Komplikace endoprotéz u diabetiků

Súhrn

Přestože je implantace kloubních náhrad metodou volby pro řadu postižení pohybového aparátu a u diabetiků je indikována podle stejných principů jako u pacientů bez diabetes mellitus, je implantace endoprotézy u diabetiků sdružená s vysokým rizikem perioperačních komplikací. S přihlédnutím k velmi obtížné a náročné léčbě hluboké infekce kloubní náhrady hraje klíčovou roli prevence komplikací. Předpokladem adekvátní předoperační přípravy a správně vedené perioperační a pooperační péče o pacienty s diabetes mellitus je těsná spolupráce ortopeda, diabetologa a anesteziologa, kteří musí ve své praxi respektovat v předkládaném sdělení prezentovaná specifika svých pacientů diabetiků.

Klíčová slova:
aloplastika – diabetes mellitus – komplikace

Úvod

Implantace kloubních náhrad dnes patří mezi zavedené metody operační léčby celé řady onemocnění pohybového aparátu. Standardně jsou v současné době prováděny implantace kloubní náhrady v oblasti kyčelního, kolenního, ramenního, loketního, hlezenního kloubu a zápěstí. Implantace totální náhrady kyčelního kloubu, která byla zavedena do klinické praxe v 60. letech minulého století, prokazatelně zlepšuje kvalitu života u nemocných s bolestivou artrózou kyčelního kloubu [1]. Jedná se o nejčastěji prováděný operační výkon v ortopedii, který dodnes respektuje Charnleyem navržený princip nízkého tření kontaktních povrchů. Dle údajů Národního registru kloubních náhrad je na území České republiky ročně implantováno více než 12 000 primárních náhrad kyčelního kloubu [2]. V rámci naší republiky narůstá prevalence diabetes mellitus (v roce 2012 činila 8,5 %), údaje o prevalenci diabetu u pacientů podstupujících kloubní náhradu však nejsou známé. Dle zahraničních autorů se mohou pohybovat mezi 0,4 a 13,7 % [3,4]. Diabetes mellitus přitom patří mezi známé predikční faktory zvýšeného rizika pooperačních komplikací u pacientů podstupujících náhradu velkého kloubu [5].

Komplikace kloubních náhrad

Komplikací kloubních náhrad je celá řada, přičemž některé z nich jsou obecné, a tedy společné pro všechny náhrady velkých kloubů, a některé jsou specifické pro jednotlivé anatomické lokality. Podle příčiny lze kom­plikace rozdělit do 2 základních kategorií:

• mechanické důvody selhání
• biologické důvody selhání

K mechanickým příčinám selhání kloubní náhrady patří nejen luxace endoprotézy a periprotetické fraktury, ale též problémy související s vadami materiálu nebo designu implantátu a problémy v důsledku chybné operační techniky (malpozice implantátu). Mezi biologické komplikace se řadí aseptické uvolnění endoprotézy, periprotetická osteolýza, infekce kloubní náhrady a formace heterotopických osifikací [6]. Experimentální studie prokázaly spojení diabetu s imunodeficitem, prozánětlivým stavem, narušenou remodelací kostní tkáně a porušením vlastností pojivové tkáně [7–10]. Na základě znalosti patofyziologie bývá v souvislosti s náhradami velkých kloubů u diabetiků zmiňováno především riziko hluboké žilní trombózy, akutního koronárního syndromu, bakteriální infekce a problematické pooperační rehabilitace [11]. Komplikace diabetu charakteru angiopatie, retinopatie, nefropatie, neuropatie a myopatie, které jsou známkou závažnějšího průběhu onemocnění, mají negativní dopad na pooperační rehabilitaci zejména po implantaci náhrady kolenního kloubu [12]. Vhodné je zmínit riziko pádu u diabetiků s neuropatií nebo diabetiků po malých amputacích (zejména haluxu) a vyšší riziko dekubitů v důsledku neuropatie či ischemické choroby dolních končetin v pooperačním období.

Podle recentně provedené metaanalýzy zaměřené na stanovení relativního rizika komplikací u pacientů podstupujících totální náhradu kyčelního kloubu bylo prokázáno signifikantně vyšší riziko infekce operační rány, infekce dolních dýchacích cest a infekce močového ústrojí u diabetiků při porovnání s pacienty bez diabetu [11,13]. Publikován byl signifikantní rozdíl ve výskytu ranné infekce (povrchové i hluboké) nejen u primárních kloubních náhrad kyčelního kloubu (2,4 % u diabetiků vs 0,2 % u nediabetiků), ale též u revizních endoprotéz kyčelního kloubu (18,2 % u diabetiků vs 1,7 % u nediabetiků). Obdobná je situace u primárních náhrad kolenního kloubu (2,9 % u diabetiků vs 1,1 % u pacientů bez diabetu) a reimplantací kolenních endoprotéz (12,5 % u diabetiků vs 3,2 % u pacientů bez diabetu) [14]. Recentní metaanalýza nepotvrdila dříve publikované zvýšené riziko akutního koronárního syndromu, což může souviset s důkladnějším předoperačním klinickým vyšetřením, lepší předoperační stabilizací diabetes mellitus včetně důsledné perioperační glykemické kontroly [15]. Obdobně nebyl prokázán signifikantní rozdíl rizika vývoje hluboké žilní trombózy u pacientů s diabetem a bez diabetu [16].

Infekce kloubní náhrady

Infekce kloubní náhrady je obávanou komplikací, která zásadním způsobem ovlivňuje funkci kloubní náhrady, její léčba je časově a ekonomicky velmi náročná. Endoprotéza představuje pro organizmus cizorodý materiál a v případě hluboké infekce kloubní náhrady proto musí být veškerý původně implantovaný materiál (tedy endoprotéza a kostní cement) odstraněn, což je základní předpoklad pro zvládnutí a kontrolu infektu. Při rozhodnutí o způsobu operační léčby vycházíme z Tsukayamovy klasifikace hluboké infekce kloubní náhrady [17]. Časnou pooperační infekcí se rozumí infekce implantované kloubní náhrady, která se projeví do 1 měsíce od operace. Pokud je interval od operace delší než 1 měsíc, hovoříme o infekci pozdní. Jako akutní hematogenní infekt se rozumí nově vzniklá infekce původně dobře fungující a bezbolestné kloubní náhrady vzniklá na podkladě předchozí bakteriemie. Diagnostika hluboké infekce kloubní náhrady vychází z pečlivého zhodnocení anamnézy (zejména období při a po primoimplantaci), klinického vyšetření (píštěl jako specifický příznak), laboratorních vyšetření (dynamika změn FW, CRP a jejich korelace s klinickým stavem pacienta), nativních RTG snímků (lakunární osteolýza v okolí implantátu), porovnání klasické třífázové scintigrafie za užití technecia ⁹⁹Tc s indiem ¹¹¹In značenými leukocyty a mikrobiologického vyšetření kloubního punktátu (mikroskopické, biochemické, cytologické, prolongované kultivační vyšetření případně doplněné PCR) [18].

Při léčbě pozdní infekce kloubní náhrady preferujeme dvoudobou reimplantaci. Prvním krokem uvedeného postupu je extrakce endoprotézy doplněná radikálním debridementem se zavedením průplachové laváže a dlouhodobou cílenou antibiotickou terapií. K reimplantaci přistupujeme až po sanaci infekce v odstupu nejméně 6 týdnů [19]. Jisté vylepšení uvedeného postupu přináší použití spaceru (modelovaný či prefabrikovaný z kostního cementu s antibiotikem), který se implantuje do lůžka po odstraněné kloubní náhradě. Při použití spaceru je totiž zachována mobilita pacientů, je zmírněn rozvoj svalové atrofie, kontraktur, délkové diference a ztuhnutí sousedních kloubů. Absence pokročilého jizvení a kontraktur vytváří předpoklad pro méně náročnou reimplantaci, která však zůstává vyhrazena pro aktivní a spolupracující pacienty. U pacientů s nezvládnutelnou infekcí a v případech všeobecných interních komplikací je indikována jako záchranná operace v oblasti kyčelního kloubu resekční artroplastika, v případě infikované náhrady kolenního kloubu pak artro­déza. Krajním řešením infekce kolenní endoprotézy v případě život ohrožující sepse zůstává amputace [18]. Provedení revize, radikálního debridementu s výměnou mobilních komponent (polyetylenový inzert, hlavička), založením drenáže a antibiotickou terapií je indikováno u stabilní a dobře fixované endoprotézy pouze při časné pooperační a akutní hematogenní infekci do dvou týdnů od vzniku symptomů [17].

Vzhledem k náročné léčbě hluboké infekce kloubní náhrady hraje zcela zásadní roli prevence této závažné komplikace. Prevence začíná již před vlastní operací během přípravy pacienta a plánování operačního výkonu. Kontrola glykemie je základním předpokladem pro minimalizaci rizika pooperačních komplikací, neboť nedostatečná perioperační glykemická kontrola je prokazatelně sdružená se zvýšenou pooperační morbiditou [20]. Důležité je předoperační vyloučení potenciálních a sanace prokázaných infekčních fokusů (odonto­genní, orofaciální, močová, gynekologická, kožní infekce). Velmi často diskutovanou otázkou je problematika implantace kloubní náhrady u obézního pacienta. V praxi se setkáváme s odlišným přístupem jednotlivých ortopedických pracovišť: obézní pacienti oceňují bezbolestný pohyb po implantaci kloubní náhrady a mají přitom obecně nižší míru celkové pohybové aktivity. Uvedený benefit operační léčby u obézních pacientů je argumentem, který podporuje indikaci aloplastiky. Na straně druhé byla publikována rostoucí incidence velkých komplikací (luxace endoprotézy, infekce) po implantaci kloubní náhrady v závislosti na výši BMI. Vysoká míra rizika uvedených komplikací je především ve skupině pacientů s BMI ≥ 35 [21,22]. Pokud dostatečné pohybové aktivitě brání kloubní postižení, nelze očekávat adekvátní efekt konzervativního postupu. Vzhledem k vysoké míře závažných komplikací proto v naší klinické praxi indikujeme elektivní kloubní náhradu u pacientů s morbidní obezitou (BMI > 40) až po bariatrickém chirurgickém výkonu a redukci tělesné hmotnosti; u stavů akutních (osteonekróza, zlomenina) aloplastiku provádíme po předchozím informování pacienta o vysoké míře pooperačních komplikací a kratší životnosti endoprotézy.

Součástí prevence komplikací aloplastiky je šetrná operační technika s ohledem na vitalitu tkání, po­užitý typ implantátu, délku vlastního výkonu a pečlivost sutury. Vzhledem ke zvýšenému riziku infekce kloubní náhrady (primární a revizní; kyčel a koleno) je u diabetiků doporučováno použití kostního cementu s antibiotikem, pokud je kostní cement k fixaci implantátu použit [14].

Samostatnou kapitolu představuje otázka prevence pozdní hematogenní infekce kloubních náhrad. Anti­biotická profylaxe je indikována v případě rizikového výkonu u všech pacientů v období do 2 roků po implantaci endoprotézy a po uvedeném období pak vždy u pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Za rizikové je nutno považovat intervence s rizikem bakteriemie. Ve stomatologii sem patří extrakce zubů včetně retinovaných, výkony na parodontu a apexu zubu, aplikace zubních implantátů. V urologii se jedná o otevřené a endoskopické operace prostaty, močového měchýře a močových kamenů, extrakorporální litotrypse a manipulace s močovým katétrem. Ve všeobecné chirurgii jsou při řadě stavů s bakteriemií podávána standardně antibiotika, za rizikové je třeba považovat invazivní endo­skopické výkony na tlustém střevě, periproktální abscesy a záněty měkkých tkání. V praxi jsme zaznamenali případy metachronní infekce kloubní náhrady po nedostatečně sanované drobné infekci diabetické nohy s kultivačním průkazem identického bakteriálního původce. Z gynekologických výkonů jde o abdominální, vaginální a laparoskopickou hysterektomii, onkologické operace a výkony pro močovou inkontinenci [18].

Závěr

Závěrem lze shrnout, že implantace kloubní náhrady, která je metodou volby pro řadu postižení pohybového aparátu, je indikována u diabetiků podle stejných principů jako u pacientů bez diabetes mellitus. Vzhledem k vysokému riziku perioperačních komplikací po implantaci endoprotézy, především infekčních, a jejich velmi obtížné a náročné léčbě, je zcela zásadní jejich prevence. Těsná spolupráce ortopeda, diabetologa a anesteziologa je předpokladem pro adekvátní před­operační přípravu, perioperační a pooperační péči o pacienty s diabetes mellitus.

Práce vznikla za podpory programu PRVOUK P37/04.

doc. MUDr. Pavel Šponer, Ph.D.

sponer.p@seznam.cz

Ortopedická klinika LF UK a FN Hradec Králové

www.fnhk.cz

Doručeno do redakce 26. 2. 2015

Přijato po recenzi 15. 3. 2015