Koncept spondyloartritid – editorial

Česká verzia

Autoři: K. Pavelka
Působiště autorů: Revmatologický ústav Praha, ředitel prof. MU Dr. Karel Pavelka, DrSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(5): 337-340
Kategorie: Editorial

Procházková L et al. Spondyloartritidy: aktuální pohled na diagnostiku a klasifikaci. Vnitř lék 2013; 59(5): 383– 390.

Spondyloartritidy

Spondyloartritidy (SpA) představují skupinu heterogenních zánětlivých revmatických onemocnění, která jsou ale příbuzná řadou společných klinických příznaků, genetických faktorů a pravděpodobně i patogenetických mechanizmů. Mezi základní společné klinické projevy patří postižení axiálního skeletu (sakroiliitida, spondylitida), které se manifestuje chronickou bolestí v zádech zánětlivého typu, periferními projevy (artritida, entezitida), mimokloubními projevy (kožní, oční, střevní) a společnými genetickými rysy, jako je vysoký výskyt antigenu HLA B27 a familiární výskyt. Etiologie těchto onemocnění není zcela jasná. Uplatňují se výše zmíněné genetické faktory a faktory zevního prostředí, z nichž nejdůležitější je infekce. Význam infekce je jasný u reaktivní artritidy, předpokládaný, ale ne jasně prokázaný např. u ankylozující spondylitidy (AS). Při pohledu na celou skupinu onemocnění se uplatňují 2 základní přístupy:

a) zařadit onemocnění do definované klinické jednotky (ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, reaktivní artritida, artritida při střevních zánětech, nediferencovaná spondyloartritida, juvenilní SpA) (obr. 1), nebo

b) podle převažující klinické manifestace na spondyloartritidu s převážně axiální manifestací (ankylozující spondylitida a non radiografická axiální spondyloartritida) a s projevy převážně periferními (reaktivní artritida, psoriatická artritida, enteropatická artritida, nediferencovaná SpA) [1]. Oba přístupy mají své výhody a nevýhody. Rozdělení na převážně axiální a převážně periferní však začíná převládat [1].

Kritéria pro axiální spondyloartritidy

Autoři článku (Procházková et al) se především zaměřují na definici pojmu a klasifikační kritéria pro tzv. axiální spondyloartritidu (axiální SpA). Termín axiální SpA zahrnuje jednak již obraz AS splňující newyorská kritéria včetně RTG průkazné sakroiliitidy, a dále pak tzv. non‑radiografickou SpA. A právě v tomto konceptu je patrný největší posun vpřed. V klinické praxi je totiž známo, že od prvních příznaků (zpravidla bolestí v dolních zádech) do stanovení diagnózy uplyne různě dlouhé období, které činí v průměru 6– 9 let. Vzhledem k dostupnosti účinné léčby je takovéto zpoždění neúnosné. Jaké jsou příčiny tohoto zpoždění? V zásadě tři:

a) nevhodnost newyorských kritérií pro časné formy AS (nutnost přítomnosti RTG přítomné sakroiliitidy II. st. bilaterálně, nebo III. st. unilaterálně, již přítomné omezené rozvíjení páteře),
b) obtíže při hodnocení přítomnosti RTG sakroiliitidy,
c) neznalosti nerevmatologů o AS obecně (obr. 2).

V roce 1995 byla založena mezinárodní skupina ASAS (The Assessment of Spondylarthritides international Society), která začala společně vyvíjet na evidenci založené principy hodnocení SpA. Cílem skupiny bylo zvýšit zájem o SpA, umožnit časnou diagnózu, vyvinout nástroje na hodnocení aktivity a odpovědi na léčbu a vyhodnotit jednotlivé způsoby léčby včetně biologické. Nesmírně důležité bylo především vytvoření nových klasifikačních kritérií pro axiální SpA [2,3]. Základními pilíři diagnostiky axiálních SpA jsou:

a) kromě RTG je umožněno diagnostikovat sakroiliitidu pomocí magnetické rezonance,
b) jako kritérium byl zapracován antigen HLA B27,
c) byla nově definována zánětlivá bolest v zádech,
d) definice jednotlivých příznaků SpA (obr. 3, tab. 1).

**Obr. 3. Klasifikační kritéria ASAS pro axiální SpA.**

**Tab. 1. Definice jednotlivých rysů periferních spondyloartritid.**

Podmínkou diagnózy je chronická bolest v zádech (delší než 3 měsíce u nemocných mladších 45 let). Pacient může splňovat klasifikační kritéria buď v tzv. větvi zobrazovací, kdy je přítomna sakroiliitida (MRI nebo RTG), a další specifický příznak pro SpA v tzv. větvi klinické, kdy je přítomen HLA B27 a 2 specifické příznaky pro SpA. Nejdůležitějším bodem je možnost stanovení diagnózy sakroiliitidy pomocí MRI, která může předcházet RTG sakroiliitidě až o několik let. Definice aktivní sakroiliitidy na MRI byla skupinou ASAS vypracována [4]. Za aktivní, zánětlivou lézi se považuje přítomnost kostního edému nebo osteitidy. Přítomny by měly být 2 léze na jednom snímku, nebo 1 léze na 2 snímcích (tab. 2).

**Tab. 2. Typické léze na sakroiliakálních kloubech u spondyloartritid při hodnocení MRI.**

ASAS kritéria byla vyvinuta jako klasifikační, nikoliv jako diagnostická. Pokud byla použita jako diagnostická na úrovní revmatologické kliniky u pacientů odeslaných s diagnózou chronické bolesti v zádech, zvyšovala tzv. pre‑test pravděpodobnost z 60 % na post‑test pravděpodobnost 89 % s hodnotou LR (likelihood ratio) 5,3 [5]. Zobrazovací větev měla větší post‑test pravděpodobnost 97,5 % než klinická větev – 86 %. Tato data podporují tezi, že klasifikační kritéria mohou být použita jako diagnostická, a to především na úrovni revmatologické specializované ambulance. Zatím nejsou příliš data o jejich uplatnění v ordinacích praktických lékařů a ortopedů.

Referenční strategie

Významným problémem při časné diagnostice SpA je rychlé odeslání pacientů s chronickou bolestí v zádech k revmatologovi. Bolestmi v zádech trpí podle některých zpráv někdy v životě až 80 % populace. Příčin bolestí v zádech může být celá řada. Zánětlivá bolest v zádech tvoří jen asi 5 % příčin chronických bolestí v zádech [6]. Byla tedy navržena a testována celá řada tzv. referenčních strategií pro lékaře prvního kontaktu pro odeslání pacienta s chronickými bolestmi v zádech ke specialistovi. Jako příklad je možné uvést studii RADAR, která se také prováděla v České republice [7]. Pro odeslání ke specialistovi byla stanovena strategie 1 a strategie 2. Jednalo se o pacienty s chronickou bolestí v zádech delší než 3 měsíce. Při první strategii stačilo splnit 1/ 3 kritérií (buď zánětlivá bolest v zádech, nebo HLA B27 nebo suspekce na sakroiliitidu při zobrazovacích technikách). Při druhé strategii bylo nutné splnit 2/ 6 kritérií (zánětlivá bolest v zádech, HLA B27 pozitivita, pozitivní rodinná anamnéza, dobrá odpověď na NSA, extraartikulární manifestace, suspekce na sakroiliitidu při zobrazování). Při použití strategie 1byla proporce pacientů se stanovenou diagnózou axiální SpA 35,6 % a při použití strategie 2 pak 39,8 % [8]. Při téměř identické studii MASTER pak byla při strategii 1 výtěžnost 41,8 % a při strategii 2 pak 36,8 % [9]. Lze tedy shrnout, že u cílové populace – tzn. pacientů s chronickou bolestí v zádech, mladších 45 let – jsou nejdůležitějšími kritérii pro odeslání k ověření diagnózy axiální SpA zánětlivá bolest v zádech a pozitivita antigenu HLA B27, které mohou být použity izolovaně nebo v kombinaci a vedou ke stanovení diagnózy axiální SpA ve 35– 45 % případů, přičemž 40– 60 % z nich má zatím nediagnostikovanou AS (obr. 4).

**Obr. 4. Časné odeslání pacienta ke specialistovi (Doporučená screenovací kritéria pro praxi).**

Terapie axiálních spondyloartritid

Studie z německého registru GESPIC prokázaly, že klinicky jsou axiální non‑radiografické spondyloartritidy stejně závažné jako již vyvinutá AS [10]. Proto by se měly principy léčby AS uplatňovat u celé skupiny axiálních SpA.

Evropská liga proti revmatizmu (EULAR) publikovala své doporučení pro léčbu ankylozující spondylitidy [11]. Schéma doporučené léčby AS je na obr. 5. Všichni pacienti by měli být vzděláváni o své nemoci a její léčbě, měli by cvičit a mít aktivní rehabilitaci a bolest tlumit ev. nesteroidními antirevmatiky. U periferních forem má evidenci o účinnosti sulfasalazin, dále jsou pak účinné lokálně aplikované glukokortikoidy. U všech forem AS (axiálních i periferních) jsou pak účinné anti‑TNF preparáty, které ovlivňují jak axiální, tak periferní projevy AS, a to kloubní, mimokloubní entezitidy, tak i extraskeletální (oči, kůže, střevní sliznice). Indikováni k léčbě jsou pacienti s AS, kteří mají vysokou aktivitu a selhávají na konvenční léčbě [12].

**Obr. 5. Schematické znázornění strategie léčby AS.**

Při subanalýze randomizovaných klinických studií bylo již před několika lety zjištěno, že větší klinické odpovědi je dosaženo u nemocných s kratším trváním onemocnění. Od tohoto zjištění byl již jen krok ke studiím s časnou AS, resp. později definovanou jako axiální, non‑radiografickou SpA. Účinnost v této indikaci byla zjištěna u infliximabu, etanerceptu i adalimumabu [13– 15]. Efektivita byla prokázána jak na úrovni subjektivních ukazatelů (bolest, funkce, kvalita života), tak na úrovni potlačení zánětu (pokles CRP, zmenšení rozsahu sakroiliitidy a spondylitidy na MRI). Na základě těchto výsledků také EULAR a Česká revmatologická společnost změnily svá indikační kritéria – anti‑TNF léčba je nyní indikována jak u nemocných splňujících newyorská kritéria pro AS, tak pro axiální non‑radiografickou SpA [11,12] (tab. 3).

**Tab. 3. Indikační kritéria České revmatologické společnosti pro zahájení anti-TNF léčby u ankylozující spondylitidy.**

prof. MU Dr. Karel Pavelka, DrSc.

www.revma.cz

e‑mail: subkatedra@revma.cz

Doručeno do redakce: 1. 3. 2013

Zdroje

1. Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheum 2010; 22: 375– 380.

2. Sieper M, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. The Assessment of Spondyloarthritis international Society handbook: a guide to assess spondylarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: ii1– ii44.

3. Rudwaleit M, van der Heide D, Landewe R et al. The development of ASAS classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777– 783.

4. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KGA et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondylarthritis b: a consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MFRI group. Ann Rheum Dis 2011; 68: 1520– 1527.

5. Castilo Gallego C, Sibel Z, Aydin Z et al. Clinical utility of the New ASAS Criteria for spondyloarthritis and the Disease Activity Score. Curr Rheumatol Rep 2011; 13: 395– 401.

6. Chou R et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern med 2007; 147: 478– 491.

7. Sieper J et al. Comparing referral strategies to diagnose axial spondyloarthritis. RADAR. Ann Rheum Dis 2011; 70: (Suppl. 3): 81.

8. Poddubnyy D et al. Evaluation of 2 screening strategies for early identification of patients with axial spondylarthritis in primary care. J Rheumatol 2011; 38: 2452– 2460.

9. Rudwaleit M, Sieper J Referral strategies for early diagnosis of axial spondyloarthritis. Nat J Rev Rheumatol 2012; 8: 262– 268.

10. Rudwaleit M, Haibel G, Baraliakos X et al. The early disease stage in axial spondylarthritis. Arthritis Rheum 2009; 60: 717– 727.

11. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the ASAS/ EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896– 904.

12. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy. Čes Revmatol 2012; 1: 4– 11.

13. Barkham N, Keen HI, Coates L et al. Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA B 27– positive patients with MRI. Determined early sacroiliitis. Arthritis Rheum 2009; 60: 946– 954.

14. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J et al. Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelve‑week randomized, double‑blind, placebo‑ controlled trial followed by an open‑ label extension up to week fifty‑ two. Arthritis Rheum 2008; 58: 1981– 1991.

15. Song IH, Hermann K, Haibel H et al. Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole‑ body MRI (ESTHER): a 48‑week randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: 590– 596.