Rifaximin v léčbě chronické divertikulózy

Divertikulóza je onemocnění, které se v rozvinutých zemích týká nezanedbatelné části populace. Jeho prevalence stoupá s věkem, postihuje asi pětinu šedesátníků a dokonce více než polovinu osob nad 80 let. Ačkoliv se u části pacientů chová asymptomaticky, může způsobit závažné komplikace, vyžádat si chirurgickou intervenci, projevit se akutní divertikulitidou a v neposlední řadě také snižovat kvalitu života. Léčbě divertikulózy za použití cyklického režimu podávání antibio­tika rifaximinu byla věnována část odborného programu na XXXIII. slovensko‑ českém gastroenterologickém kongresu, který proběhl počátkem června v bratislavském hotelu Tatra. Úkolu představit tento léčebný postup se ujal prof. Christoph Högenauer, M.D., z Oddělení gastroenterologie a hepatologie Lékařské univerzity v rakouském Grazu.

---

Ch. Högenauer nejprve komentoval kazuistiku typického pacienta s onemocněním označovaným jako „segmental colitis associated with diverticulosis“ (SCAD), což je forma chronické divertikulózy s mírným zánětem. Jednalo se o 68letého muže, který popisoval chronickou bolest v levém hypogastriu charakteru intermitentních křečí, trvající kolem půl roku. Stěžoval si na mírnou ztrátu hmotnosti kolem 3 kg a periodické průjmy, na stolici chodil 2– 3krát denně. Fyzikální vyšetření odhalilo palpační bolestivost břicha s normální peristaltikou. Tělesná teplota byla 36,7 °C a ani počet leukocytů (7 800/ µl) a hladina CRP (4 mg/ l) nedosahovaly hodnot typických pro zánět. Kolonoskopie následně ukázala sigmoideální divertikulózu s drobnými známkami zánětu. „Takoví pacienti sice nemají žádné akutní komplikace, ale právě proto mohou být často přehlíženi, jejich potíže jsou spíše nespecifického charakteru. To ale nejenom snižuje jejich životní komfort, ale rovněž zvyšuje riziko rozvoje akutní příhody v budoucnu,” vysvětlil Ch. Högenauer nutnost aktivního přístupu k pacientům se známkami SCAD.

Poznatky o patogenezi se neustále vyvíjejí

Divertikly jsou výchlipky sliznice a podslizničního vaziva, které se objevují v oslabeních střevní stěny, zpravidla v místech vstupu podslizničních cév. Častěji se vyskytují na levé straně v oblasti sestupného a esovitého tračníku, na pravé straně jsou vzácnější a spíše jsou nalézány u asijské populace. Většina postižených je asymptomatických, divertikulóza dále může probíhat pod obrazem akutní zánětlivé divertikulitidy, jako krvácení z divertiklů nebo jako chronické symptomatické onemocnění s mírnějším průběhem. Akutní divertikulitida postihuje střevní stěnu včetně okolního mezokolického tuku. Provází jí silnější bolest a horečka, CRP a množství leukocytů je výrazně zvýšené. Pacient může trpět zácpou. Odlišně se projevuje chronická symptomatická forma, při které buď zánět není přítomen vůbec, nebo je v případě SCAD přítomen jenom v mírné formě. Příznaky jsou podobné syndromu dráždivého tračníku, objevuje se průjem, plynatost, pocit napětí a bolest v levém hypogastriu. „Tato forma sice může vzniknout nečekaně, ale často je následkem akutní divertikulitidy. Naše klinika se zapojila do studie, která sledovala symptomy nemoci u tisícovky pacientů s chronickou symptomatickou divertikulózou. Mezi tyto projevy patřily bolest v levém hypogastriu, flatulence, tenesmus, průjem a palpační citlivost. Většina chronických pacientů měla projevy jenom mírné nebo střední, těžké postižení se objevilo u minima z nich,” potvrdil Ch. Högenauer možnou diskrétnost potíží.

Poznatky o patogenezi divertikulózy se neustále vyvíjejí. Starší koncept počítá se zánětem nasedajícím na střevní obstrukci, svou roli v něm hraje i trauma vzniklé nestrávenými zbytky potravy. Mukózní eroze potom vedou, s přispěním bakteriálních toxinů, k rozvoji onemocnění. Tato teorie však není podepřena přesvědčivými daty. Novější přístup se opírá především o nedostatek vlákniny v potravě s následnou alterací motility střeva, oslabuje se střevní stěna. Zároveň dochází ke změnám ve složení mikrobiální flóry a rozvoji dysbiózy. Klíčovou roli v tomto procesu mají, jak se zdá, právě střevní bakterie. Ty můžeme zjednodušeně rozdělit na protizánětlivé symbio­nty a zánětlivě působící patobio­nty. Ve zdravém střevě jsou jejich porce v rovnováze, jejíž porušení pravděpodobně značně přispívá ke vzniku mikroskopického zánětu a následně i divertikulózy. Pro tuto teorii hovoří i fakt, že se toto onemocnění vyskytuje s výrazně nižší prevalencí u vegetariánů s dostatkem vlákniny v dietě.

Léčba závisí na průběhu

Léčba divertikulózy se liší v závislosti na jejím průběhu. U akutní formy je primárním cílem zamezit komplikacím, jako jsou perforace střeva nebo vznik abscesu, dále je třeba mírnit průvodní symptomy. „Pokud má onemocnění mírnější průběh, pak léčíme ambulantně, nasazujeme dietu bohatou na vlákninu a podáváme p.o. antibio­tika z penicilinové řady nebo kombinaci metronidazolu s chinoliny. U komplikovanějších případů pacienty hospitalizujeme, antibio­tika podáváme i.v., doplňujeme tekutiny a v případě nutnosti zajistíme chirurgickou intervenci. Důležité nicméně je, že antibio­tika u akutních forem musíme podávat systémově. Lokální antibio­tika, která se nevstřebají ze střeva, nejsou vhodná, protože je kromě střeva zasažen i mezokolon. Léčba chronické formy je však odlišná, snažíme se o co nejmenší opakování akutních epizod. U pacientů se SCAD používáme s výhodou režim podávání rifaxaminu v denní dávce 800 mg po dobu jednoho týdne, následovaného třítýdenní pauzou. Tento cyklus opakujeme tak dlouho, dokud je pacient symptomatický, zpravidla 2– 3krát. Léčbu doplňujeme dostatečným příjmem vlákniny, případně mesalazinem a probio­tiky,” popisoval Ch. Högenauer.

Proč je rifaximin vhodný

Rifaximin je rifamycinový derivát, který se ireverzibilně váže na bakteriální RNA‑ polymerázu. Jeho výhodou je velmi dobrá tolerance a minimální systémová absorpce ze střeva po p.o. podání, vstřebá se jenom asi půl procenta. To z něj dělá lék s vhodným farmakokinetickým profilem pro léčbu chronické, na střevní stěnu omezené divertikulózy. „Tato látka působí proti širokému spektru patogenů zahrnujícímu grampozitivní i gramnegativní bakterie. Zároveň sice snižuje množství přirozené flóry, ale podle studie uveřejněné v roce 1995 v časopise Drugs se její složení normalizuje po 2 týdnech od léčby. Podle studie uveřejněné v časopise Drugs under experimental and clinical research se navíc potvrdilo, že na rifaximin sice vzniká rezistence, je ale umístěná v rámci bakteriálního chromozomu, a tím pádem je špatně horizontálně přenosná a krátkodobá. Její výskyt nebyl už v 16. týdnu po ukončení léčby patrný. Popisuje se také zkřížená rezistence k rifampicinu, ale je velmi vzácná. Analýza na naší klinice objevila výskyt rezistentního kmenu S. aureus jen ve 3 % izolátů,” dodal Ch. Högenauer.

Co říkají klinické studie?

Účinnost rifaximinu ilustruje rakouská multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie z roku 2003, která sledovala po dobu 1 roku celkem 968 nemocných. „Tito pacienti byli rozděleni do 2 větví, 1 dostávala rifaximin v kombinaci s rozpustnou vlákninou glucomannanem, 2. pouze glucomannan. Ukázalo se, že pacienti léčení rifaximinem vykazují mnohem méně příznaků než pacienti z druhé větve, úplně asymptomatických bylo po roce terapie 56,5 %, kdežto ve větvi bez rifaximinu jenom 29,2 %. Rovněž akutní komplikace jako divertikulitida a rektální krvácení byly ve větvi s rifaximinem vzácnější, vyskytly se u 1,34 % pacientů oproti 3,22 % pacientů bez rifaximinu,” řekl Ch. Högenauer a pokračoval: „Použití rifaximinu se věnovala také metaanalýza uveřejněná v roce 2011 v časopise Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Ta shrnula výsledky 4 prospektivních randomizovaných studií provedených na celkem 1 660 symptomatických pacientech. Kompletní odeznění symptomů v nich mělo 29 % nemocných léčených rifaximinem v kombinaci s vlákninou, a tato léčba tak byla vyhodnocena jako efektivní.”

Rifaximin je také účinný v prevenci dalších akutních epizod divertikulitidy u pacientů s chronickou symptomatickou divertikulózou. Dalšími možnostmi pro tyto nemocné jsou úprava životního stylu, více pohybu, omezení obezity, masité stravy a zvýšené podávání vlákniny. „Bohužel se stále můžeme setkat se špatnou indikací elektivních chirurgických výkonů. Ty byly totiž dříve doporučovány po druhé epizodě divertikulitidy. Tento postup však není podpořen dostatečně relevantními klinickými daty. Ukázalo se totiž, že nejvíce komplikací se vyskytuje během první epizody. Elektivní chirurgické výkony se tak dnes doporučují už pouze u imunosuprimovaných pacientů a u těch ostatních doporučujeme spíše účinnou prevenci dalších epizod, ať už pomocí rifaximinu nebo režimových opatření,” uzavřel Ch. Högenauer.

MU Dr. Martin Vaněk

e‑mail: m.vanek@myopera.com