Antibiotická léčba akutních bakteriálních infekcí

Súhrn

V předloženém sdělení jsou formulovány základní přístupy k antibiotické léčbě akutních bakteriálních infekcí v komunitním i nemocničním prostředí a její východiska.

Klíčová slova:
akutní bakteriální infekce – komunita – nemocnice – antibiotická léčba

Současnou medicínu lze charakterizovat exponenciálním nárůstem poznatků ve všech lékařských oborech, který ve svém důsledku přináší významné zkvalitnění diagnostické i léčebné činnosti. Je však nutné poukázat na jednu oblast, která přes dosažené úspěchy neustále představuje problém. Touto oblastí jsou bakteriální infekce, jejichž význam se v posledních letech neustále zvyšuje. Hlavní důvody této skutečnosti je možné definovat v následujících bodech:

1. bakteriální infekce jsou velmi často endogenního charakteru, resp. jejich původce pochází z mikroflóry primárně i sekundárně osídlených systémů lidského těla;
2. zvyšuje se rezistence bakterií k účinku antimikrobiálních léčiv a s tím související možnost selhání antibiotické léčby;
3. navyšuje se počet imunokompromitovaných pacientů, osob s umělými materiály a významně narůstají invazivní diagnostické i léčebné postupy.

Považuji za vhodné jednotlivé body podrobněji specifikovat s cílem lepšího pochopení problematiky antibiotické léčby. Již význam slova infekce se bezesporu vyvíjí. V původním slova smyslu byl tento pojem chápán spíše epidemiologicky, tedy jako přenos patogenní bakterie (nákaza) a dále její přítomnost v lidském těle. V současném mikrobiologickém pojetí tato definice již neodpovídá modernímu přístupu k problematice bakteriálních onemocnění. Samozřejmě nadále existují exogenní infekce, u kterých pochází patogenní bakterie z vnějšího zdroje. Toto je typické pro zoonózy, jako jsou kampylobakteriózy, salmonelózy, listeriózy a Lymská borelióza. Některé bakte­riální infekce vyskytující se v lidské populaci lze rovněž definovat jako exogenní, např. choleru a tuberkulózu. Nicméně značná část infekcí, v případě nozokomiálních dokonce ta větší, je vyvolána bakteriemi tvořící součást normální mikroflóry a pak je platnost epidemio­logické definice infekce limitována. Bakterie je již přítomna v lidském organizmu a nelze ji charakterizovat jako striktně patogenní, nýbrž podmíněně patogenní. Studie Hanulíka et al jednoznačně podporuje uvedenou myšlenku a na příkladu nozokomiálních pneumonií uvádí, že více než 80 % infekcí bylo endogenního původu [1]. Dovolím si tedy definovat pojem infekce z mikrobiologického pohledu jako nefyziologickou interakci mezi bakterií a makroorganizmem zahrnující nejen laboratorní (hodnoty CRP, leukocytů, prokalcitoninu atd.) a klinické známky onemocnění, ale i anatomické změny na úrovni buněk lidského těla (např. exsudace, leukocytární infiltrace), které následně vedou (ale také nemusí) ke klinickým projevům bakteriální infekce.

Dalším významným problémem je stoupající rezistence bakterií k účinku antibiotické léčby. Aplikace antimikrobiálních přípravků, resp. jejich selekční tlak, je důležitým faktorem tohoto nepříznivého účinku a v odborné literatuře je k dispozici řada sdělení dokládajících uvedenou skutečnost [2–6]. Je však nutné poukázat na stoupající rezistenci i v případě snižování spotřeby antibiotik. Vysvětlení tohoto jevu spočívá v šíření mobilních genetických elementů (především plasmidů a transpozonů) v bakteriálních populacích a je nutné vzít na vědomí fakt, že téměř 70letá éra masivního, v řadě případů nekontrolovaného a zbytečného, podávání antibiotik způsobila současnou alarmující situaci. Bohužel nelze předpokládat, že by se frekvence multirezistentních bakteriálních kmenů vrátila do předantibiotické éry medicíny.

Posledním důležitým faktorem v problematice bakteriální rezistence a související antibiotické léčby je paradoxně současná vysoká úroveň medicíny v oblasti diagnostické i léčebné. Je nutné vzít v úvahu, že rozsáhlé, život zachraňující výkony a léčebné přístupy zvyšují pravděpodobnost vzniku komplikujících bakteriálních infekcí, včetně etiologické role multirezistentních bakterií. Následná antibiotická léčba, často za použití nejúčinnějších antibiotik, přispívá k dalšímu zvyšování bakteriál­­ní odolnosti. Je otázkou, kde se tento vývoj zastaví, nicméně je nutné udělat vše pro omezení vývoje bakteriální rezistence, zachování účinnosti antibiotik a zajištění možnosti nadále úspěšně léčit bakteriální infekce. Je vhodné v této souvislosti připomenout, že v odborné literatuře je k dispozici celá řada sdělení, dokládajících vyšší morbiditu a mortalitu infekcí vyvolaných multirezistentními bakteriemi [7–11].

Adekvátní léčba akutních bakteriálních infekcí vyžaduje aplikaci antibiotik působících kauzálně na příslušná etiologická agens. Základní požadavky lze formulovat v následujících bodech:

• včasné zahájení antibiotické léčby,
• optimální výběr konkrétního antimikrobiálního přípravku, event. jejich kombinací,
• dostatečné dávkování,
• odpovídající délka antibioterapie.

Akutní bakteriální infekce v komunitním prostředí

V léčbě akutních infekcí vyvolaných komunitními bakteriálními patogeny není většinou možné aplikovat antibiotika cíleně, na základě identifikace původce a stanovení jeho citlivosti. V některých případech však lze vyčkat alespoň na předběžný výsledek mikrobiologického vyšetření, který je k dispozici následující den po odběru biologického materiálu. Např. u infekcí horních cest dýchacích je možné odebrat výtěr z krku a antibiotickou léčbu zahájit v případě pozitivní kultivace β-hemolytických streptokoků, jejichž kolonie jsou na příslušných kultivačních půdách dobře viditelné. Podobný postup lze uplatnit u infekcí dolních močových cest a vyčkat na výsledek primokultivace moči. Tab. 1 uvádí možnosti antibiotické léčby nejčastějších komunitních bakteriálních infekcí.

V případě komunitních pneumonií lze jako lék první volby doporučit amoxicilin (u dospělých pacientů v dávce 3–4krát 1 g, v závislosti na hmotnosti). Nelze však vyloučit možné selhání antibiotické léčby u pacientů s pneumonií vyvolanou kmeny Chlamydophila pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae. V tomto případě je nutné nasadit jako lék druhé volby makrolid (např. klaritromycin, azitromycin) nebo doxycyklin. Tento postup se týká lehce a středně těžce probíhajících pneumonií, u pacientů s těžce probíhající infekcí je vhodnější hospitalizace a parenterální léčba kombinací β-laktamového antibiotika (např. ampicilinu) s makrolidem nebo monoterapie respiračním fluorochinolonem (např. moxifloxacinem).

Důležitou otázkou je délka antimikrobiální léčby. Obecně lze doporučit týdenní aplikaci antibiotika, v případě prokázané nebo pravděpodobné etiologické role Chlamydophila pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae je vhodná léčba minimálně po dobu 14 dní.

Akutní bakteriální infekce v nemocničním prostředí

Akutní bakteriální infekce u pacientů v nemocničním prostředí patří k závažným, v řadě případů až život ohrožujícím, onemocněním a nadále představují terapeutický problém. Antibiotická léčba těchto infekcí je podmíněna typem onemocnění a celkovým stavem pacienta. Je zřejmé, že nelze definovat optimální terapeutický přístup zahrnující všechny pacienty a vzhledem k nutnosti zahájit včas antibioterapii (např. v případě sepsí do 1 hod, u ventilátorových pneumonií v průběhu 6 hod) je léčba u většiny akutních nozokomiálních infekcí zpočátku necílená, bez konkrétní znalosti etiologického agens a jeho citlivosti. Přesto lze zvolit na základě znalosti výskytu bakteriálních patogenů v příslušných epidemiologických jednotkách, včetně rezistence a jejího vývoje, optimální schéma iniciální antibioterapie. Je vhodné zdůraznit, že důsledná rozvaha a racionální výběr režimu antibiotické léčby může mít v případě těžce probíhajících infekcí (např. sepsí) pozitivní vliv na přežití pacienta [12]. Tab. 2 uvádí možné režimy iniciální antibiotické léčby závažných akutních nozokomiálních infekcí (především u pacientů v intenzivní péči), přičemž důležitým východiskem je rovněž klasifikace z pohledu časné nebo pozdní infekce [12]. U časných forem se jako původci uplatňují spíše bakterie z primární bakteriální mikroflóry, a tedy citlivější k antibiotikům, u pozdních forem převažují spíše bakterie sekundárně kolonizující pacienta a s vyšší mírou rezistence. Z hlediska délky aplikace antibiotik lze doporučit rozsah 7–10 dní, přičemž u řady infekcí je dostatečný týden.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM--6198959223.

prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.

www.upol.cz

e-mail: kolar@fnol.cz

Doručeno do redakce: 29. 8. 2011