Pavel Klener jr, Pavel Klener. Principy systémové protinádorové léčby.

Grada Publishing: Praha 2013. 200 stran. ISBN 978-80-247-4171-0.

Autoři předkládají české lékařské veřejnosti monografii, která svým pojetím, obsažností a stylem prezentace překonává vše, co bylo v oblasti medicínské literatury u nás v posledních letech publikováno. Těžko bychom hledali její obdobu v dostupných zahraničních zdrojích. Jde v ní o setkání a vzájemné prolnutí klinické onkologie s buněčnou biologií na molekulové úrovni. Je to dílo, které dokáže zaujmout, přesvědčit a svým způsobem vzrušit.

První kapitola je skvostně připraveným souhrnem základních poznatků o biologii nádorové buňky, s důrazem na její odlišnosti od buňky normální a na podstatu těchto rozdílů. Je vítanou lekcí z obecné biologie. Autoři definují jednotlivé pojmy, podávají je v logickém sledu a i pro nezasvěceného čtenáře srozumitelně. Kdo pečlivě pročte tuto část, je připraven na vkročení do dalších kapitol, v nichž se bude s popsanými termíny opakovaně setkávat. Následující úseky knihy jsou zaměřeny na konvenční a různé formy nekonvenční, více specifické léčby nádorů. Historický vstup je součástí všech kapitol. Jednotlivé léčebné postupy jsou podány jako zásahy do molekulových mechanizmů, genetických i epigenetických, které jsou ve hře. A podle nich je provedena i kategorizace léčiv. Ta jsou podrobně charakterizována, včetně svých výhod a nevýhod, mezi něž patří toxicita, ale v řadě případů i jejich rychlá biodegradace a další mechanizmy, jež mohou být příčinou selhání léčby. Čtenář se dovídá o drahách, které hrají klíčovou roli v přenosu signálů od buněčné membrány do nitra buňky, a o proteinech, které se tvoří anebo jsou produkovány v nadměrném množství pouze v nádorových buňkách a zodpovídají za jejich fenotyp, ale současně se stávají i přirozenými cíli léčby. A to nejen chemoterapie, ale i cílené a biologické léčby, do níž patří rychle se rodící imunoterapeu­tické postupy. Jejich kriticky zhodnocený výčet tvoří jednu z kapitol knihy. Do ní z málo přehledné houštiny imunologických nálezů vybrali autoři ty, které se s největší pravděpodobností uplatní v léčbě nádorů v blízké budoucnosti. Podtrhují význam nehomogennosti nádorové populace a její proměnlivosti v průběhu růstu nádorů a jejich léčby. Ty, společně s existencí kmenových nádorových buněk, kladou léčebným postupům do cesty obtížně zdolatelné překážky. Autoři jsou si vědomi, že mezi různými formami terapie nejsou vždy ostré hranice, a tak se opakovaně objevují poukazy na podobné či stejné jevy v různě zaměřených kapitolách. To platí především o těch, jež se zabývají cílenou a biologickou léčbou. Dokonale je zdůvodněné pojetí nádoru jako biologické jednotky, v níž vlastní nádorové buňky tvoří jen část, někdy dokonce překvapivě malou. Strategie léčby pak autoři dělí na ty, jejichž cílem jsou maligní buňky, a ty, které jsou zaměřené na mikroprostředí nádoru, bez kterého nádor nemůže růst za určitou hranici a šířit se do blízkého i vzdáleného okolí. Dodejme, že úloha této součásti nádorů byla až do nedávné minulosti přehlížena a snad i podceňována. V navazující diskusi podrobně popisují složení nádorového mikroprostředí a význam jeho jednotlivých složek. Rozsáhle a opakovaně hodnotí úlohu imunitního systému v onkogenezi. Autoři ukazují na jeho janusovskou tvář: některými jeho aktivitami je vznik nádorů kontrolován a omezován, na druhé straně jinými prostředky přispívá vzniku nádorů a jejich progresi. Naštěstí přibývá vědomostí, jak se s těmito problémy vyrovnat, a autoři je vypočítávají a hodnotí. Nevyhýbají se ani těm nejavantgardnějším směrům v onkologické terapii, jakými jsou genová a buněčná terapie, dosud ne zcela vyhodnocené a doceněné onkolytické viry a nanotechnologické postupy. Ty jsou sice v současné době ve stavu zrodu, ale nepochybně se uplatní ve vzrůstající míře v protinádorové léčbě v blízké budoucnosti. Text má tři dominující prvky, a to kategorické pojetí vzniku nádorů jako vícestupňového procesu, důraz na nesporné výhody kombinovaných terapií a chápaní systémové terapie nádorů jako neustále se rozvíjející a asi nikdy nekončící proces.

Působivosti knihy silně přispívá její formální uspořádání. Text je doplněn více než 50 barevnými obrázky, které vysvětlují a činí srozumitelnými obtížné části textu. Ty samy o sobě jsou mnohdy mistrovskými didaktickými dílky vyčleňujícími ze složitých a vzájemně provázaných pochodů ty, které mají klíčový význam pro pochopení biologických dějů a zásahů do nich. V jednom z nich je klasické schéma vývoje nádoru (které – tuším – jako první formuloval I. Berenblum), totiž iniciace-promoce-progrese, autory doplněno, a to nejspíš oprávněně, o konverzi, kterou zařazují jako mezistupeň před progresi. Dalším, velmi vhodným momentem je využití techniky boxů. Taková vybočení umožňují snadné pochopení podstaty jevů. Často se tak děje v historickém kontextu. Pro čtenáře jsou exkurze do normálních fyziologických procesů osvěžením, připomenutím pozapomenutých vědomostí a odrazovým můstkem k dalšímu studiu. Kladem je také důsledné vysvětlování zkratek, jimž jsou v současné době zaplaveny molekulově medicínské texty a které při své nahotě mají tendenci odpuzovat čtenáře.

Dílo lze pokládat za malou encyklopedii teoretické onkologie. Představuje mimořádně bohatý zdroj informací, a to nejen pro onkology, teoretické i klinické, ale i pro cytology, genetiky a ty, kteří se snaží uplatnit principy molekulové medicíny v jiných klinických oborech. Mělo by se stát vzorem pro monografie, které se jich budou týkat. Největším kladem knihy je, že neobsahuje jen výčet faktů, ale že je její autoři s důslednou vytrvalostí uvádějí do vzájemných souvislostí a že je extenzivně interpretují. Díky okouzlující šíři svého rozhledu, rychlému postřehu a spolehlivé orientaci v problematice dokázali ve svém díle zakotvit novinky, které se na nás valí ve velkých vlnách, do rámce zcela určitých koncepcí. V tom spatřuji jejich velký intelektuální vklad. Stvořili však dílo nejen skvělé ale i náročné. Po jednom přečtení knihy Klenerových není možné si zapamatovat ani vše podstatné. Ale i jedno přečtení spolehlivě instruuje čtenáře, kde potřebné informace hledat a kde nacházet podněty pro vlastní, ať již terapeutickou či experimentální práci, a pro formulaci nových hypotéz.

Co říci závěrem? Zcela určitě je třeba pogratulovat autorům k neobyčejně zdařilému dílu. A gratulovat by se mělo i české lékařské obci k tomu, že se jí dostává do rukou monografie vysoce informativní, moderně pojatá a silně stimulující. Myslím, že by vydavatel a autoři měli zvážit přípravu jeho anglické mutace. Naděje na úspěch na zahraničním trhu je značná.

prof. MUDr Vladimír Vonka, DrSc., FMA

vonka@uhkt.cz

Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

www.uhkt.cz

Doručeno do redakce: 13. 12. 2013