Co spojuje obezitu a aterosklerózu?

Súhrn

Obezita, především abdominální, je významným rizikovým faktorem symptomatické aterosklerózy. Aterosklerotické změny cév i pandemie obezity jsou spojeny s civilizačním procesem, a to zejména se změnami stravy a úbytkem pohybu a fyzické námahy vůbec. Klinicky definovaný metabolický syndrom je nejvýznamnějším rizikovým faktorem aterosklerózy; jeho podkladem je dysfunkce tukové tkáně vedoucí k chronickému mírnému zánětu, inzulinorezistenci a endoteliální dysfunkci.

Klíčová slova:
obezita –  abdominální obezita –  metabolický syndrom –  tukové tkáň –  ateroskleróza

Obezita a ateroskleróza spolu nepochybně souvisejí. Kromě mechanizmů, kterými nadměrná hmotnost přispívá k aterosklerotickému procesu, je zajímavé také to, co mají obezita a ateroskleróza společné.

Obezita i klinické projevy aterosklerózy patří v současnosti k nejčastějším a nejzávažnějším onemocněním nejen v hospodářsky rozvinutých zemích. V minulosti tomu tak rozhodně nebylo, i když v historické době je jejich výskyt nepochybný, jak dokládá i Hippokratův výrok „Tloušťka není jen chorobou sama o sobě, ale i poslem dalších nemocí.“

Tušíme, že předvěcí lidé byli přizpůsobeni značně odlišným podmínkám, než v jakých žijeme my. I když životní prostředí populací žijících mimo oblasti, v nichž se člověk vyvinul, bylo velmi odlišné, uvádí se, že ještě zhruba před 10 tisíci lety byla dědičná výbava v souladu se životním způsobem (především se složením stravy) [1]. „Normální“ koncentrace celkového cholesterolu, dobře známého rizikového faktoru aterosklerózy, dosahují u moderního urbanizovaného člověka 21. století běžně dvojnásobku hodnot, zjišťovaných v lidských společenstvech, která dosud žijí nebo v nedávné minulosti žila jako lovci nebo lovci-sběrači (např. Inuité, Hazdové v Tanzanii, ně­kte­ré pygmejské kmeny nebo Sanové v poušti Kalahari) [2]. Na druhé straně lze předpokládat, že ně­kte­ré geneticky podmíněné příčiny aterosklerózy, jako je familiární hypercholesterolemie, se mohly vyskytovat již velmi dávno.

S obezitou to je složitější. Existence poměrně realistických zobrazení obézních žen z doby před asi 25 tisíci lety (gravettien, na jižní Moravě pavlovien), tzv. venuší, vede k přesvědčení, že pravěký umělec musel takto těžkou obezitu důvěrně znát [3]. Přes skutečně značně realistické provedení např. asi nejznámější Willendorfské venuše jsou sošky „směsicí dekorativně geometrických prvků a prvků reálné konkrétní anatomie“ [4]. Existují také „hubené“ venuše, např. z Gagarina na břehu Donu. Není však obecně známo, že pozdní paleolit byl „zlatým věkem“ v prehistorii lidstva. Tehdejší lidé nebyli bezbranná stvoření pronásledovaná ve dne v noci šelmami, nýbrž již po všech stránkách moderní lidé (Homo sapiens sapiens), žijící v technicky dobře vybavených skupinách v relativní hojnosti. Zvláště ženy žily docela usedlým životem a mohly být i „dobře živené“, tedy mírně obézní. Úvahy o frekvenci obezity v této době asi zůstanou v rovině čirých spekulací. Pokud se v prehistorii skutečně vyskytovala těžká obezita, mohlo jít teoreticky např. o geneticky podmíněný Praderův-Willyho syndrom, který se vyskytuje jednou na každých 10– 15 000 porodů [5]. Lze si představit, že tito jedinci, nadaní od útlého dětství mimořádnou „žravostí“, mohli být za určitých okolností tolerováni nebo jim dokonce mohla být strava dopřávána jako „symbolům hojnosti“.

V každém případě byla schopnost ukládat energii a hospodárně ji využívat zásadní pro přežití. Získávání dostatku potravy bylo vždy energeticky náročné. I když se způsob stravování postupně měnil, nadbytek energie mohli vzhledem k nutné fyzické námaze přijímat jen nemnozí, většinou privilegovaní jedinci. Společenským problémem se obezita stala až po polovině 20. století, kdy prudce ubylo dennodenní fyzické námahy a pohybu. Proces se v rozvinutých, ale postupně i v rozvíjejících se zemích završil v okamžiku, kdy pro získání energeticky bohaté stravy není nutno vydat žádnou energii (!). Explodovala tak pandemie obezity, která je podle Světové zdravotnické organizace celosvětově řazena na 5.– 6. místo největších zdravotních rizik [6]. Perspektivy jsou pochmurné, v roce 2030 se odhaduje až 1 miliarda obézních a více než 2 miliardy osob s nadváhou [7]. Přicházející generace by tak mohly být první, které se nedožijí věku svých rodičů [8].

Na obezitu v její epidemické podobě je tedy nutno nahlížet podobně jako na symptomatickou aterosklerózu, tedy jako na přímý důsledek civilizačního procesu; s určitou nadsázkou je obezita podobnou daní „pohodlnému“ životu jako globální oteplování či extenzivní mizení živočišných druhů.

Obezita je v posledních desetiletích přijímána jako samostatný rizikový faktor aterosklerózy. To potvrzují i dlouhodobé prospektivní studie, zahrnující statisíce dospělých osob. Např. American Cancer Prevention Study 2, sledující více než 1 milion jedinců v průměru 14 let, přinesla jasné důkazy, že vztah mezi obezitou a celkovou, resp. kardiovaskulární úmrtností je nejvýraznější po vyloučení osob se symptomatickým onemocněním při zařazení do studie a kuřáků [9]. Taková závislost byla v této studii i v dalších [10] výraznější pro mladší osoby, což svědčí o nutnosti delšího trvání obézního stavu. Ve velké čínské studii, sledující po dobu až 10 roků 212 000 čínských mužů ve věku 40– 79 let, byla zjištěna závislost mezi BMI a úmrtností na ischemickou chorobu srdeční [11]; ve stejném sledování byla zvýšená úmrtnost na mozkové příhody prokázána jen od hodnoty BMI 25 a výše [12].

V těchto studiích však nebyla zjišťována distribuce tukové tkáně. Abdominální obezita, tedy ukládání tuku v oblasti břicha a zejména v břišních orgánech, je studována již 60 let. Od prostého pozorování [13] a epidemiologických důkazů [14] jsme se značně přiblížili k pochopení patofyziologických souvislostí. Klíčové jsou dva fenomény: inzulinorezistence a hormonální produkce tukové tkáně.

Inzulinorezistence nebyla zpočátku spojována s obezitou [15] a současná definice metabolického syndromu, nevyžadující průkaz inzulinorezistence, ale přítomnost abdominální obezity [16], je kritizována, zejména samotným G. M. Reavenem [17]. Je nesporné, že inzulinorezistence je charakteristická nejen pro diabetes 2. typu, ale i pro dyslipidemii a hypertenzi [18]. Ovšem inzulinorezistence je výsledkem metabolického prostředí, charakterizované především změněnými koncentracemi adipokinů, hormonálně aktivních produktů tukových buněk [19]. Zvýšená produkce prozánětlivých adipokinů (TNFα, IL-6, CRP, rezistinu, angiotenzinogenu, leptinu a PAI-1) a současně snížené koncentrace adiponektinu, označovaná jako dysfunkce tukové tkáně, je spojená s přítomností (relativně?) velkého množství tuku ve viscerální oblasti, tedy mimo podkožní tukovou tkáň. Výsledkem je zánět mírného stupně (chronický mírný zánět), někdy také zvaný metaflammation (metabolically triggered inflammation) [20]. Význam chronického mírného zánětu pro obezitu, metabolický syndrom, aterosklerózu a diabetes podrobně a aktuálně zpracovali Anděl et al [21]. Zcela recentně se objevují doklady, že pro komplikace obezity nemusí být rozhodující celkový viscerální tuk, ale množství tuku intrahepatického [22]. Svědčí pro to i průkaz souvislosti mezi nealkoholickým jaterním onemocněním a ischemickou chorobou srdeční [23,24].

Výsledkem všech těchto odchylek je endoteliální dysfunkce. Cesta ke klinickým projevům aterosklerózy je sice dlouhá, ale poměrně dobře známá [25] a její popis není cílem tohoto článku. Zůstává však otázka, proč k výraznému viscerálnímu ukládání tuku dochází jen u někoho. Přes množství znalostí, s čím je abdominální obezita spojena a k čemu vede [26], jsou její příčiny stále velmi nejasné. Poslední poznatky z výzkumu primátů překvapivě podporují starší názory významného švédského obezitologa prof. Pera Bjørntorpa na význam stresu a hormonálních odchylek [27]. Podřízené samice makaka jávského (Macaca fascicularis) mají častěji než dominantní samice abdominální obezitu, hyperkortizolemii a také častější projevy ischemické choroby srdeční [28]. Naopak hypogonádní muži mají častěji metabolický syndrom včetně abdominální obezity [29].

Obezita, především abdominální ukládání tukové tkáně (které nemusí být spojeno s obezitou definovanou jako BMI ≥ 30, naopak je velmi podstatné u osob s „pouhou“ nadváhou), je významným rizikovým faktorem symptomatické aterosklerózy. Stejně jako aterosklerotické změny cév je i pandemie obezity jednoznačně spojena s civilizačním procesem, a to zejména se změnami stravy a úbytkem pohybu a fyzické námahy vůbec. Klinicky definovaný metabolický syndrom je nejvýznamnější rizikovým faktorem aterosklerózy; jeho podkladem je dysfunkce tukové tkáně vedoucí k chronickému mírnému zánětu, inzulinorezistenci a endoteliální dysfunkci. Metabolický syndrom však nevystihuje celkové riziko kardiovaskulárních onemocnění –  k posouzení globálního kardiometabolického rizika je nutné nadále sledovat i „klasické“ rizikové faktory [30].

prim. MUDr. Petr Sucharda, CSc.
www.vfn.cz
e-mail: petr.sucharda@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 4. 10. 2009