, kdy vývoj chladicí a mrazicí techniky přechodně spotřebu soli snížily. Posledních 50 roků však dochází k nepříznivému obratu, kdy průmyslově připravované potraviny, zvýšená konzumace rychlého občerstvení a polotovarů opět zvýšila spotřebu soli v USA, Evropě a dalších průmyslově rozvinutých zemích. V průměru je to 9–12 g/den, což představuje 50krát více, než je fyziologické minimum jejího denního přívodu [1].

Jedním z důsledků narůstajícího příjmu sodíku bylo zvýšení TK a s ním paralelně se zvyšující riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVO), cévních mozkových příhod (CMP) a srdečního selhání [2].

Metaanalýza 11 randomizovaných studií s kontrolovaným příjmem sodíku ukázala, že dlouhodobý vysoký příjem sodíku zvyšuje TK u systolického TK (sTK) o 5,8 mm Hg a diastolického (dTK) o 3,5 mm Hg [3]. Zvýšení TK jako izolovaného faktoru je zodpovědné za 62% vzestup CMP a 49% chronického srdečního selhání [4]. Tato přímá závislost je prokazatelná nejen u klinicky evidentních hypertoniků, ale narůstá s výší TK již od hodnot 115/75 mm Hg. Vzhledem k celkovému počtu osob v rizikových věkových kategoriích a rozložení výše TK v populaci připadá největší počet KV úmrtí na osoby v horním rozmezí normálního TK (vysoký normální TK, prehypertenze) s hodnotami TK > 130/85 mm Hg. Jejich počty nedovolují všechny tyto rizikové osoby adekvátně léčit, a proto se hledají způsoby, jak snížit průměrné hodnoty TK u celé populace. Jedním z nejúčinnějším způsobů je plošné snížení přívodu NaCl v celé populaci. Již mírné snížení TK může na úrovni populace znamenat významný přínos z hlediska kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Pokles dTK o 2 mm Hg se promítne do 6% snížení rizika ICHS a 15% snížení rizika CMP včetně tranzitorních ischemických atak [5].

Příznivý vliv redukce příjmu soli na průměrný sTK a dTK byl prokázán i u dětí. Redukce příjmu soli u dětí v po dobu čtyř týdnů o 42 % vedlo nejen k trvání poklesu TK o 1,2 mm Hg sTK a 1,3 mm Hg dTK po dobu dietního omezení, ale i přetrvávalo v následujících 15 letech [5,6]. Vzhledem k tomu, že v dětství se také formuje pocit chuti slanosti a „hlad“ po slaných jídlech, je vhodné snižovat příjem sodíku i v dětství. Přívod sodíku v raném dětství tak ovlivňuje „celoživotní programování přívodu soli“ po zbytek života. Pokračování v dietě s omezením soli v dospělosti je pak snadnější a omezuje nárůst TK s věkem.

Populační studie přinášejí důkazy o podílu NaCl na patogenezi hypertenze porovnáváním výše TK mezi populacemi s nízkým přívodem soli (Eskymáci, Yanomamo Indiáni, domorodci z Marshallových ostrovů nebo z Papuy-Nové Guiney) a nadměrným přívodem soli (Japonci ze severních ostrovů, ně­kte­ré íránské kmeny, Afroameričané, skupiny obyvatel tichomořských ostrovů využívající k přípravě pokrmů mořské vody) [7]. Význam zvýšeného přívodu sodíku prokázaly také keňské studie s migrací venkovského obyvatelstva s nízkým přívodem sodíku do městských aglomerací s vyšším obsahem soli v potravě. Vliv nadbytku soli na zvyšování TK v těchto komunitách byl akcentován sníženým přívodem draslíku.

Vedle zvýšení TK a jeho důsledků je vysoký přívod sodíku rovněž nezávislým předpovědním faktorem u řady dalších patologických stavů, např. hypertrofie levé komory srdeční [8]. Vysoký přívod sodíku ovlivňuje hmotnost levé komory nejen prostřednictvím zvýšení TK, ale i přímou podporou hypertrofie myokardu. Podílí se také na snížení cévní poddajnosti, nárůstu cévní tuhosti, změně renálních funkcí. Z extrakardiálních vlivů změn přívodu sodíku byla v poslední době věnována pozornost ovlivnění renálních funkcí změnami přívodu NaCl [9–11]. Zvýšený přívod soli v potravě urychluje a akcentuje rozvoj změn u experimentálních nefropatií. V lidské patologii redukce soli z 10 na 5 g/den výrazně snižovala proteinurii a ovlivnila hypertenzi. Tento efekt byl potencován přidáním ACEI.

Akcentaci nepříznivého vlivu vyššího přívodu sodíku podporuje ženské pohlaví, obezita s nedostatečným pohybem, zvyšující se věk, vyšší konzumace alkoholu, současný výskyt diabetes mellitus nebo metabolického syndromu [12,13]. Navíc nadměrný přívod sodíku zvýšeně aktivuje funkci trombocytů, a tak přispívá k hyperkoagulačnímu stavu [14]. Na rozdílech v přívodu soli u jednotlivců se významně podílí i různá citlivost osob k soli a jejímu působení (salt-sensitivity) [15].

Nadměrný přívod soli zvyšuje také kalorický přívod zvýšením přívodu slazených tekutin. Zvýšení příjmu sodíku od 70. let minulého století do dneška zvýšilo tímto způsobem přívod kalorií o 278 kcal/den [16].

Méně přímých důkazů máme o nesporném vlivu přívodu sodíku na nefrolitiázu, asthma bronchiale a obezitu.Vedle Helicobacter pylori se příliš slaná strava podílí i na vyšší mortalitě na karcinom žaludku u osob s konzumací vysokých dávek soli [17]. Naopak zvýšený přívod ovoce a zeleniny svým vysokým obsahem draslíku příznivě ovlivní negativní dopady nadměrného přívodu sodíku v potravě [18,19].

Z velkých mezinárodních studií studie INTERSALT sledovala vztah mezi 24hodinovým vylučováním elektrolytů a TK u více než 10 000 mužů a žen ve věku 20–59 roků [20]. I když studie nedosáhla svých původních záměrů zařadit do studie osoby s širokým rozptylem přívodu soli od 0,5 g/den po 24 g/den, bylo celkem do studie zařazeno 52 souborů rozložených po celém světě s příjmem soli od 3 a méně gramů až po přívod nad 12 g/den. Studie prokázala, že populace s denním přívodem NaCl nižším než 1 265 mg/den má nižší TK a menší nebo žádný nárůst TK s věkem [20] a lineární závislost mezi mediánem exkrece sodíku močí a strmostí vzestupu TK s věkem (0,003 mm Hg/rok/mmol Na) při adjustaci na věk a pohlaví. INTERSALT studie prokázala signifikantní pozitivní korelaci mezi 24hodinovou exkrecí vylučování sodíku močí a mortalitou na CMP [2]. Vedle změn myokardu, vyvolaných zvýšením TK po slané dietě, má NaCl i přímý nepříznivý efekt na myokard, a to jak u normotoniků, tak hypertoniků. Další prospektivní studie prokázala u kohorty 2 436 mužů a žen z Finska (věk 25–64 roků), že vyšší přívod sodíku je signifikantně asociován s vyšším rizikem úmrtí na koronární či cerebrovaskulární příhody a zvyšuje celkovou mortalitu [21].

Z populačních intervenčních studií je často demonstrována studie dvou portugalských městeček, kde byl sledován vliv normálního a mírného omezení přívodu soli (přibližně o 50 %) v průběhu dvou roků na výši TK. Pokles TK o 13/6 mm Hg po dvou letech byl signifikantní [22]. Nedávná randomizovaná studie v severovýchodním Japonsku prokázala, že snížení soli o 2,3 g/den bylo spojeno s poklesem sTK o 3,1 mm Hg. Tato zdánlivě nepříliš velká snížení TK mohou však mít v populačním měřítku a dostatečně dlouhém trvání příznivý vliv na KV morbiditu a mortalitu. Nedávné randomizované studie prokázaly, že středně významná redukce v příjmu soli (snížení z dnešních 9–12 g/den na 5–6 g/den) má u hypertenzní populace stejnou účinnost jako monoterapie jedním antihypertenzivem.

Menší pokles TK, než se očekávalo, byl u ně­kte­rých studií zapříčiněn příliš krátkým trváním studie. Krátkodobé studie s náhlou a příliš razantní redukcí soli v potravě vyvolává kompenzatorní reakci se vzestupem sympatické aktivity, plazmatických katecholaminů a aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Naproti tomu pozvolná redukce příjmu soli vyvolala z populačního hlediska již významný pokles TK jak u hypertoniků (7/4 mm Hg), tak u normotoniků (od 4/2 mm Hg) [23]. Tyto studie byly provázeny mnohem výraznějším snížením KV komplikací, např. CMP, srdečního selhání atd., než by odpovídalo jen snížení TK. Potvrzují to dokončené nebo probíhající studie z Finska, Velké Británie a Japonska svými programy redukce obsahu soli v potravinách. Nedávná metaanalýza randomizovaných studií trvajících alespoň 1 rok prokázala, že středně intenzivní redukce přívodu soli přinášejí z populačního hlediska významný pokles TK větší u hypertenzních (pokles 7/4 mm Hg) než normotenzních osob (pokles 4/2 mm Hg), přičemž změna TK byla závislá na stupni redukce soli (nebo dávce soli) [2].

Dalším jevem, který z této studie vyplývá, je existence určitého rozdílu v citlivosti normotenzních a hypertenzních jedinců na změnu solné nálože (salt-sensitivity). U sůl-senzitivních osob s větším poklesem TK po redukci přívodu soli v potravě se, alespoň u větší části, prokázala nižší aktivita plazmatického reninu a snížená reaktivita stimulující tento regulační systém na uvedené podněty. Menší rozdíly najdeme i mezi muži a ženami a u starších osob [15]. Při porovnání vlivu redukce soli na výši TK u jednotlivých etnických skupin byl nejvyšší pokles TK u osob afroamerického původu, dále u starších osob a nemocných s nízkou reninovou aktivitou a malou reaktivitou systému renin-angiotenzin-aldosteron [24,25]. Zvýšená schopnost retinovat sůl u Afroameričanů se přičítá jejich geneticky zakotvené historii, kdy z prvních otroků přepravovaných z Afriky na lodích a pracujících na plantážích v podmínkách žíznění a nedostatku vody přežili jen ti, kteří byli vybaveni zvýšenou schopností zadržovat sůl a vodu (nositelé polymorfizmu genů pro aldosteron-syntázu).

Současná doporučení snížení přívodu soli z 9–12 g NaCl na 5–6 g/24 hodmá sice zřetelný vliv na výši TK, ale není zdaleka konečné. Dá se předpokládat, že další snížení příjmu sodíku na 3 g/den bychom mohli dosáhnout lepšího léčebného účinku, podobně jako je tomu při kombinaci omezení soli s dalšími nefarmakologickými postupy léčby hypertenze (DASH dieta – Dietary Approaches to Stop Hypertension-sodium trial) [26].

Vzhledem k celosvětovému nárůstu ohrožení populace vysokým TK doporučují vedoucí vědecké zdravotnické organizace a vládní agentury v řadě států snížit denní přívod soli pod 6 g/den. Avšak i menší snížení NaCl (o 1,3 g NaCl/den) se projikuje do nižšího nárůstu TK ve věku 25–55 roků (přibližně o 5 mm Hg) a předpokládá záchranu přibližně 150 000 životů ročně [27].

Britská studie [28] prokázala, že snížení soli o 6 g/den v populaci redukovalo výskyt CMP o 24 % a CHD o 18 %. Tím se předešlo více než 35 000 CMP v UK a při interpretaci pro celý svět asi o 2,5 milionů úmrtí. Mimo tato hrozivá čísla zůstávají ještě osoby s handicapem po prodělaných iktech.

Populační studie v Japonsku [29] při snížení příjmu soli z 13,5 na 12,1 g/den (na severu Japonska však 18 na 14 g/den) vedlo k poklesu TK jak u dospělých, tak u dětí a k 80% poklesu mortality na CMP, a to i přes nárůst obezity, konzumace alkoholu a tuků.

Ve Finsku od roku 1970 byl přívod sodíku snížený o 1/3 provázen poklesem systolického i diastolického TK o 10 mm Hg a poklesem kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality o 75–80 % [30]. Ve smíšené skupině finských žen i mužů vyšší přívod sodíku byl signifikantně spojen s nárůstem rizika koronárních (CHD) a cerebrovaskulárních onemocnění (CVD) a celkové úmrtnosti. Zvýšení přívodu sodíku o 6 g NaCl/den navýšilo o 56 % CHD a o 36 % CVD, o 22 % úmrtnost ze všech příčin [31].

Scottish Heart Health Study [32], zahrnující 11 626 probandů ve věku 40–59 roků, prokázala, že vyšší přívod sodíku je spojen u žen s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění.

Dvě rozsáhlé studie Trial of Hyper­ten-sion Prevention (TOHP/I) a (TOHP/II) snížily v průběhu 18 měsíců TK o 1,7//0,9 mm Hg a 1,2/0,7 mm Hg [33]. U osob zařazených původně do těchto studií se snížil výskyt KV příhod o 25 % oproti kontrolní skupině.

Na základě dosažené evidence WHO po extenzivních studiích výsledků doporučila celosvětové snížení přívodu sodíku na 5 g/den u dospělých [5,34]. Podobně i 11 států EU se zavázalo ke snížení přívodu soli o 16 % v nejbližších čtyřech letech, především omezením přídavků NaCl do polotovarů a rychlých občerstvení. Přehled rozložení zdrojů soli podává tab. 1 [1]. Z tabulky je patrné, že maximum přívodu soli je v průmyslově zpracovaných potravinách (80 %), méně při přípravě jídla (15 %) a jen 5 % je přirozeně přítomna v potravinách. Z důvodů vysokého obsahu soli v rychlém občerstvení a průmyslově zpracovávaných potravinách bude třeba rozšířit kampaň na snížení příjmu soli o tlak na legislativu, výrobce a zpracovatele potravin a odstranit slánky z jídelních stolů nejen doma, ale i v restauracích. Vhodný postup při zpracování potravin, kombinovaný s redukcí spotřeby soli, uváděním a využíváním dat o obsahu soli na etiketách příslušných balení dovolí zákazníkům vybírat si potraviny vhodného složení, a tedy i přípravky s menším obsahem soli.

Vedle administrativních a „ekonomických nástrojů“ musí ve snaze o snížení přívodu sodíku jako prostředku primární KV prevence hrát rozhodující úlohu masivní osvětová a popularizační kampaň, včetně zajištění široké informace konzumentů o složení potravin, především u jídel průmyslově připravovaných a polotovarů.

Závěr

Dosavadní zkušenosti z probíhajících studií ukazují, že snížení konzumace soli v populaci může příznivě ovlivnit nejen průměrnou populační hodnotu TK nebo věkový nárůst TK, ale i prevenci dalších KV onemocnění včetně hypertenze, a tak přispět ke zlepšení průběhu a prognózy této „neinfekční epidemie“. Výsledky redukce příjmu sodíku o 25–35 % v TOHP studii, blížící se současným doporučením na 50% snížení soli v potravinách v USA, Velké Británii, Finsku a dalších vyspělých zemích, významně podporují celopopulační snížení příjmu soli v potravě ke zlepšení primární prevence hypertenze a následně i ostatních kardiovaskulárních onemocnění. Tento hluboký zásah do stravovacích návyků vedle organizačně-technických opatření bude vyžadovat širokou přesvědčovací a osvětovou kampaň.

Práce byla podpořena Výzkumným zá­mě­rem MZO 0064165.

prof. MUDr. Karel Horký, DrSc., FACP

www.lf1.cuni.cz

e-mail: khork@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 4. 5. 2009