Standardizace ošetřovatelské péče k dekanylaci sheathu na intervenčních pracovištích v České republice

Súhrn

Cíl:
Analýza systému speciální ošetřovatelské péče na intervenčních pracovištích v ČR se zaměřením na dekanylaci arteriálního sheathu.

Metodika:
Pro sběr empirických údajů jsme použili metodu námi vytvořeného dotazníku jen pro účely této práce. Dotazník obsahoval sedm otázek (šest uzavřených, dichotomických, jedna otevřená). Oslovená pracoviště byla vybrána dle oficiálního seznamu Národního registru kardiovaskulárních intervencí (NRKI) ČR, kde je uvedeno 22 pracovišť provádějících kardiovaskulární intervence. Dotazník byl distribuován cestou oficiálních mailových adres. Výsledky byly zpracovány pro jednotlivé sledované položky do tabulky s určením absolutní četnosti.

Výsledky:
Z analyzovaných výsledků vyplývá, že se v ČR více uplatňuje přístup přes arteria radialis, až v 78 %. Dekanylaci sheathu z arteriálního povodí provádějí sestry na 16 pracovištích, přičemž zavedený standard má jen 10 pracovišť. Proškolení sester pro odborný výkon probíhá jen na čtyřech pracovištích, což je v nepoměru k množství dekanylací prováděných sestrou.

Závěr:
Zavedení ošetřovatelského standardu pro dekanylaci sheathu není na pracovištích v ČR podmínkou pro to, aby sestra mohla tento výkon provádět, přestože jej na 16 pracovištích provádí zcela rutinně. Dle získaných dat je management dekanylace shethu v rámci ČR velmi nejednotný.

Klíčová slova:
ošetřovatelský standard –  dekanylace –  sheath –  femorální –  radiální

Úvod

Mortalita na kardiovaskulární choroby je v ČR se zhruba 600 úmrtími ročně na 100 000 obyvatel stále významně vyšší než v zemích západní Evropy. Na tuto skutečnost reaguje Národní kardiovaskulární program, který má ve své koncepci zakotvenou strukturu specializovaných kardiocenter. Z těchto vychází i činnost 22 katetrizačních pracovišť, která provádějí specializovaná katetrizační vyšetření srdce včetně levostranných srdečních katetrizací. Z toho vyplývá i potřeba speciální ošetřovatelské péče. Jedním z problémů je péče o pacienta po katetrizaci srdce ve vztahu k místu punkce arterie a zavedení postupu dekanylace sheathu. Dekanylace po koronární intervenci se provádí bezprostředně po ukončení výkonu (lékařem nebo sestrou) nebo po normalizaci koagulačních parametrů v souladu se zvyklostmi pracoviště a dle zavedeného managementu pro dekanylaci sheathů.

Management dekanylace spočívá v technice provedení s pomocí kompresních pomůcek, nebo bez nich, zda jsou na pracovištích zavedeny specifické ošetřovatelské standardy (pokud má tento výkon v kompetenci sestra) a kdo dekanylaci provádí (lékař, sestra). Specifický ošetřovatelský standard je definování postupů a preferencí ze strany ošetřujícího personálu tak, aby bylo možné postupy sjednotit a následně revidovat právě na základě standardu [1]. Specifické ošetřovatelské standardy jsou úzce spjaty s vývojem provádění katetrizačních vyšetření přes arteria femoralis nebo stále více se rozšiřující přístup přes arteria radialis. V ČR tyto standardy nejsou vypracované centrálně, existují v malém měřítku lokální standardy, ale pro bezpečnou, jednotnou péči, je důležité sjednocení. Např. ve Velké Británii mají ošetřovatelské standardy velký význam, a to nejen na území jednoho pracoviště, ale celostátně [2].

Cíl výzkumu

Analýza systému speciální ošetřovatelské péče na intervenčních pracovištích se zaměřením na dekanylaci arteriálního sheathu na základě získaných empirických dat v ČR.

Soubor

Soubor tvořila intervenční pracoviště v ČR uvedená v seznamu Národního registru kardiovaskulárních intervencí (22 pracovišť), která provádějí kardiovaskulární intervence (tab. 1).

Metodika

Pro sběr empirických údajů jsme použili metodu námi vytvořeného dotazníku jen pro účely této práce. Dotazník obsahoval sedm otázek (šest uzavřených, dichotomických, jedna otevřená), které zahrnovaly následující oblasti: cévní přístupy, zavedení ošetřovatelského standardu, kompetence pro dekanylaci, erudice k dekantaci zaškolení), typ komprese, typy kompresních zařízení. Oslovená pracoviště byla vybrána dle oficiálního seznamu Národního registru kardiovaskulárních intervencí (NRKI) ČR, kde je uvedeno 22 pracovišť provádějících kardiovaskulární intervence. Dotazník byl distribuován cestou oficiálních emailových adres. Dle etických aspektů ně­kte­rých oslovených institucí pro schvalovací proces zdrojových dat proběhlo schválení hlavní sestrou dané instituce nebo vedoucím zaměstnancem v přímé podřízenosti ředitele pro poskytování informací pro studijní účely. Za jednotlivá pracoviště jej vyplňovaly staniční sestry. Sběr dat probíhal od května 2013 do ledna 2014. Návratnost byla 95 %. Výsledky byly zpracovány přehledně pro jednotlivé sledované položky do tabulky s určením absolutní četnosti.

Výsledky

Získané výsledky jsme zpracovaly do tabulky dle analyzovaných faktorů ovlivňující postup speciální ošetřovatelské péče se zaměřením na dekanylaci arteriálního sheathu.

Dle velkého procentuálního zastoupení radiálního přístupu při katetrizaci je zřejmé, že se přístupem první volby stává právě radiální arterie. Radiální přístup je používán v ČR průměrně v 78 %. Femorální přístup se používá ve 22 %. Zavedený ošetřovatelský standard k dekanylaci sheathu má 10 dotazovaných pracovišť. Na 16 pracovištích provádí dekanylaci sheathu sestra, lékař je povolán v případě protrahovaného krvácení z místa punktované arterie, při změnách klinického stavu pacienta, např. hypotenze, nebo v případě, že femorální dekanylace sheathu je v dikci lékaře (proto se v datech na ně­kte­rých pracovištích vyskytují lékař i sestra). Dle komentáře z dotazovaných pracovišť, pokud uvádějí sestru i lékaře, se jedná o situaci, kdy při nemožnosti dosažení hemostázy, protrahovanému krvácení z místa vpichu, je volán lékař až sekundárně.

Na pěti pracovištích uvádějí dekanylaci sheathu výhradně v kompetenci lékaře. Jen na čtyřech pracovištích mají zavedený systém pro proškolení sester k dekanylaci sheathu. FN Ostrava má certifikovaný kurz ,,Specifická ošetřovatelská péče u pacientů po dia­gnostické koronarografii“ schválený MZ ČR. Většina pracovišť v ČR preferuje manuální kompresi v případě, kdy provádí katetrizaci přes arteria femoralis. Ně­kte­rá pracoviště provádí manuální kompresi a teprve následně přiložení kompresní pomůcky (Femostop, Compressar).

V ČR je nejvíce používán pro kompresi femorální tepny Femostop (12 pracovišť) a dále Compressar (čtyři pracoviště). Pro kompresi radiální tepny je nejvíce používán TRBand (20 pracovišť), Radistop (tři pracoviště), Radstat (dvě pracoviště), Rayband a Trhane jsou používány na jednom pracovišti.

Diskuze

Výsledky budeme prezentovat v pořadí: cévní přístupy, zavedení ošetřovatelského standardu –  dekanylace sestrou, dekanylace lékařem, proškolení sester pro dekanylaci, manuální komprese po punkci arteria femoralis –  kompresní pomůcky.

Cévní přístupy

V našem souboru se potvrdilo vysoké procento používání radiálního přístupu, v průměru 78 %. Dle odborných publikací je nejdůležitějším důvodem, proč výkony z radiálního přístupu provádět, minimální riziko závažných vaskulárních komplikací souvisejících s místem přístupu [3]. Mezi rizikové faktory spojené s cévními komplikacemi patří vyšší věk, ženské pohlaví, hypertenze, velikost sheathu, selhání ledvin a antikoagulační léčba [4,5].

Komplikace popisované v literatuře u femorálního přístupu jsou hematomy, arteriovenózní píštěle, arteriální pseudoaneuryzma a retroperitoneální krvácení, které jsou ovlivněny anatomií, obezitou a technikou punkce [6]. Aplikace krevní transfuze u závažných krvácivých komplikací při femorálním přístupu a potřeba chirurgických zákroků na femorální arterii se vyskytuje mezi 2 a 8 % případů [7]. Jak uvádí Agostoni et al, radiální přístup má významně menší výskyt komplikací (0,3 %) ve srovnání s femorálním přístupem (2,8 %) [8].

Volba cévního přístupu je rovněž důležitá pro zlepšení bezpečnosti a pohodlí pro pacienta zároveň s pozitivním vlivem na provozní efektivitu [9]. Ošetřovatelská péče po katetrizaci přes arteria radialis se jeví jako méně náročná z důvodu zachování mobility pacienta (chůze a sebepéče je zachována, jistě dle klinického stavu pacienta), snižuje se rovněž jeho nepohodlí. Právě díky zavedení radiálního přístupu se otevřela platforma pro větší uplatnění sester při dekanylaci sheathu, mimo jiné díky menší náročnosti pro hemostázu na radiální tepně.

Zavedení ošetřovatelského standardu –  dekanylace sestrou

Standardizace ošetřovatelských procesů a postupné zavádění standardizovaných dia­gnostických a léčebných postupů do péče o pacienta je možnou cestou, jak zkvalitnit ošetřovatelskou péči a zároveň vytvořit podklad pro sledování její kvality. Ošetřovatelský standard definuje profesní úroveň kvality, určuje závaznou normu pro poskytování a hodnocení péče [10].

Dle našich dat má zavedený ošetřovatelský standard k dekanylaci 10 pracovišť. Pokud srovnáme zavedený standard (10 pracovišť) s dekanylací sestrou na 16 pracovištích, tak nejsou ve shodě, tudíž sestry vykonávají specializovanou ošetřovatelskou péči bez kontextu ke standardu. Správně vytvořený standard pro bezpečný průběh dekanylace sheathu z arteriálního povodí v režii všeobecné sestry je přínosný nejen pro ošetřující personál ve smyslu jednotného a správného postupu, ale hlavně pro pacienty v souvislosti s redukcí komplikací a časnou mobilizací po výkonu.

Dekanylace lékařem

Naším záměrem bylo zjistit poměr provádění dakanylací arteriálních sheathů mezi lékaři a sestrami. Dle získaných dat na 11 pracovištích provádějí tento výkon lékaři i sestry, z toho na pěti pracovištích výhradně lékař, na šesti pracovištích jak sestra, tak i lékař. Vysvětlení dle komentářů z pracovišť, proč jsou aktéry obě odbornosti, je následující. Primárně dekanylaci provádí sestra samostatně, jen při protrahovaném krvácení, nemožnosti hemostázy v místě punktované arterie je volán lékař. Dalším argumentem byla preference provádět dekanylaci lékařem po punkci arteria femoralis. Jistě je vždy na zavedeném klinickém postupu, zvyklostech pracoviště a erudici personálu volba, jak a zejména kým bude dekanylace provedena. Pro personál je však důležitá úzká spolupráce s cílem zabránit komplikacím, pokud je to možné, a dále komplikace léčit, pokud k nim dojde [11].

Proškolení sester pro dekanylaci

Dle práce Shoulderse-Odoma velmi koreluje počet provedených dekanylací sheathu s úrovní odborných znalostí a způsobilostí k získání certifikace pro tento odborný výkon [11]. Odborná specializovaná příprava sester k dekanylaci sheathu je rovněž důležitá k posouzení, identifikaci a řešení cévních komplikací [12]. Studie Liewa et al a Schikse et al sledovaly výskyt komplikací při dekanylaci sheathu prováděné sestrou na základě stanoveného protokolu (standardu) a celkově hodnotily odborný výkon sestry [13,14]. Obě tyto evropské studie dospěly k závěru (doporučení), a to každoročnímu opakování školení a sledování dovedností sester provádějících dekanylace. Dle našich dat mají standardně zavedená proškolení sester k dekanylaci sheathu čtyři pracoviště (FN Olomouc, FN Ostrava, Kardiologie Bulovka, FN Brno). FN Ostrava má certifikovaný kurz (Specifická ošetřovatelská péče u pacientů po dia­gnostické koronarografii) schválen MZ ČR. Předmětem certifikovaného kurzu je získaní dovednosti k dekanylaci sheathu po intervenci z arteriálního řečiště (arteria femoralis, arteria radialis), odborná manipulace s mechanickými kompresními pomůckami po punkci arteriálního řečiště, ošetřovatelské postupy a péče o pacienta po intervenčním výkonu (autorka článku je zároveň autorkou certifikovaného kurzu, proto tento komentář).

Manuální komprese po punkci arteria femoralis, kompresní pomůcky

Tuto položku jsme v rámci sledovaných dat zařadili se záměrem zjistit souvislost v případě punkce arteria femoralis mezi způsobem provedené komprese a preferencí manuální nebo mechanické komprese. Dle dat je zřejmé, že preference manuální komprese při punkci arteria femoralis převládá, a to na 18 pracovištích. Jen na třech pracovištích preferují použití kompresních zařízení (FN Ostrava, FN Hradec Králové, Krajská nemocnice Liberec, a. s.). Tento postup je jistě dán menším počtem pacientů, u kterých se provádí přístup přes arteria femoralis, personál již není tolik vytížen časovou vazbou spojenou s manuální kompresí (průměr 15– 20 min), a tím nejsou tak preferována kompresní zařízení.

Používání kompresních pomůcek na arteria femoralis se zdá být na ústupu (Compressar, Femostop). Může to být ovlivněno poklesem počtu femorálních přístupů a s tím spojenou finanční investicí do kompresních pomůcek používaných jen v malém objemu v souvislosti s nárůstem radiálního přístupu. Hamon et al uvádějí na základě systematického přehledu a metaanalýzy randomizovaných studií výskyt komplikací u femorálního přístupu mezi 2 a 5 % pacientů po intervenčním výkonu [15]. Výskyt hematomu má velký vztah ke způsobu použité komprese na femorální tepnu, což potvrdila srovnávací studie –  komprese Femo-stopem vs manuální komprese [16]. Z práce Shoulderse-Odoma, která sledovala výhody a nevýhody použití kompresních pomůcek na femorální tepnu, vyplývá, že výhodou mechanických kompresních zařízení je ,,hands‑free“ provoz [11]. Nevýhodou je, že mechanická kompresní zařízení nelze vždy použít u obézních pacientů, při závažných periferních cévních onemocněních nebo po náhradě stehenní tepny nebo femorální žíly cévními protézami. Pokud jsou kompresní pomůcky používány na pracovištích v ČR, tak jsou pro femorální přístup preferovány Compressar (19 %) a Femostop (57 %). Pro radiální přístup to jsou TRBand (94 %) a Radistop (14 %). Dle srovnávací randomizované studie na kompresní zařízení pro radiální tepnu, a to TRBand a Radistop, vyšla obě zařízení jako bezpečná a účinná pro provedení hemostázy na radiální tepně. Sledovanými faktory byly tolerance kompresního zařízení pacientem, místní cévní komplikace a čas potřebný k zajištění hemostázy. Více pacientů mělo pocit nepohodlí s Radistopem, delší čas pro dosažení hemostázy byl zaznamenán u TRBandu [17].

Závěr

V naší práci analyzujeme systém vedení speciální ošetřovatelské péče na angiosálech v ČR na základě zavedeného ošetřovatelského standardu pro dekanylaci z arteriálního řečiště. Ze zjištěného vyplývá, že na katetrizačních pracovištích aktuálně převládá při levostranných katetrizacích radiální přístup, což otevírá možnost pro větší uplatnění sester (menší náročnost postupu, větší kontrola místa vpichu, minimální výskyt komplikací). Pro zavedení standardu u vysoce specializovaného odborného výkonu, ke kterým jistě dekanylace sheathu z arteriálního povodí patří, je nutno zvážit jeho význam. Jednak ve vztahu k rozšíření kompetencí pro ošetřovatelskou praxi, jednak ve vztahu k pacientovi (zachování kvality, odbornosti postupu, bezpečnosti) a ve vztahu k personálu –  sestrám, které dekanylaci provádějí (postup „lege artis“, právní ochrana), což zatím není na odborných pracovištích v ČR zažito.

Doručeno do redakce: 18. 3. 2014

Přijato po recenzi: 12. 5. 2014 

Mgr. Ludmila Klemsová

www.fnostrava.cz

www.fno.cz