Prevence náhlé srdeční smrti při sportu ve světle nových doporučení

Souhrn

Práce se věnuje prevenci náhlé smrti u sportovců. Rozebírá vliv vyšetření EKG u sportovců na snížení rizika náhlé smrti. Uvádí nová doporučení hodnocení EKG u sportovců a nový algoritmus vyšetření u osob středního věku a seniorů.

Klíčová slova:
náhlá srdeční smrt –  EKG –  algoritmus vyšetření –  střední věk –  senioři

Úvod

Nejčastější příčinou smrti u sportovců je náhlá srdeční smrt (NSS) [1]. Je definována jako úmrtí z přirozených příčin, které se vyskytne do jedné hodiny od vzniku symptomů. Časový údaj je stanoven arbitrárně, dříve se za NSS považovalo úmrtí do 24 nebo 6 hod [2].

Výskyt a příčiny NSS

Roční incidence NSS ve vyspělých zemích je udávána mezi 0,36– 1,28/ 1 000 obyvatel, tj. přibližně 10 000 úmrtí v České republice ročně. V ČR se vyskytne odhadem 140 případů NSS u osob mezi 1– 35 lety [3]. Analýzy příčin NSS se provádějí na základě klinických nebo patologických statistik, nicméně ani jedna statistika asi není úplně přesná. Např. v práci Winkel et al, kteří analyzovali incidenci NSS u osob ve věku 1– 35 let v Dánsku, se uvádí, že 43 % příčin NSS nebylo vysvětleno pomocí pitvy [4]. V současné době jsou možnosti rozšířené díky dostupnosti tzv. genetické pitvy [5]. Genetická pitva umožňuje určení ně­kte­rých vrozených onemocnění, jako syndrom dlouhého QT (LQT) nebo hypertrofická kardiomyopatie (HKMP).

Podle dostupných literárních pramenů lze odhadnout riziko NSS při sportu na 0,61– 3,6/ 100 000 sportujících osob/ rok [6,7], u osob mladších 35 let je to 0,8– 2,8/ 100 000 sportujících osob/ rok [8]. Rozdílné počty osob, které uvádějí různé studie, lze vysvětlit jiným výběrem probandů (více mužů, vyšší věk, typ studie apod.) [9]. Francouzská prospektivní studie [10] uvádí výskyt 4,6 úmrtí na 1 000 000 obyvatel, tento údaj je ale podle analýz podhodnocen a reálný výskyt je od 5– 17 úmrtí/ 1 000 000 obyvatel.

Riziko NSS ve věku do 35 let je u sportujících až 2– 3krát vyšší než u nesportujících [9,11]. U mužů je riziko 10krát vyšší než u žen [9].

V několika epidemiologických studiích, které se věnovaly hodnocení vztahu mezi sportovní aktivitou a výskytem NSS u středního věku a seniorů, bylo prokázáno, že vysoká zátěž zvyšuje incidenci jak NSS, tak výskytu akutního IM, a to hlavně u osob, které necvičí pravidelně [9].

Nejčastější příčinou NSS je komorová tachyarytmie vzniklá na základě širokého spektra kardiovaskulárních onemocnění [9].

V tab. 1 jsou uvedeny nejčastější příčiny náhlé smrti při sportu. Uváděná procenta jsou pouze orientační, protože statistika se vede pouze v několika zemích (v ČR není dostupná).

Existuje rozdíl v příčinách NSS u mladé a starší populace.

• Věk do 35 let: U těchto osob jsou to hlavně komoce srdeční a vrozené poruchy srdce, jako je hypertrofická kardiomyopatie, ARVC, anomálie koronárních tepen a poruchy iontových kanálů [12,13].
• Věk nad 35 let: Nejčastější příčinou úmrtí náhlou smrtí při sportu je ischemická choroba srdeční.

Rizikové faktory NSS

Osoby nad 35 let

V současné době neexistují žádné jednoznačné testy a strategie, které by v běžné populaci stratifikovaly osoby s rizikem NSS. Vzhledem k tomu, že vysoké procento NSS je způsobeno ischemickou chorobou srdeční, mají tyto 2 skupiny společné rizikové faktory, jako jsou faktory životního stylu a psychosociální faktory, zahrnujících především sociálně ekonomický status osob s NSS, jejich zaměstnání či nezaměstnanost ve spojení se stresem, typ a úroveň vzdělání, způsob rodinného života [14].

Osoby do 35 let

Výskyt kardiovaskulárních onemocnění, které mohou vést k NSS, se u této skupiny odhaduje na 0,2– 0,7 % [9].

Vyšetření jako prevence rizika NSS

Stanovení rizika u rodinných příslušníků

Podle recentních studií 22– 53 % rodinných příslušníků osob zemřelých na NSS do 35 let má nález vrozeného srdečního onemocnění [3], jako je ARVC, hypertrofická kardiomyopatie, LQT, Brugada syndrom apod. Tester et al prokázali při genetické pitvě osob s NSS u 1/ 3 osob genetickou mutaci zodpovědnou za NSS [5].

Ve stanovení rizika NSS hraje hlavní roli organizace vyšetření rodinných příslušníků. Bohužel v ČR v současné době neexistuje propracovaný systém této prevence, která by měla zahrnovat spolupráci praktického lékaře, kardiologa, patologa a genetika.

Screening u výkonnostních sportovců

Cílem screeningu u sportovců je identifikovat skupinu sportovců, kteří mají kardiovaskulární onemocnění, a pomocí intervencí snížit riziko NSS [9]. Včas provedená diagnostika pak vede k prevenci NSS pomocí změny životního stylu, která může zahrnovat zákaz závodního sportu, dále profylaktickou medikaci nebo implantaci kardioverteru‑ defibrilátoru.

V současné době je zásadní rozdíl v doporučení evropských společností a společností v USA. AHA doporučuje pouze provedení anamnézy (osobní, rodinné) a fyzikálního vyšetření.

EKG screening

Evropská kardiologická společnost a Mezinárodní olympijský výbor doporučují při vyšetření sportovce odebrání anamnézy (osobní, rodinná), provedení fyzikálního vyšetření a 12svodového EKG [8]. Vyšetření má provádět zkušený lékař na počátku tréninku a dále každé 2 roky. Podobná doporučení jsou navrhována i v ČR, vyhláška MZ ČR, která definuje rozsah vyšetření u sportovce, zatím nevyšla.

Evropská doporučení vznikla hlavně na základě zkušeností z Itálie. V Itálii je od roku 1982 zaveden povinný pre‑participation screening (povinná prohlídka všech sportovců před započetím závodů) ve věku 12– 35 let, kteří působí v organizovaném sportu, a to 1krát za rok. Vyšetření obsahuje anamnestické vyšetření, fyzikální vyšetření a 12svodové EKG.

12svodové EKG zvyšuje senzitivitu screeningu tím, že umožňuje detekci kardiovaskulárních abnormit, které se manifestují na EKG, jako jsou hypertrofická KMP (HKMP) a poruchy iontových kanálů. Podle literatury může vyšetření klidového EKG detekovat až 2/ 3 příčin NSS u sportovců [9].

Největší prospektivní populační studie je z kraje (provincie) Veneto v Itálii. 33 735 sportovců podstoupilo EKG screening, u 0,07 % byla na základě EKG stanovena diagnóza HKMP [6]. Senzitivita screeningu pomocí EKG byla o 77 % vyšší než při základním vyšetření bez EKG.

Doporučení hodnocení EKG u sportovců vyšlo v Eurepean Heart Journal v roce 2010 [15]. Hlavním cílem těchto doporučení bylo rozlišit mezi EKG nálezy fyziologickými, nevyžadujícími další vyšetření, a ostatními nálezy, které vyžadují další vyšetření k vyloučení možného přítomného kardiovaskulárního onemocnění jako možné příčiny náhlé smrti u sportovce.

V roce 2012 se sešla v Seattlu expertní skupina, která vypracovala společné stanovisko k hodnocení EKG u sportovců [1]. Hlavním cílem tohoto stanoviska je zlepšení edukace lékařů v hodnocení EKG u sportovců. Vznikla takzvaná „Seattle criteria“. Normální EKG nálezy u sportovců jsou uvedeny v tab. 2 a v tab. 3 jsou uvedeny abnormální EKG nálezy, které vyžadují další vyšetření. Autoři uvádí, že tato kritéria by měla být kompromisem pro senzitivitu a specificitu vyšetření a zlepšit interpretaci EKG i u začátečníků.

Stejný kolektiv publikoval v British Journal of Sports Medicine 3 přehledové práce, které se věnují nálezům na EKG u sportovců s podezřením na primární elektrické onemocnění srdce [16], kardiomyopatie [17] a u fyziologické adaptace na zátěž [18]. Mezi poruchy iontových kanálů a poruchy vedení řadí syndrom dlouhého a krátkého QT, katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardii, Brugada syndrom, komorovou preexcitaci, supraventrikulární tachykardie, AV blokády a komorové extrasystoly. Mezi kardiomyopatie pak hypertrofickou kardiomyopatii, arytmogenní dysplazii pravé komory srdeční, dilatační kardiomyopatii a non compaction levé komory.

Vliv EKG screeningu na mortalitu

Corrado et al [6] ve své prospektivní studii, která trvala 26 let, prokázali pokles výskytu NSS po zavedení pre‑participation screeningu z 3,6 na 0,4 případy/ 100 000 sportujících osob/ rok, tedy pokles o 89 %. Sledovanou skupinu srovnávali se skupinou nescreenovaných nesportujících osob, kde se výskyt NSS neměnil (0,79/ 100 000 osob/ rok).

Tento výsledek nepotvrdili izraelští autoři [19], kteří hodnotili význam zavedení povinného EKG a zátěžového testu do pre‑participation screeningu. Incidence NSS se během 20 let nezměnila (2,54 a 2,66 případů/ 100 000 sportujících osob/ rok). Nicméně tato studie měla ně­kte­ré metodické chyby (vyhledání případů pomocí zpráv v denících, odhad počtu sportujících apod.).

Akceptace Evropských doporučení

Někteří autoři se s Evropským doporučením neztotožňují [3,9]. Hlavní rozpor vidí v tom, že doporučení jsou založena na výsledcích jedné studie, která nebyla randomizovaná. Argumentují dále tím, že tato doporučení povedou k významnému nárůstu nákladů na zdravotní péči, dále upozorňují na nízkou specificitu EKG jako screeningového testu a na limitované administrativní a lidské zdroje pro tuto činnost. Hodnocení EKG v praxi může být méně přesné než v publikovaných studiích a vede jak k falešně pozitivním, tak falešně negativním nálezům [20].

Na druhé straně Corrado et al [9] zdůrazňují, že existuje jasná koincidence mezi snížením NSS a zavedením screeningu v Itálii, dále, že snížení incidence NSS bylo způsobeno hlavně snížením úmrtí na HKMP a ARVC způsobeným vyloučením těchto osob ze sportu a v neposlední řadě i tím, že incidence NSS se u nescreenované populace nesnížila.

Tradičně se uvádí, že EKG u sportovců vede k mnoha falešně pozitivním nálezům [21]. Tyto závěry ale vyvracejí ně­kte­ré studie [22,23], první z nich našla 9 % pozitivních EKG nálezů, z kterých u 2 % potvrdila další vyšetření kardiovaskulární onemocnění a 0,2 % sportovců byla díky tomu vyloučena ze sportu. Počet falešně pozitivních nálezů byl 7 % pro všechna kardiovaskulární onemocnění. Ve druhé studii bylo pouze 3,7 % falešně pozitivních nálezů.

Co se týká ceny screeningu, jsou údaje nejednotné, udávaná cena zachráněného života za rok je pod 50 000 dolarů [9], 42 000 dolarů [24] nebo 91– 204 000 dolarů [20].

Situace v ČR

V roce 2011 vyšel zákon 373/ 2011 Sb., o specifických zdravotních službách, který v § 51 „Posuzování zdravotní způsobilosti ke vzdělávání, k tělesné výchově a sportu“ odstavec 3 uvádí, že zdravotní způsobilost k

• a) tělesné výchově v rámci vzdělávacích programů a uvolnění z vyučování v předmětu tělesná výchova a ke sportu pro všechny posuzuje a lékařský posudek vydává registrující poskytovatel,
• b) výkonnostnímu sportu v organizovaných sportovních soutěžích posuzuje a lékařský posudek vydává registrující poskytovatel nebo poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství,
• c) vrcholovému sportu, ke sportovní reprezentaci státu a její přípravě posuzuje a lékařský posudek vydává poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství; vrcholovým sportem pro účely tohoto zákona se rozumí oblast sportu, která zahrnuje státní sportovní reprezentaci a přípravu talentovaných sportovců k této reprezentaci, kterými jsou členové resortních sportovních center nebo sportovních center mládeže a obdobných zařízení pro přípravu sportovců,
• d) vzdělávání ve školách se zaměřením na sport a tělesnou výchovu a v průběhu výuky posuzuje a lékařský posudek vydává poskytovatel v oboru tělovýchovné lékařství.

Registrující poskytovatel je lékařem se způsobilostí v oboru praktický lékař pro děti a dorost nebo v oboru všeobecné praktické lékařství.

Zatím nevyšla vyhláška, která upřesňuje rozsah vyšetření u sportovců a také zatím není platný zákon, který by stanovil, že tyto prohlídky jsou pro sportovce povinné. Nicméně v návrhu vyhlášky se autoři ztotožňují s evropským doporučením a navrhují, aby se EKG vyšetření stalo součástí základního vyšetření u sportovce.

Screening u běžné populace

Nárůst osob středního věku a seniorů, kteří se aktivně věnují sportu, vede k potřebě organizace screeningu, které má svá úskalí, jak odborná, logistická, tak cenová.

Pravidelná aerobní aktivita střední intenzity a s tím spojená zvýšená tělesná výkonnost je spojena se snížením rizika fatálních a nefatálních kardiovaskulárních událostí u osob středního věku, na druhé straně je vysoká intenzita pohybové aktivity spojena s vyšším rizikem vzniku těchto událostí včetně NSS. Toto riziko závisí na věku, míře výkonnosti a přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění a nejvíce ohroženy jsou osoby s minimem pohybové aktivity a s přítomným kardiovaskulárním onemocněním [25].

Nejčastější příčinou NSS je ischemická choroba srdeční, přitom téměř 1/ 2 osob s normálním nálezem na koronarografii má abnormální EKG a na druhé straně 1/ 3 osob s patologií srdečních cév má normální nález na EKG [9]. Proto nelze klidové EKG doporučit jako screeningovou metodu u osob nad 35 let.

Způsob vyšetření má být individualizovaný podle míry rizika a úrovně pohybové aktivity [25]. Individuální riziko stanovíme pomocí zhodnocení klasických rizikových faktorů a zjištěním úrovně stávající pohybové aktivity. Hodnocení rizikových faktorů může provést i pacient sám nebo za pomoci nelékaře, např. za použití dotazníku (tab. 4). Lékař pak stanoví riziko pomocí tabulek SCORE [26]. Jedinci se sedavým způsobem života jsou pak definováni jako osoby s energetickým výdejem méně než 2 MET- h/ týden, aktivní osoby pak s výdejem nad 2 MET- h/ týden. Nízká intenzita je definována jako 1,8– 2,9 METS, střední 3– 6 METS a vysoká nad 6 METS.

Ergometrie je doporučována hlavně u vybrané skupiny osob, jako jsou osoby vyššího věku, se sedavým způsobem života, s anamnézou kardiálních příznaků, s více RF nebo s DM nebo před započetím intenzivního tréninku [25]. Riziko NSS je závislé na výkonnosti pacienta a dále na intenzitě zátěže [27]. Senzitivita vyšetření je u asymptomatických mužů velmi nízká –  18 % [28].

Grafy 1 a 2 uvádějí postup při vyšetření neaktivních a aktivních osob.

Další opatření ke snížení NSS

V roce 2011 byl v European Heart Journal publikován dokument, který se věnuje snížení kardiovaskulárních rizik na sportovištích [29], autoři zdůrazňují nutnost „řetězu pro přežití“, který se skládá z časného poznání akutní situace, aktivace lokálních zdravotních týmů, zahájení kardiopulmonální resuscitace, časné defibrilace a časného zásahu profesionálních záchranářů. Dokument zdůrazňuje, že ohrožení NSS se týká nejen sportovců, ale i diváků.

Závěr

Znalost EKG nálezů u sportovců a jejich interpretace by měla patřit k základním znalostem lékaře internisty a kardiologa. Lékaři by se měli zasadit i za zavedení opatření ke snížení rizika NSS u sportovců všech generací, a to nejen propagací adekvátního vyšetření, ale i zavedením příslušných opatření na sportovištích.

Doc. MU Dr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

www.fnol.cz

e‑mail: eliska.sovova@fnol.cz

Doručeno do redakce: 5. 2. 2013

Přijato po recenzi: 8. 3. 2013