Rychlost aortální pulzové vlny u nemocných s metabolickým syndromem a hypertenzí léčených sartany

Aortic pulse wave velocity in patients with metabolic syndrome and hypertension treated with sartans

Introduction:
The incidence of subclinical organ damage is higher in patients with hypertension (HT) and metabolic syndrome (MS). Increased aortic pulse wave velocity (PWV) is one the markers reflecting subclinical arterial damage. Treatment with sartans leads not only to a reduction of blood pressure but may also bring regression of the subclinical damage. Long-acting sartans (telmisartan) may be more effective than sartans with medium duration of action (losartan); the aim of this research was to compare the impact of hypertension therapy with losartan and telmisartan on aortic pulse wave velocity (Ao-PWV).

Methods:
We examined 32 patients with HT and MS, 15 patients were treated with losartan 50 mg (group A) and 17 patients were treated with telmisartan 80 mg (group B). At the beginning and the end of the study, PWV was measured using the Complior method and 24-hour BP monitoring and biochemistry testing were carried out.

Results:
Treatment with sartans led to a reduction in BP in both groups, daytime BPs/BPd declined by 11.5/9.0 mm Hg in group A and by 13.8/8.1 mm Hg in group B, respectively, and night time BP declined by 5.7/5.1 mm Hg in group A compared to 7.4/3.89 mm Hg in group B. Aortal pulse wave velocity declined by 1.94 m/s in group A (p < 0.001) and by 0.46 m/s in group B (p < 0.001), respectively.

Conclusion:
Treatment with losartan as well as telmisartan resulted in reduced values of BP and Ao-PWV. We did not prove a more significant effect of a long-acting sartan (telmisartan) compared to a sartan with a medium duration of action (losartan) on Ao-PWV reduction after 1 year of treatment.

Key words:
aortic pulse wave – metabolic syndrome – hypertension – sartans

Autoři: J. Špác; M. Souček; I. Řiháček; H. Němcová ; L. Pluháček
Působiště autorů: II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(8): 880-883
Kategorie: 50. narozeniny prof. MUDr. Jindřicha Špinara, CSc., FESC, člena redakční rady časopisu Vnitřní lékařství

Souhrn

Úvod:
Nemocní s hypertenzí (HT) a metabolickým syndromem (MS) představují rizikovou skupinu s výskytem subklinického orgánového poškození. Vyšší rychlost aortální pulzové vlny (PWV) je jedním z ukazatelů odrážejících subklinické tepenné poškození. Léčba sartany vede nejen ke snížení krevního tlaku (TK), ale může vést k regresi subklinického postižení. Dlouhodobě působící sartany (telmisartan) mohou být účinnější než sartany se středně dlouhým účinkem (losartan) a srovnání vlivu léčby hypertenze losartanem a telmisartanem na rychlost aortální pulzové vlny (Ao‑PWV) bylo cílem práce.

Metodika:
Vyšetřili jsme 32 nemocných s HT a MS, 15 nemocných bylo léčeno losartanem v dávce 50 mg (skupina A) a 17 nemocných bylo léčeno telmisartanem v dávce 80 mg (skupina B) po dobu 1 roku. Na začátku a konci sledování bylo provedeno vyšetření PWV metodou Complior, 24hodinová monitorace TK a biochemické vyšetření.

Výsledky:
Léčba sartany vedla k poklesu TK v obou skupinách, denní TKs/TKd u skupiny A se snížil o 11,5/9,0 mm Hg , skupiny B o 13,8/8,1 mm Hg, resp. noční TK o 5,7/5,1 oproti 7,4/3,89 mm Hg. Ve skupině A i B se snížila aortální PWV o 1,94 m/s (skupina A, p < 0,001), resp. o 0,46 m/s (skupina B, p < 0,001).

Závěr:
Léčba losartanem i telmisartanem vedla k poklesu hodnot TK, Ao‑PWV na aortě se snižuje. Neprokázali jsme účinnější vliv dlouhodobě působícího sartanu (telmisartanu) oproti sartanu se středně dlouhým účinkem (losartanem) na snížení Ao‑PWV po 1 roce léčby.

Klíčová slova:
aortální pulzová vlna – metabolický syndrom – hypertenze – sartany

Úvod

Aterosklerotické kardiovaskulární choroby jsou hlavním nebezpečím pro nemocné s hypertenzí a metabolickými poruchami a vyskytují se u nich 2–3krát častěji než u ostatní populace. Léčba hypertenze je jedním z hlavních faktorů, jejichž léčbou můžeme ovlivnit prognózu těchto nemocných. Systém renin‑angiotenzin (RAA systém) hraje zásadní roli v patogenezi cévního poškození aterosklerotického postižení u metabolických poruch a blokátory angiotenzinového receptoru typu I (sartany) jsou jedním z hlavních farmakologických prostředků, které jsou doporučovány v léčbě těchto nemocných. Jednou z metod k detekci a kvantifikaci subklinického tepenného poškození je používáno hodnocení rychlosti pulzové vlny na aortě (Ao‑PWV) pomocí přístroje Complior. Rychlost pulzové vlny mezi karotidami a femorální tepnou je zlatým standardem pro měření tuhosti velkých elastických arterií.

Cíl práce

V naší práci jsme si dali za cíl odpovědět na otázku, jaký je rozdíl v ovlivnění subklinického orgánového poškození velkých elastických tepen u nemocných s diabetem a hypertenzí při léčbě sartanem s dlouhodobým účinkem (telmi-sartanem) a sartanem se střední dobou účinku (losartanem) a jestli rozdílný výsledný hypotenzní a biochemický účinek odráží také v ovlivnění funkce elastických tepen.

Soubor a metoda

Vyšetřili jsme 31 nemocných průměrného věku 46,7 ± 10,3 s vysokým normálním krevním tlakem nebo mírnou hypertenzí a s metabolickým syndromem dle definice NCEP ATP III, kteří dosud nebyli farmakologicky léčeni a byli doporučeni na naši kliniku pro léčbu metabolického syndromu. Po provedeném klinickém, biochemickém, echokardiografickém vyšetření byla provedena 24hodinová monitorace krevního tlaku (tab. 1–3).

U všech nemocných byla měřena rychlost pulzové vlny (PWV) (obr. 1). Měření jsme prováděli pomocí automatického zařízení Complior^TM (Artech Medical, Francie), které umožňuje online záznam pulzové vlny a automaticky spočítá její rychlost. Vzdálenost, kterou urazí pulzní vlna, je měřena na povrchu těla jako vzdálenost mezi dvěma záznamovými místy (D); doba, za kterou urazí pulzní vlna tuto vzdálenost, se nazývá pulzní tranzitní čas (t). Rychlost pulzní vlny určíme ze vztahu PWV = D/t. Měření se provádí 2krát a přístroj automaticky hodnotí 5 srdečních cyklů, které průměruje [1].

U nemocných byla zahájena léčba sartany telmisartanem 80 mg nebo losartanem 50 mg v jedné denní dávce. Výběr nemocných pro léčbu byl prováděn střídavě náhodně podle zařazování do studie (lichý nemocný losartan, sudý nemocný telmisartan) v poměru 1 : 1. Nemocní byli sledováni po dobu 1 roku a během tohoto období byli nemocní sledováni ambulantně s cílem titrace TK na hodnotu 130/80 mm Hg. Pokud nebyla úvodní dávka účinná, byla zvyšována dávka léků (telmisartan na 160 mg a losartan na 100 mg, nebo bylo přidáváno diuretikum – hydrochlortiazid v nízké dávce 12,5 mg). Dávka se zvyšovala u 2 nemocných ve skupině losartanu a 1 ve skupině telmisartanu, diuretikum u 1 nemocného v obou skupinách. Po 1 roce sledování bylo provedeno kontrolní vyšetření jako při zařazení do studie.

Statistická analýza byla prováděna pomocí programu Microsoft Excel 2002. Jednotlivé hodnoty byly popsány jako průměry ± směrodatná odchylka. Srovnání hodnot před léčbou a po léčbě bylo realizováno pomoci párového t‑testu.

Výsledky

Po roční léčbě sartany došlo v obou skupinách k poklesu TK během 24hodinové monitorace TK, rozdíl mezi oběma skupinami je vidět hlavně v nočních hodinách s vyšším poklesem TKs při léčbě telmisartanem (tab. 4, obr. 2). Hodnoty Ao‑PWV se také v obou skupinách snížily významně (p < 0,001), i když výraznější pokles je pozorovatelný ve skupině losartanové (tab. 5). Biochemické hodnoty se po 1 roce léčby zásadně neměnily, jen v hodnota kyseliny močové se u telmisartanové skupiny zvýšila o 9 % (tab. 6).

**Obr. 2. Průměrné změny TKs a TKd (v mm Hg) po 1 roce léčby z 24hodinové monitorace TK ve sledovaných skupinách.**

Diskuze

Při hypertenzi, diabetu a jiných metabolických poruchách organizmu dochází ke zvýšené rigiditě centrálních elastických tepen. Stoupá centrální systolický a pulzní tlak v důsledku zvýšené rychlosti systolické pulzní vlny a předčasného návratu vln odražených z periferie do srdce. Se zhoršující se poddajností aorty a tepen se zvyšuje rychlost přenosu dopředných i odražených vln, které dorazí dříve do centrální aorty a zvyšují centrální tlak v pozdní systole, a tím i dotížení levé komory srdeční a nároky myokardu na kyslík. Rychlost aortální pulzové vlny větší než 12 m/s je považována za marker subklinického poškození elastických tepen [1]. Patogeneze těchto změn je komplexní a kromě hemodynamických vlivů se na nich podílí i změny humorální, zánětlivé. Zásadní význam v zabránění těchto aterosklerotických komplikací hraje inhibice RAA systému, a proto léky blokující tento systém jsou pilířem léčby hypertenze.

Losartan a telmisartan patří do stejnélékové skupiny a oba vedou k zlepšení mechanických vlastností cévní stěny hodnocené pomocí změn rychlosti pulzové vlny. Námi dosažené výsledky jsou v souladu s pracemi jiných autorů, kteří při 3týdenní léčbě telmisartanem měli snížení Ao‑PWV o 0,95 m/s, resp. po 6 měsících léčby losartanem o 0,5 m/s nebo po 24 týdnech léčby valsartanem snížení o 1,8 m/s [2–4]. Naše sledování bylo ve srovnání s předchozími pracemi nejdelší a na rozdíl od většiny předchozích prací, kde sledovaná populace byli diabetici s hypertenzí, náš soubor tvořili nemocní v prediabetickém stadiu, tedy časnější fází onemocnění, kde možnost úpravy je ještě větší a změny nejsou ireverzibilní. Rozdílné vlastnosti obou námi zkoušených sartanů jsou uvedeny v tab. 7 [5]. Farmakologické rozdíly mezi dvěma zkoušenými sartany se podílely na rozdílném tlakovém profilu hlavně v nočních hodnotách krevního tlaku během 24hodinové monitorace TK, kdy telmisartan vedl k vyššímu poklesu TKs v noci, a tím i k dokonalejší kompenzaci TK. Významnější pokles krevního tlaku po telmisartanu ale nevedl k výraznější změně rychlosti aortální pulzové vlny, naopak při léčbě losartanem jsme zjistili významnější pokles Ao‑PWV. Jestli změny krevního tlaku při používání antihypertenziv jsou jedinou příčinou změn tuhosti tepny nebo jestli existují jiné, na krevním tlaku nezávislé mechanizmy, je stále předmětem diskuze [6]. Léčba losartanem snižovala o 7 % ve srovnání se skupinou léčenou telmisartanem hladinu kyseliny močové, která může hrát roli v patogenezi cévního poškození u metabolických porucha a hypertenze. Farmakologické vlastnosti losartanu a telmisartanu jsou rozdílné a rozdíly zjištěné mezi dvěma našimi skupinami v Ao‑PWV mohou odrážet rozdílné farmakologické vlastnosti obou sartanů, nicméně příčinou může být i relativně malý soubor nemocných s různou reakcí cévní stěny na podání sartanů.

**Obr. 3. Srovnání změn Ao-PWV v naší studii (červené sloupce) s výsledky jiných prací (číslo citace uvedeno v závorce).**

Závěr

Prokázali jsme, že léčba sartany vede k zlepšení mechanických vlastností aortální stěny u nemocných s metabolickým syndromem a hypertenzí.
Stupeň zlepšení vlastností aortální stěny není v jednoduché závislosti na změnách krevního tlaku a neplatí jednoduchá úměra mezi poklesem TK a změnou rychlosti na aortě, která pravděpodobně závisí na dalších faktorech.

Práce vznikla za podpory grantu MŠMT č. MSM0021622402.

Doručeno do redakce: 24. 5. 2010

doc. MUDr. Jiří Špác, CSc.

www.fnusa.cz

e‑mail: jspac@med.muni.cz, jiri.spac@fnusa.cz

Zdroje

1. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588–2605.

2. Asmar R, Gosse P, Topouchian J et al. Effects of telmisartan on arterial stiffness in Type 2 diabetes patients with essential hypertension. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2002; 3: 176–180.

3. Widimsky J Jr, Petrák O, Štrauch B et al. Ovlivnění periferního a centrálního krevního tlaku losartanem. Cor Vasa 2010; 52: 183–186.

4. Karalliedde J, Smith A, DeAngelis L et al. Valsartan improves arterial stiffness in type 2 diabetes independently of blood pressure lowering. Hypertension 2008; 51: 1617–1623.

5. Reid JL. Molecular–specific effects of angiotensin II antagonists: clinical relevance to treating hypertension? J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2005; 6: 15–24.

6. Tropeano AI, Boutouyrie P, Pannier B et al. Brachial pressure‑independent reduction in carotid stiffness after long‑term angiotensin‑converting enzyme inhibition in diabetic hypertensives. Hypertension 2006; 48: 80–86.