XIV. slovenské obezitologické dni s medzinárodnou účasťou
Nové pohľady na komplexný manažment pacienta s obezitou (2. časť)

4.–5. 11. 2016, Trnava, Slovensko

V čísle 11 byla uveřejněna 1. část obsáhlé zprávy a v tomto čísle přinášíme její dokončení.

Prednáška Obezita ako závislosť (P. Minárik, Pezinok) bola príspevkom do diskusie o tom, do akej miery je obezita, alebo potreba zvýšeného príjmu kalórií analogickou ku iným typom tzv. látkových závislostí. Teoreticky je možné, že potraviny napr. s vysokým obsahom tukov, cukrov triggerujú špeciálne systémy v CNS, ktoré vyúsťujú do adaptačného správania. Iný pohľad hovorí, že závislosť na jedle by mohla byť istým typom behaviorálneho fenotypu. Fakt, že CNS je „predprogramovaný“ ku hľadaniu a k reakcii na okamžité odmeny, je pomerne dobre známy. Podporením tejto teórie je aj fakt účinností niektorých liekov (naltrexón/bupropión) v liečbe obezity. Výsledky skríningu na monogénovú obezitu zo Slovenska prebiehajúceho v rokoch 2009–2015 (D. Gašperíková, Bratislava) – prezentácia informovala o nevyhnutnosti DNA diagnostiky, keďže jej fenotypový prejav je veľmi podobný s obezitou polygénne podmienenou, čo je dôležité nielen pre manažment týchto pacientov, ale aj pre ich stratifikáciu z hľadiska prognózy. Jednalo sa o analýzu biologického materiálu od 565 probandov. Sekvenovali (Sanger, MLPA) sa gény MC4R, SIM1, LEP, LEPR, POMC. Jednoznačne najčastejšie sa vyskytovala mutácia v géne MC4R. Aj napriek málo frekventnému výskytu monogénne podmienenej obezity je vyhľadávanie týchto pacientov dôležité najmä pre ich špecifický manažment a liečbu. Keďže nielen posledných dní, Nasledujúce dva príspevky boli venované problematike detskej obezity, ktorá je vzhľadom na narastajúcu prevalenciu výrazne pálčivou témou súčasnosti. V príspevku Monitorovanie obezity u detí – COSI projekt v SR (Tichá Ľ., Bratislava) autorka prezentovala nie príliš uspokojivé zistenia projektu Obesity Surveillance Initiative (COSI), ktoré dokladajú vysoký výskyt obezity už v mladšom školskom veku (6–12 rokov), čo aj keď je porovnateľné s výsledkami iných krajín EÚ, je alarmujúce a jednoznačne vyžaduje zavedenie preventívnych opatrení. Nasledujúci príspevok Psychické aspekty detskej obezity (D. Staníková, Bratislava) pripomenul, že obezita sa spája nielen som somatickými, ale aj psychickými ochoreniami, a to najčastejšie anxióznymi a depresívnymi poruchami. Ich skríning je veľmi dôležitý, no v súčasnosti sa naň nekladie dostatočný dôraz (ak vôbec) v porovnaní s intervenciou u somatických komplikácií obezity. Aktuálne sa spracovávajú výsledky pilotnej štúdie zameranej na zistenie prevalencie najmä generalizovanej úzkostnej poruchy, separačnej anxiety, panickej poruchy a sociálnej fóbie. Štúdia prebiehala na I. detskej klinike LF UK a inklúzne kritéria pre zaradení deti do štúdie bol BMI nad 97. percentil a vek 12–18 rokov. Hodnotenie využilo skríningový dotazník SCARED pre anxiózne poruchy a CES-D pre depresie. Prednáška Zápal a oxidačný stres u obéznych pacientov so syndrómom obštrukčného spánkového apnoe (I. Mucska, Bratislava) bola venovaná liečbe CPAP. U pacientov (n = 89) vyšetrených v spánkovom laboratóriu po polysomnografickej verifikácií OSAS bola indikovaná liečba CPAP. Pacientom sa odobrali vzorky slín a plazmy pred liečbou, po nasadení liečby a následne po 1. a 6. mesiaci od zahájenia liečby CPAP. Hodnotili sa markery oxidačného stresu a AGEs (plazma, sliny), selektívne hodnota CRP a homocysteín v sére (rizikový faktor aterogenézy). Autori konštatovali, že liečba CPAP znižuje hodnoty markerov oxidačného stresu ako aj AGEs (karbonylový stres). Aj iné štúdie potvrdili, že táto liečba znižuje CRP, TNFα, IL6, homocysteín, a teda u týchto pacientov znižuje riziko akcelerácie ASU. Prednáška Porucha glukózovej tolerancie a nízka fyzická aktivita sa spájajú s poklesom kognitívnych funkcií u seniorov (M. S chon, Bratislava) prezentovala výsledky sledovania skupiny 56 seniorov pacientov s PGT, ktorí mali nižšie celkové skóre v testoch ACE-R a MMSE. Glykémia na lačno negatívne korelovala s reakčným časom (CogState) a pozitívne s exekutívnymi a psychomotorickými funkciami (CogState). Miera fyzickej aktivity negatívne korelovala s reakčným časom (CogState) a pozitívne s exekutívnymi funkciami (CogState). Výsledok potvrdil, že PGT a nízka fyzická aktivita sú asociované s poklesom špecifických kognitívnych funkcií. Už zvýšenie fyzickej aktivity má potenciál na ich pozitívne ovplyvnenie. Predbežné výsledky prebiehajúcej randomizovanej intervenčnej klinickej štúdie (NCT02325804) priniesla prezentácia Vplyv diéty a rezistenčného tréningu na kardiometabolické parametre (A. Penesová, Bratislava). Do štúdie bolo doposiaľ zahrnutých 27 pacientov. Predbežné výsledky poukazujú na benefičný efekt zmeny životného štýlu na redukciu tukovej hmoty, hepatálne parametre v zmysle NAFLD ako aj na kardiometabolické parametre. Deficit vitamínu D a metabolická kompenzácia DM2T (Z. Malachovská, Košice) – tento príspevok referoval o nekalciemických efektoch vrátane zvýšeného rizika pre DM2T. Výsledky sledovania naznačujú, že suplementácia vitamínom D u pacientov s DM2T by mohla viesť ku dlhodobo priaznivej redukcii závažných komplikácií a zlepšiť kvalitu života týchto pacientov. Prednáška Veľkosť LPP u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami s nadváhou a obezitou (M. Pečík, Bratislava). referovala o sledovaní celého lipidového spektra vrátane veľkostí ich partikúl u súboru 60 pacientov so STEMI pri ich prijatí do kardiocentra k primárnej PCI. Jednalo sa o bedside analýzu pomocou metódy Lipoprint Quantimetrix system schválenej FDA. U pacientov s AKS boli detegované vysoko aterogénne malé denzné LDL partikuly, ktoré sa u kontrol nevyskytovali. Novým zistením bol aj štatisticky signifikantný vzostup VLDL, veľkých a stredne veľkých LDL partikúl, ktoré sú tiež nositeľmi istého aterogénneho potenciálu. Do budúcna treba sledovať časovú dynamiku zmien v tomto spektre, nakoľko sa tieto informácie javia ako vhodné pre stratifikáciu pacientov na následnú indikáciu hypolipidemickej liečby.

Sobota 05. 11. 2016

Blokom s názvom Nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD). Tejto téme bola venovaná prednáška s názvom NAFLD a hepatocelulárny karcinóm – všetky súvislosti (M. Rác, Nitra) – v 4-ročné sledovanie (2012–2016) súboru 104 pacientov s diagnostikovaným HCC rozdelených podľa prítomnosti/neprítomnosti cirhózy. U 33% pacientov s HCC nebola preukázaná prítomnosť cirhózy, ale bola prítomná asociácia s NAFLD, metabolickým syndrómom. Na prežívanie však etiológia vplyv nemala, neprítomnosť cirhózy nezlepšila prežívanie u pacientov. Po cirhóze je možné považovať NAFLD a metabolický syndróm za hlavné rizikové faktory HCC. Nasledoval blok EASO/OMTF Teaching course – Multidisciplinary management of obese patients. Prvá téma bola Obesity in Europe (H. Toplak, Rakúsko). EASO má za sebou 30 rokov svojej existencie. V roku 1998 sa stala národnou organizáciou a členovia jednotlivých obezitologických spoločností sa stali jej členmi. Tento krok výrazne napomohol ku distribúcií informácií a skúseností v odbore. Za posledných pár rokov bolo certifikovaných viac ako 70 centier zaoberajúcich sa manažmentom obezity, ktoré napomáhajú propagácií informácií o obezite naprieč celou Európou. Téma pokračovala príspevkom A public health perspective: obesity prevention (M. Kunešová, Česko). Prevalencia nadhmotnosti a obezity narastá, a to najmä v infraštruktúrne rozvinutých krajinách, aj keď počty varírujú na podklade zmeny v biologických, sociálnych návykoch a v návykoch správania obyvateľstva. Je nevyhnutné prehodnocovať prístup v rámci preventívneho pôsobenia – väčšia účasť rodičov vo včasnej fáze starostlivosti, zavedenie zdravého stravovania napr. v školských zariadeniach, zaradenie vhodnej fyzickej aktivity v rámci starostlivosti o deti a mládež, aj keď sú zatiaľ dôkazy o ich efektivite len pomerne slabé a inkonzistentné. Bolo vyvinutých množstvo rozličných prístupov a stratégií na prevenciu nadváhy a obezity v rámci výskumných aktivít rôznych tímov. Na dosiahnutie požadovaného efektu je však nutné pokračovať vo výskume a získané výsledky implementovať do praxe. Klinický pohľad priniesla ďalšia prezentácia Clinical evaluation of the obese patient (C. Tsigos, Greece). Podľa európskych guidelines pre manažment obezity je na riešenie problematiky nutné zostaviť multidisciplinárny tím. Avšak všetci lekári bez ohľadu na špecializáciu by mali byť schopní zvoliť u obézneho pacienta vhodný klinický prístup, teda identifikovať genetické, environmentálne a behaviorálne faktory ktoré sa spolupodieľajú na rozvoji obezity, ako aj zistiť prípadné komplikácie. Nutné je zameranie sa na osobnú a rodinnú anamnézu a následne na dôsledné klinické vyšetrenie obézneho pacienta. Na ozrejmenie metabolických komplikácií je nevyhnutný biochemický skríning. Následne je nutné o všetkom pacienta adekvátne a pravdivo informovať s navrhnutím objektívne najlepšieho plánu terapeutickej intervencie „ušitej“ na mieru konkrétneho pacienta. Len tak je možné dosiahnutie dlhodobo pozitívneho efektu terapie. Rámcu fyzickej aktivity ako možnej intervencie u obéznych pacientov sa venovala téma Physical activity in obese patients (B. Ukropcová, Slovensko). Sedavý životný štýl nevyhnutne spôsobuje pozitívnu energetickú bilanciu, a je tak spoluzodpovedný za epidémiu obezity. Práve zvýšená fyzická aktivita je asociovaná s redukciou mortality v súvislosti s obezitou, zatiaľ čo nízka fyzická zdatnosť je prediktorom zvýšenej mortality nezávisle na obezite. Intervencia v zmysle 3- až 4-mesačnej fyzickej aktivity (cvičenia) signifikantne zníži obvod pása ako aj množstvo subkutánneho a viscerálneho tukového tkaniva u obéznych mužov a žien bez výraznej zmeny ich hmotnosti. Tento efekt na zmenu telesnej kompozície je dôležitý a je dôležité sa naň upriamiť najmä u pacientov, ktorý sú rýchlo demotivovaný pomalou zmenou ich výslednej telesnej hmotnosti. Samozrejme fyzická aktivita je primárna intervencia a kľúčový bod pri mnohých chronických ochoreniach vrátane obezity. V rámci „preskribcie aktivity“ pacientom je nutné vytvoriť profil ich dennej fyzickej aktivity, svalovej sily, analýzu telesného zloženia a zadefinovať komorbidity, prípadne zdravotné obmedzenia u konkrétneho pacienta. Následne „preskribujeme“ aktivitu v rámci charakteristiky jej typu, frekvencie, intenzity a dĺžky trvania. Do spolupráce je nevyhnutné zahrnúť lekárov primárneho kontaktu, športových lekárov, fyzioterapeutov a profesionálnych športových trénerov. Nasledovala téma Pharmacotherapy of obesity (V. Hainer, Česko). Jedná sa o integrovanú súčasť komplexného manažmentu pacienta s obezitou spolu s nízkoenergetickou diétou, zvýšením fyzickej aktivity a kognitívne behaviorálnou modifikáciou životného štýlu. Po období skepticizmu sa v posledných 4 rokoch objavujú nové antiobezitiká (Lorcaserín, PHEN / TPM, NAL / BUP, Liraglutid), z toho Orlistat a NAL/BUP sú dostupné v EÚ. Okrem poklesu telesnej hmotnosti ovplyvňujú lipidový profil, glukózovú homeostázu a kvalitu života pacienta. Liraglutid a PHEN/TPM okrem iného pôsobia aj na zníženie krvného tlaku. Z dlhodobého hľadiska ide o prevenciu pred kardiometabolickými komplikáciami obezity najmä u pacientov v strednom veku. Ich potenciál však môže byť naplno vyťažený iba v prípade ich správne indikovanej preskripcie edukovanými lekármi. Nakoľko protipólom/doplnením farmakoterapie obezity je bariatricko-metabolická chirurgia, jej problematike sa venovala prednáška European guidelines for metabolic surgery (V. Yumuk, Turecko). Chirurgická intervencia je indikovaná u pacientov vo vekovom rozmedzí 18–60 rokov s BMI > 40, alebo u pacientov ktorých BMI je v rozmedzí 39,9–35 majúcich komorbidity. V relatívnej individuálnej indikácií sú pacienti s BMI v rozmedzí 35–30, ktorí majú DM2T, nakoľko existujú EBM dáta, že bariatria zlepšuje priebeh DM2T. Indikácia by mala vychádzať z multidisciplinárneho konsenzu odborníkov a na prvom mieste by mala byť laparoskopická intervencia. Samozrejmosťou je liečba komorbidít pacienta nielen pred ale aj a najmä po bariatrickej chirurgii. Najčastejšie operácie v dnešnej dobe sú gastrické bandáže, sleeve gastrektómie a žalúdočné bypassy. V nasledujúcom období je nutné najmä prehodnocovať a intenzifikovať úpravu nutričných deficiencií u týchto pacientov, detegovať a následne riešiť včasné pooperačné komplikácie a komorbidity, ktoré majú dopad na dlhodobý outcome pacientov po tomto type chirurgickej intervencie. Nakoľko sa obezita veľmi často asociuje s DM a AH, posledné dve prednášky sa dotkli práve tejto problematiky. Prvá bola Diabetes treatment in the obese (Ľ. Fábryová, Bratislava). Epidémia obezity je v súčasnosti jeden z najdôležitejších problémov v rámci verejného zdravia. Slovensko taktiež nie je výnimkou a žiaľ, nezaostáva v rámci svetových štatistík. V rámci slovenskej populácie trpí 61,8% nadhmotnosťou až obezitou (2012). Tento stav zvyšuje prevalenciu množstva chronických ochorení, v rámci rizika rozvoju DM2T je to asi 60 %. Podľa údajov NCZI (2012) je na Slovensku registrovaných 342 124 diabetikov, z toho viac ako 300 000 (90 %) tvorí DM2T. Takmer 90 % týchto pacientov trpí nadhmotnosťou alebo obezitou. Prvou líniou liečby je teda nízkokalorická diéta, zvýšenie fyzickej aktivity spolu s behaviorálnou terapiou. Už „len“ táto intervencia vedie v priebehu 3–12 mesiacov ku redukcii iniciálnej telesnej hmotnosti o 8 %. Samozrejme kompliancia pacientov v rámci tohto prístupu je často veľmi nízka a po čase (dlhodobá terapia) takmer vždy zlyháva. V tomto bode sa pristupuje ku druhej „záložnej“ línií v rámci terapie a síce ku využitiu antiobezitík, ktorých cieľom nie je len zníženie hmotnosti, ale aj a najmä redukcia kardiometabolického rizika, KV morbidity a mortality. Po tejto možnosti nasleduje bariatricko-metabolická chirurgia. Prístup ku diabetikom je proti nediabetikom náročnejší, nakoľko diabetici znižujú svoju hmotnosť pomalšie, a naopak jej nárast je oveľa progresívnejší. Ich špecifický manažment si preto vyžaduje voľbu takých liekov (PAD, inzulín), ktoré majú vplyv na redukciu hmotnosti, alebo sú hmotnostne neutrálne. Blok uzavrela prednáška Obesity and hypertension management (M. Holecki, Poľsko). Riziko rozvoja AH u obézneho dospelého pacienta je 2–3-násobne vyššie, u detského pacienta je riziko vyššie až 7-násobne v porovnaní s človekom normálnej hmotnosti. Koexistencia obezity a hypertenzie je u mužov 78 % a u žien 65 %. Rozvoj AH v tomto kontexte je na podklade excesívnej aktivácie sympatikového autonómneho nervového systému prostredníctvom RAAS, endotelovej dysfunkcie, nadmerného zadržiavania tekutiny vplyvom retencie sodíka v rámci jeho zvýšenej tubulárnej reabsorbcie pod vplyvom aldosterónu a na podklade zníženej sérovej koncentrácie ANP. Je teda jednoznačné, že vhodne zvolená terapia musí mieriť nielen na obezitu ako takú, ale má cielene interferovať aj s komorbiditami medzi ktoré jednoznačne zaraďujeme aj AH.

Posledné dva bloky tohtoročných SOD boli Artériová hypertenzia a aterogénne dyslipidémia – frekventné komorbidity u obéznych pacientov a Obezita v praxi, fyzická záťaž.

V rámci prvého bloku sa téma orientovala na kombinovanú terapiu u obéznych pacientov. Celkový pohľad na terapiu AH priniesol príspevok Kombinovaná antihypertenzívna liečba u obéznych pacientov (A. Vachulová, Bratislava) a po nej nasledovala téma lipidovej kontroly v rámci najnovších odporúčaní Európsky konsenzus o použití kombinovanej liečby (fenofibrát/statín) pri aterogénnej dyslipidémií vo svetle nových guidelines (B. Vohnout, Bratislava). V poslednom bloku bola prvá prednáška Efekt 3-mesačnej tréningovej intervencie na metabolické zdravie, fyzickú zdatnosť a kostrový sval u seniorov (Z. Janáková, Bratislava). Ďalšie dve prednášky sa venovali prevalencii metabolického syndrómu v rámci stanovenia centrálnej obezity meraním obvodu pása, alebo pomerom obvod pása/výška (M. Csongová, Bratislava) a vyšetreniu prístrojom BOSO ABI v praxi (P. Pávek, Nové Město na Moravě). Jedná sa o včasnú diagnostiku ICHDK oscilometrickou metódou v rámci stanovenia ABI. Metóda je vysoko špecifická (96 %-100 %) a pomerne vysoko senzitívna (75 % – 95 %). Z dvoch kazuistík sa preukázalo, ako efektívne je možné danú metódu využiť v klinickej praxi najmä v rámci svojej jednoduchosti a výpovednej hodnoty. Fenotypu metabolicky zdravých centrálne obéznych mladistvých a dospelých pacientov bez diabetu sa venovala K. Šebeková, Bratislava. Problematike fyzickej aktivity a s ňou spojenej endokrinnej aktivity kostrového svalu sa dotkli prednášky Pravidelné cvičenie pozitívne ovplyvňuje kardiovaskulárne riziko, telesné zloženie a hladinu afamínu v cirkulácií u pacientov s Parkinsonovou chorobou (P. Krumpolec, Bratislava) a Endokrinná aktivita kostrového svalu pri obezite a DM2T: in vitro a in vivo štúdie (D. Máderová, Bratislava). Program uzatvorila posledná prednáška na tému Potravinová preferencia, obezita, inzulínová senzitivita a metabolická flexibilita: existuje prepojenie? (L. Jacková, Bratislava).

MUC. Michal Pečík

pecikm@gmail.com

www.fmed.uniba.sk

Doručeno do redakce 21. 11. 2016