Takotsubo kardiomyopatie – další pokračování příběhu – editorial

Komentář k | Editorial on

Babický M et al. Takotsubo syndrom: incidence, etiologie, komplikace, léčba a prognóza. Vnitř Lék 2016; 62(12): 1021–1027.

Zhruba před rokem jsme psali na stránkách Vnitřního lékařství o problematice takotsubo kardiomyopatie (TTKMP) [1], nyní se zabýváme tímto tématem znovu. Je to spíše shoda náhod, postihujících vzácnou raritu nebo se jedná o aktuální problematiku, která budí neutuchající zájem v lékařských kruzích? Odpověď je jasná. Rešerší jsem si zjistil, že od počátku roku 2016 do 28. 4. 2016, kdy byl tento příspěvek napsán, bylo o TTKMP publikováno neuvěřitelných 93 prací, souhrnně pak data z posledních několika let vycházejí z desítitisícových souborů. V ČR zaujala nedávno publikovaná studie brněnských autorů [2], pracující se souborem 45 nemocných s TTKMP, sledovaných déle než rok a podrobně vyšetřených včetně MRI. Všechny tyto skutečnosti jsou nepochybně odrazem neutuchajícího zájmu o toto zvláštní a ne zcela probádané onemocnění, které je navíc ve světě diagnostikováno stále častěji. Např. nejnovější data z USA [3] ukázala 3násobnou incidenci TTKMP v letech 2007–2012 oproti stejně dlouhému období před rokem 2007 a potvrzují to i další studie [4]. Jistě lze diskutovat o příčinách tohoto stavu, částečně je lze možná přičíst i hlubším znalostem a všeobecně lepší informovaností o TTKMP, ale jistě to není hlavní faktor. Onemocnění se může navíc vyskytnout u jednoho a téhož nemocného vícekrát – zatím byly popsány nanejvýše 4 epizody TTKMP u jednoho jedince [5].

Ponechme stranou diagnostická kritéria TTKMP – zabývali jsme se jimi podrobně v našem předešlém příspěvku [1] a řeší je i autoři práce otištěné v tomto čísle [6].

Onemocnění postihuje typicky ženy v postmenopauzálním věku, muži jsou postiženi v méně než 10 % případů. Rozhodně to však nemusí být pravidlem – choroba může postihnout i nemocné mladší 50 let věku [7]. V poslední době jsou dokonce zprávy o vývoji tohoto syndromu u dětí [8,9]. Novější práce ukazují, že kouření cigaret a abúzus alkoholu mohou zvyšovat nebezpečí rozvoje TTKMP [10].

Velice zajímavá je otázka komorbidit u nemocných s TTKMP. Ukazuje se, že TTKMP může být i prediktorem možného výskytu závažného, často chronického onemocnění. Týká se to např. nádorů a jejich chemoterapie [10], vážných chorob zažívacího traktu [11] a dalších orgánů. Samostatnou kapitolu při vzniku TTKMP představují neurologická onemocnění [1], TTKMP byla popsána u nemocných s epileptickými záchvaty [12], ale i řady dalších chorob. Vzácná nejsou ani chronická plicní a renální onemocnění, případně choroby štítné žlázy [13]. Mezi rizikové faktory TTKMP patří hypertenze, obezita, dyslipidemie, kouření cigaret a abúzus alkoholu [10,13]. O diabetes mellitus se data různí – někteří autoři [13] jej pokládají za rizikový faktor, v jiných souborech [14] byla naopak prevalence diabetu u TTKMP nižší.

Patogeneze TTKMP souvisí pravděpodobně se zvýšením hladin cirkulujících katecholaminů, které lze prokázat u většiny nemocných, TTKMP lze vyvolat i podáváním exogenních katecholaminů [15]. Patogeneticky může TTKMP představovat jakousi variantu syndromu omráčeného myokardu. Dřívější teorie, opírající se o roli mnohočetných koronárních spazmů v rozvoji celého onemocnění, se nepotvrdily, spíše se dnes připouští možná účast poruch mikrocirkulace u některých nemocných [15], případně vliv změněné zánětlivé odpovědi.

Porucha kinetiky levé komory je u většiny nemocných (60–100 %) lokalizována periapikálně (apical ballooning). Vzácněji se vyskytuje forma s postižením střední části levé komory (midventricular ballooning), která má podobnou symptomatologii, laboratorní i EKG nálezy. Nejvzácnější je postižení bazální části levé komory. Pravá komora může být postižena ve 25 %, své nositele znevýhodňuje prognosticky [16]. Prakticky nikdy se u TTKMP nenachází difuzní porucha kinetiky levé komory, která je běžná u tachykardické kardiomyopatie, jež má s TTKMP společnou reverzibilitu poruchy kinetiky.

Možnost obstrukce v levé komoře, kterou u TTKMP nalezl Babický et al [6], je známa řadu let. Vyskytuje se především u typických „apikálních“ TTKMP, ale i u formy s postižením střední části komory, kde bylo referováno též o jejím rozvoji po provedené perkutánní septální ablaci myokardu u hypertrofické obstrukční kardiomyopatie [17]. Přítomnost obstrukce je však obecně u této „neapikální“ formy TTKMP (tedy s postižením střední nebo bazální části levé komory) celkově méně častá, tato skupina se dále vyznačuje relativně menším počtem postižených žen [18]. Poruchu funkce pravé komory lze echokardiograficky nalézt přibližně u poloviny nemocných s TTKMP, porucha bývá spojená s edémem stěny pravé komory [19].

Podobnost TTKMP s hypertrofickou kardiomyopatií může zvyšovat i přítomnost přechodné hypertrofie myokardu u některých nemocných, vzácně může být obtížné i odlišení obou stavů [20,21]. Zbytnění lze u TTKMP nalézt ve 14 %, nejčastěji je vyjádřeno v hrotové části [21]. Častěji se pozoruje u nemocných se systémovou zánětlivou reakcí, přítomnost hypertrofie bývá častěji spojena s hemodynamickou nestabilitou a horší prognózou [21]. U nemocných s TTKMP a těžkou obstrukcí může snáze dojít k rozvoji kardiogenního šoku [22].

prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc., FESC

pavel.gregor@fnkv.cz

III. interní – kardiologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady,

Praha

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce 29. 4. 2016