Výskyt infekční endokarditidy a některé problémy její diagnostiky – editorial

Beneš J et al. Endokarditidy 2007: Výsledky multicentrické studie o výskytu a vlastnostech infekční endokarditidy. Vnitř Lék 2011; 57(2): 147–154.

Infekční endokarditida (IE) představuje velmi závažné onemocnění, které – není-li léčeno – končí vždy smrtí. Jistě již samotná tato věta zařazuje IE mezi onemocnění, na něž by se mělo v běžné praxi myslet, cíleně je odhalovat a včas zaléčit. S IE je navíc spojena i představa, že jde o onemocnění vzácné, s nímž se lékař setká spíše výjimečně. Možná k této představě přispívá i skutečnost, že výskyt IE v České republice není znám a není ani jednoduché jej zjistit. Je velkou zásluhou doc. Beneše a jeho spolupracovníků, že se ujali této nelehké role a pokusili se zaplnit mezeru, která v národním vědním fondu v tomto směru existuje.

Jak vyplývá z literárního přehledu doc. Beneše, incidence se pohybuje v rozmezí 1,6–4,3/100 000 obyvatel/rok [1]. Je však pravděpodobné, že je ještě podstatně vyšší. Přispívá k tomu jistě i skutečnost, že uvedená čísla se vztahují k starším pracím, kdy ještě nebyla populace nositelů srdečních vad tak důkladně prooperována – a to se týká právě především České republiky, kde v posledních letech nastal neobyčejný rozmach kardiochirurgické léčby. Je proto dobré, že práce doc. Beneše a spolupracovníků vznikla v době, kdy je prooperovanost srdečních vad v ČR na optimální úrovni a kdy je předpoklad, že výsledky budou odrážet reálnou situaci i do vzdálenější budoucnosti. Incidence je podle práce doc. Be-neše 3,4 případů/100 000 obyvatel/rok [2].

Jde o číslo, které je zřejmě podhodnocené a autoři práce toto i připouštějí. Je nepředstavitelné, proč by přibližně na stejně velkých spádových územích měla být incidence nulová (nemocnice Hranice na Moravě), na jiných více než 11 (Svitavy), dokonce v dvojnásobně velké spádové populaci nemocnice Břeclav byla incidence rovněž nulová. Pohledem na tab. 1 se dokonce zdá, že ve většině moravských nemocnic je – na rozdíl od účastnících se českých zdravotnických zařízení – incidence nepřiměřeně malá a směrem na západ republiky se zvyšuje (zde je průměrný výskyt více než 2krát vyšší). Tento „gradient“ je však téměř s určitostí pouze zdáním a narušuje jej navíc i uvedený vysoký výskyt IE nemocnice ve Svitavách, která leží na pomezí obou regionů. Spíše se tedy jedná o chybu malých čísel a faktory „subjektivní povahy“ – arzenál použitých vyšetřovacích metod u podezřelých pacientů, kvalita jednotlivých vyšetření a jejich přesnost a nepochybně i snaha angažovat se v celém projektu. Svou roli jistě sehrává i vzdálenost nemocnic od velkých a rozvinutých kardiocenter, což může jistě u některých studie se účastnících moravských nemocnic být důležité v jejich nízkém výskytu IE. Navíc důraz na menší nemocnice s vynecháním větších kardiocenter může vést k podhodnocení výskytu onemocnění – do těchto center jsou často odesíláni i nemocní s pouhým podezřením na IE, dosud nikde nehospitalizovaní, blízkost kardiochirurgických pracovišť může dále zvyšovat výskyt IE v nich.

Je nepochybné, že v populaci nositelů IE dochází k postupným změnám, a to již od 60. let minulého století. Na rozdíl od dřívější doby nyní převažují muži, výskyt se přesunuje do vyšších věkových skupin, na rozdíl od dřívějších dob, kdy šlo o typicky onemocnění mladých osob. Tyto skutečnosti byly dobře patrné i v současné práci [2] – v souboru bylo 80 mužů a 52 žen, medián věku byl 63 let, i když IE toxikomanů může stlačovat věk směrem dolů.

V práci autorů jsou jistě velmi cenné i další informace týkající se IE, jejích původců a jejího průkazu. Nesmírně poučné jsou především výsledky týkající se vysokého procenta nemocných s kultivačně negativní hemokulturou. Sami jsme se touto problematikou v minulosti rovněž zabývali [3,4], především pak v podobě četných přednášek [5–7]. Sami jsme byli udiveni vysokým procentem kultivačně negativních nemocných. V našem souboru, který vznikl v letech 1996–2001, jsme měli celkem 37 pacientů s prokázanou IE, u 18 z nich byly negativní hemokultury. V těchto našich případech negativních hemokultur šlo často o pacienty na antibiotické léčbě, zdaleka však ne vždy (celkem 7 na antibioticích, 11 bez nich). Tyto výsledky byly pro nás překvapením, jsou však zcela podobné recentním nálezům slovenských autorů [8], kteří nalezli negativní ještě ve větším procentu. Všeobecně se jeví výskyt IE s negativními hemokulturami velkým problémem, v některých pracích mohou antibiotika vést až k více než 50 % těchto negativních hemo­kultur [9]. Méně obvyklé infekční agens může představovat další příčinu negativních hemokultur. V podmínkách Evropy je nutno mít pravděpodobně především na mysli možnost plísňové, především kandidové endokarditidy, která může vzniknout např. při kandidemii po kardiochirurgickém výkonu s postižením nově implantované chlopenní protézy [10]. Zdá se, že počet těchto pacientů narůstá [10]. Svízelnější diagnostika i léčba může být u některých pravostranných endokarditid, např. ve spojení osteomyelitidou [11]. Větší pozornost je též třeba věnovat i pacientům, kteří podstupují z nejrůznějších důvodů extrakci elektrod nebo vlastních implantovaných aparátů typu pacemakery a ICD, zvláště jsou-li v pravé síni prokazatelné v praxi poměrně časté (asi v 8 %) neurčité echogenní struktury, a to i při negativních hemokulturách [12].

Dopad negativních hemokultur pro klinickou praxi je zásadní. Diagnostiku provádíme podle známých Durackových kritérií [13] a jedno ze dvou hlavních představuje právě nález typického mikroba v hemokultuře. Výše uvedené skutečností je třeba mít na paměti zejména u klinicky jasných nebo velmi pravděpodobných endokarditid, především po kardiochirurgických operacích, kde by rigidní setrvávání na průkazu pomocí zaužívaných kritérií mohlo vést k podcenění nutnosti terapie a ve svém důsledku i závažnému poškození nemocného.

Terapie antibiotiky je tedy jedním ze zásadních faktorů, který může vést k negativním hemokulturám, jak bylo výše uvedeno. Je nezbytné, aby všichni lékaři, kteří se potenciálně mohou setkat s nemocnými s IE, byli si této skutečnosti vědomi, jakož i doporučení odebrat hemokultury před nasazením antibiotik. Jistě by měl každý lékař vědět víc o tom, jak je třeba hemokultury nabírat, jaké jsou chyby při jejich odběru, počtu apod. [13].

Důležité jsou v přiložené práci [2] i nálezy autorů, týkající se absence predisponujících faktorů u velké části nemocných. Predisponující faktory autoři prokázali pouze u zhruba poloviny pacientů (58 %). Podobné jsou i naše vlastní zkušenosti a v žádném případě se nelze v praxi na přítomnost predisponujících faktorů spoléhat.

Nález, že v nemocnicích bez jícnové echokardiografie byla vyšší smrtnost, není velkým překvapením. S touto metodou pracují téměř výlučně kardiologové, u nichž lze předpokládat hlubší znalost problematiky než u všeobecných internistů, případně jiných odborností. Prognosticky nejhorším faktorem je v tomto směru situace, kdy úvodní péči o pacienty s IE zahajuje neurolog, což vzhledem k mozkovým cévním příhodám jistě není výjimečná situace, ukazují to i výsledky práce doc. Beneše a spolupracovníků [2]. Pokud se však na IE myslí, její odhalení nemusí ani v těchto případech představovat větší problém [14]. Dokonce – jak ukazuje Beneš J et al [2] – i IE přijatá na oddělení ORL nemusí odejít nediagnostikovaná, pokud se na onemocnění myslí.

prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc.
www.fnkv.cz
e-mail: gregor@fnkv.cz

Doručeno do redakce: 20. 10. 2010