Maligní nádory srdce –  editorial

Nejběžnější tumory na srdci jsou benigní etiologie, maligní představují pouze 20 % srdečních nádorů [2]. Jsou v naprosté většině smutnou kapitolou v kardiologii. Z primárních jsou nejčetnější sarkomy, které představují nejrozšířenější maligní nádor srdce (asi 5 % nádorů), ze všech primárních srdečních nádorů (maligních i benigních) patří mezi 3 nejvíce se vyskytující (spolu s myxomem a mezoteliomem perikardu) [3].

Sekundární tumory jsou daleko častější (100– 1 000krát než primární) –  nacházejí se u 10– 15 % nemocných pitvaných pro generalizovaný nádor [3,4]. Výskyt srdečních metastáz u maligních tumorů se udává v širokém rozmezí 1,5– 21% všech malignit [5], počet však může být podhodnocen pro často problematickou diagnostiku intravitálně. Klinickými symptomy se totiž projevuje pouze 10 % z nich (převážně při postižení perikardu), nemusí se proto na ně vždy myslet [6].

Nejčastěji do srdce metastazuje bronchogenní karcinom a maligní melanom [7], výjimečné nejsou ani u nádorů prsu a hematologických malignit (leukemie, lymfomy). Do srdečních struktur se dostávají jak přímým šířením, tak i lymfatickým nebo hematogenním rozsevem [6]. Perikard a epikard představují nejčastější srdeční strukturu pro tyto metastázy –  tvoří asi 52– 75 % všech případů srdečních metastáz [3,8]. Metastazují tam především nádory plic, prsu, dále pak žaludku a jícnu. Méně metastáz směřuje do myokardu –  je to asi 40 %. Dostávají se tam především hematogenním šířením, jedná se především o melanomy, dále pak nádory ledvin, jater, dělohy a nejrůznější sarkomy. Nepatrná část nádorů (kolem 5 %) metastazuje do endokardu [3]. Ně­kte­ré tumory (plíce, ledviny) se mohou šířit např. venózním řečištěm. Vzácné jsou intrakavitální metastázy, které mohou embolizovat do plicního nebo systémového řečiště nebo působit obstrukci chlopenního ústí.

Pravé srdce je metastázami postiženo častěji než levé. Symptomy se rozvíjejí zhruba u 10 % nemocných. Jde o perikardiální výpotek až srdeční tamponádu, v menší míře pak intramyokardiální postižení nebo kombinaci obou [6]. Nemocní mohou přicházet s perikarditidou, městnavou srdeční slabostí, arytmiemi, tromboembolickými komplikacemi, synkopami nebo dokonce náhlou smrtí, která byla popsána u metastázy melanomu z obstrukce výtokového traktu levé komory [9]. Invaze do sinusového uzlu, případně jiných částí převodního systému může být příčinou nejrůznějších arytmií.

Melanom patří mezi nejčastější nádory, které jsou v literatuře v souvislosti se srdcem zmiňovány [2,3,7,9– 16,18], zkušenosti Gužikové et al [1] nejsou tedy výjimečné. Jde o nádor s nesmírně vysokým potenciálem tvorby metastáz, a to především hematogenní cestou [10]. Může být příčinou nitrosrdečních útvarů, které se projevují dušností a symptomy obstrukce výtokového traktu pravé nebo levé komory, někdy mohou připomínat myxomy [11]. Mnohem častější jsou nádory v pravém srdci –  např. ze 7 srdečních metastáz melanomu Wooda [12] byl pouze jediný v levém srdci. Kardiochirurgické vynětí je možné jen v přesně definovaných případech [12,13]. Vývoj tohoto sekundárního srdečního nádoru je velmi obtížně předpovídatelný –  bylo kupř. referováno o metastáze melanomu, která se objevila za 39 let po vynětí primárního nádoru cévnatky [14], mnohem obvyklejší je však kratší interval [15]. Srdeční metastázy melanomu mohou být příčinou nejrůznějších poruch srdečního rytmu včetně AV blokád [16], u metastázy melanomu v myokardu byl popsán i obraz typického akutního koronárního syndromu (infarktu myokardu bez elevací úseku ST) včetně EKG obrazu [4], což opět připomíná zkušenosti autorů publikované kazuistiky [1]. Byly popsány i případy náhlých úmrtí –  viz výše [9].

V diagnostice se uplatňuje jako základní vyšetřovací metoda echokardiografie, onkologové však v rozpoznání srdečních tumorů preferují magnetickou rezonanci, kterou zde pokládají za zlatý standard [6,17], případně PET nebo CT. Metastázy v myokardu mohou mít malý rozměr (od 1 mm), je tedy pochopitelné, že echokardiograficky může být průkaz menších tumorů obtížný nebo zcela nemožný a více se v těchto případech uplatní MRI, event. PET [16].

Terapie je paliativní. Při postižení perikardu s tvorbou výpotků a tamponádou srdeční se často indikuje provedení fenestrace perikardu (je výhodnější než opakované perikardiocentézy). Do perikardu lze případně aplikovat lokální chemoterapeutika (výjimečně i radioizotopy). V případech izolovaných metastáz lze indikovat jejich kardiochirurgické odstranění (více se to týká nitrosrdečních útvarů –  tumorů), u bronchogenních karcinomů lze někdy provést jejich vynětí i s příslušnou metastázou bez nutnosti mimotělního oběhu [6]. Přežití je však dané charakterem základního onemocnění a zřídka tyto výkony zlepší prognózu o více než pouhých několik měsíců [3]. Jsou však popisovány výjimky –  právě po vynětí metastázy melanomu z pravé síně s následnou chemoterapií lze někdy docílit i delší remise [18].

prof. MU Dr. Pavel Gregor, DrSc.

www.fnkv.cz

e‑mail: pavel.gregor@fnkv.cz

Doručeno do redakce: 15. 2. 2013